Основные проблемы использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами
Анализ современной литературы позволяет констатировать наличие ряда проблем, связанных с использованием арт-терапии с целью лечения и реабилитации психиатрических пациентов. Одна из них — это противоречивость данных о влиянии художественного творчества на психическое состояние душевнобольных.
Первые попытки использования исцеляющего потенциала художественного творчества в лечении психических заболеваний были связаны с поддержкой тех пациентов, которые проявляли к этому склонность, и выражалась в создании подходящих условий для их творчества (Adamson, 1962; Champernowne, 1963; Dax, 1948,1953; Hill, 1945,1951; Reitman, 1950,1954). Пионеры арт-терапии — А. Хилл, Э. Адамсон, Ф. Рейтман, К. Деке, И. Чампернон и др. стремились не вторгаться в процесс художественного творчества своих пациентов, чтобы не препятствовать проявлению его исцеляющих свойств. Подобного подхода придерживались и те, для кого творчество душевнобольных представляло интерес прежде всего с художественной точки зрения и ассоциировалось с представлениями о так называемом «брутальном искусстве» или «искусстве аутсайдеров» (Ж. Дебюффе, М. Тевоз, МакГрегор и др.). Названные авторы по-разному объясняли целесообразность такого подхода: одни — тем, что спонтанное творчество в максимальной степени способствует проявлению механизма психической саморегуляции (Чампернон), другие — тем, что лишь такое творчество может быть связано с созданием «неприглаженного» образа, свободного от социальных влияний или моды в искусстве (Дебюффе, Тевоз, МакГрегор). Очевидно, однако, что и в том и в другом случае авторы находились под влиянием маловерифицированных теоретических представлений или руководствовались собственными эстетическими предпочтениями. Многие из них придерживались «романтических» взглядов на природу и механизмы спонтанной творческой деятельности, связывая ее с проявлением архаического, дикого, иррационального начала. В соответствии с этой концепцией творчество душевнобольных рассматривается не только как инструмент самоисцеления, но и как средство утверждения альтернативных культурных ценностей и оздоровления общества. Как пишет Р. Буксбаум (1997), «Сегодня искусство аутсайдеров все еще воспринимается в русле исторической традиции. Точнее говоря, его рассматривают в трех исторически обусловленных аспектах: парадигмы личности художника, парадигмы антиискусства и парадигмы творческого самовыражения. С точки зрения истории искусства речь идет о парадигмах романтизма, модернизма и экспрессионизма. Именно в контексте этих культурно-исторических течений искусство душевнобольных было открыто и получило известность. В настоящее время, пожалуй, лишь аутсайдеры воплощают во всей полноте идеалы своих первооткрывателей» (с. 39).
Романтический взгляд на творчество душевнобольных предполагает, в частности, признание тесной связи между психической патологией и творчеством, а также того факта, что психическое заболевание может устранять определенные барьеры на пути проявления творческих способностей, выступающих в качестве механизма восстановления нарушенного психического гомеостаза.
Несмотря на длительную историю мифа об исцеляющих возможностях спонтанного творчества душевнобольных и многочисленные культурные реинтерпретации романтических взглядов на «иное» искусство (к которому наряду с образцами художественного творчества душевнобольных часто относят художественную продукцию детей, «первобытных народов» и представителей различных маргинализованных групп), терапевтические эффекты подобного творчества систематически не изучались, а имеющиеся в литературе данные об этом весьма про-
тиворечивы. Допуская правомерность существования гипотезы об исцеляющих эффектах спонтанного творчества, следует признать, что эти эффекты могут проявляться лишь при наличии ряда внутрипсихических, межличностных и контекстуальных (то есть связанных с социальными/микросоциальными, институциональными и культурными условиями, а также системой отношений занимающегося самостоятельным художественным творчеством человека) факторов и предпосылок. Все это требует проведения специальных исследований.
Другой серьезной проблемой является недостаточно высокий уровень большинства современных арт-терапевтических исследований, а также недостаточная разработанность ее многих теоретических положений. Крайне противоречивыми и ограниченными являются не только сведения о влиянии спонтанного художественного творчества на психическое состояние душевнобольных, но и об эффективности разных форм арт-терапии при различных психических заболеваниях. Несмотря на то что в последние годы развиваются новые модели исследований в арт-терапии (Ball, 2000; Gantt, 1998a, 1998b) и психотерапии в целом (Greenberg & Pinsof, 1986; Greenberg & Newman, 1996; Hill, 1990,1994; Elliot & Morrow-Bradley, 1994; Rennie, 1992; Rhodes & Greenberg, 1994; Safran & Muran, 1994), уровень многих из них остается низким, что можно объяснить как объективными причинами (в частности, сложностью и многомерностью изучаемых феноменов), так и слабостью арт-терапевтической теории.
Сложности в оценке эффективности арт-терапии связаны, в частности, с уникальным характером психотерапевтических отношений. Они определяются не столько особенностями заболевания, индивидуальными проблемами пациента и применяемыми лечебными методами, сколько личностью психотерапевта и больного. Психотерапевтические отношения часто являются решающим фактором в достижении тех или иных лечебных эффектов. Опыт эффективного психотерапевтического взаимодействия с трудом поддается формализации и механическому воспроизведению.
Специфические сложности в оценке эффектов арт-терапии связаны еще и с тем, что она, как правило, не ставит своей целью достижение изменений в поведении больного, не направлена на решение конкретных задач или устранение внешних проявлений болезни. Арт-терапия способствует в первую очередь изменению мироощущения человека и системы его отношений, а также помогает больным лучше понять свои переживания. Наступающие в ходе арт-терапевтической работы изменения часто имеют феноменологический характер (Betensky, 1994) и далеко не всегда отражаются в поведении пациента.
Обсуждая проблему оценки эффективности арт-терапии, Гилрой (Gilroy, 1996) ссылается на опыт психотерапевтической работы Винникотта и отмечает, что используемая им модель не имела «планового» характера, а потому не могла быть произвольно воспроизведена. Однако именно благодаря сделанным Винникоттом описаниям психотерапевтического процесса удалось обосновать ряд важных теоретических положений психотерапии, а затем, используя процедуру метаанализа единичных наблюдений, получить их подтверждение.
Используемые в настоящее время подходы к арт-терапевтическим исследованиям представлены количественными и качественными методами. Количествен-
ные методы являются более традиционными, и их ценность для изучения целого ряда связанных с арт-терапией феноменов не вызывает сомнений (Gantt, 1998a, 1998b; Silver, 1996). Качественные же методы представлены лонгитюдными, комплексными исследованиями, ориентированными на всестороннее изучение разнообразных аспектов арт-терапевтического процесса и его контекста. Нередко при этом применяются те формы анализа, которые характерны для гуманитарных наук — истории, эстетики, социологии, антропологии, философии и педагогики (Bogdan & Biklen, 1982; Fly, 1991; Lincoln & Guba, 1985).
В связи с обсуждением особенностей количественных и качественных исследований в арт-терапии МакКегани (McKeganey, 1995) пишет, что количественные методы стремятся ответить на вопросы «как много?» или «как часто?», в то время как качественные — на вопросы «как?» и «почему?» При помощи последних исследователи стремятся разобраться в природе вещей и изучают взаимосвязи между комплексом переменных. МакКегани считает оправданным методологический плюрализм в арт-терапевтических исследованиях, позволяющий гибко использовать как количественные, так и качественные методы.
Дополнительные сложности в оценке эффективности арт-терапевтических методов при работе с психиатрическими пациентами связаны с определенной дискорданностью используемых в арт-терапии и психиатрии описательных моделей, а также с различиями между национальными школами арт-терапии. Если в психиатрии традиционно используются клинические описания и критерии, то многие арт-терапевты, особенно в Великобритании и США, отдают предпочтение феноменологическим, психодинамическим описаниям В связи с этим нельзя не процитировать Гилрой (Gilroy, 1996), которая, обсуждая особенности национальных арт-терапевтических школ, отмечает: «Мы (то есть британцы) крайне редко применяем изобразительную продукцию клиентов в качестве материала для диагностики... предпочитая пользоваться "динамическими формулировками"... Индивидуальный, феноменологический подход к арт-терапии в большей мере отвечает существующему в нашей стране социальному и культурному контексту и сложившейся системе психиатрической службы» (р. 12). Рассматривая три основные модели современной арт-терапии — художественное творчество как целительство, арт-терапию и медицинскую модель арт-терапии, Гилрой приходит к выводу, что в Великобритании преобладающими являются две первые модели.
В то же время характерные для различных национальных школ подходы к практической работе и научным исследованиям в области арт-терапии нередко подвергаются критике со стороны самих представителей этих школ. Предметом подобной критики чаще всего оказывается психодинамическая теория и некоторые другие концепции (Hogan, 1997; Skaife, 1997). Основными аргументами в пользу отказа от психодинамических представлений в арт-терапии или их пересмотра является тот факт, что основанный на использовании жесткой модели детерминизма психоанализ в недостаточной степени учитывает социальный и культурный опыт и систему отношений пациентов и склонен к произвольному толкованию их внутреннего мира. Кроме того, психодинамический подход, ориентируясь главным образом на символические элементы изображения, часто игнорирует эстетический опыт пациентов, специфические фактурные, материальные и иные особенности их
художественной продукции (Мак-Лаган, 2001; Штейнхардт, 2001). Очевидно, что проведение на современном уровне исследований по оценке эффективности арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами невозможно без критического анализа арт-терапевтической теории и отказа в случае необходимости, от тех концепций, которые имеют явно спекулятивный и неверифицированный характер. Однако это не означает атеоретичности позиций исследователя и отсутствия у него той или иной системы взглядов на природу и механизмы лечебного воздействия художественного творчества.
Еще одной проблемой следует признать противоречия между традиционными подходами к лечению психических заболеваний и арт-терапевтическим подходом.
В предыдущем разделе говорилось о том, что использование художественного творчества душевнобольных с целью их лечения и реабилитации в историческом плане было во многом связано с попытками создать более гуманные условия в психиатрических больницах. Применение этих приемов дополняло методы биологической и поведенческой терапии и позволяло удовлетворять остававшиеся ранее без внимания значимые потребности душевнобольных. «Радиальный» характер арт-терапии (Skaife, 1996) и ее использование в качестве альтернативы биологическим и поведенческим подходам к лечению психических заболеваний наиболее ярко проявились на волне «антипсихиатрического движения», в период акций социального протеста в 1960-е гг. В настоящее время отношения арт-терапии с более традиционными подходами к лечению психических заболеваний характеризуются не столько антагонизмом, сколько «комплиментарностью». Несмотря на это, арт-терапия все еще нередко воспринимается в качестве альтернативы этим подходам, что вносит в практику ее применения дополнительные сложности.
Обсуждая проблемы интеграции арт-терапии в систему реабилитации психически больных, Молой (Moloy, 1984,1997), например, отмечает, что в этой системе акцент, как правило, делается на достижении больным определенного уровня социальной адаптации. При этом применяется система поощрения и наказания, позволяющая регулировать поведение больного, что расходится с установкой арт-терапии на признание ценности внутреннего мира душевнобольного и его потребностей, независимо от социальных достижений.
Перкинс и Дилкс (Perkins & Dilks, 1992) указывают на неудовлетворенность многих арт-терапевтов своей работой с хронически больными в атмосфере характерных для психиатрических учреждений многочисленных институциональных и методологических ограничений.
Некоторые авторы обращают внимание на частое непонимание работниками психиатрических учреждений деятельности арт-терапевтов и их неэффективное взаимодействие друг с другом. В связи с этим Хьюит (Huet, 1997) считает необходимым ознакомление персонала психиатрических учреждений с основами арт-терапии путем организации специальных курсов. Он также указывает на необходимость настойчивого разъяснения всем работникам психиатрических учреждений ее достоинств и особенностей.
Существующий в развитых странах плюрализм методов и подходов к лечению" психических заболеваний, а также развитие бригадных форм работы с душевнобольными предполагают включение арт-терапии в различные лечебно-реабили-
тационные программы. Это позволяет избежать серьезной конфронтации между представителями различных специальностей и служит базой для их наиболее продуктивного взаимодействия. В то же время в тех странах, где сохраняется тенденция к монополизации психиатрических услуг и их жесткому контролю со стороны государственных структур или отдельных организаций, противоречия между традиционными и новыми подходами к лечению психических заболеваний могут быть весьма острыми. Такая ситуация чревата ущемлением прав арт-терапевтов и серьезным административным давлением на них (Skaife, 1996). К таким странам относится сегодня и Россия.
Насущной проблемой арт-терапии является отсутствие квалифицированных кадров или недостаточная подготовленность персонала, работающего с психиатрическими пациентами в русле арт-терапевтического подхода. Использованием арт-терапии в работе с психическими больными в разных странах в настоящее время занимаются различные специалисты. Несмотря на существование арт-терапевтической специальности и наличия в ряде стран системы профессиональной подготовки арт-терапсвтов, занятия душевнобольных художественным творчеством зачастую протекают под руководством художников, врачей-психиатров, социальных работников, специалистов по терапии занятостью или среднего медицинского персонала. Очевидно, что имеющееся у них образование не может считаться достаточным для квалифицированного использования арт-терапии и иногда ведет к ее дискредитации. Более того, в ряде случаев под видом арт-терапевтов в психиатрических учреждениях работают люди, не имеющие сколь-либо серьезной клинической подготовки и практически ничего не знающие об особенностях психопаталогии. Конечно, некоторые из них, обладая высокой эмпатией и незаурядными личными качествами, могут так или иначе находить «общий язык» с душевнобольными и наладить с ними достаточно эффективную работу, как это показывает, например, опыт пионеров арт-терапии. Это, в частности, относится к художникам и арт-педагогам — и тем, кто стоял у истоков создания первых аналогов художественных ателье для душевнобольных, и тем, кто работает в психиатрических учреждениях и социальных центрах для психиатрических пациентов в настоящее время.
Наиболее ярко проблема отсутствия квалифицированных кадров или недостаточной подготовленности специалистов стоит в тех странах, где система арт-терапевтического образования еще не сложилась, а также там, где отсутствуют единые критерии допуска к арт-терапевтической деятельности. Однако даже в тех странах, для которых характерен достаточно высокий уровень арт-терапевтического образования, специалисты в этой области зачастую оказываются все же недостаточно готовыми к работе с душевнобольными.
Перкинс и Дилкс (Perkins & Dilks, 1992), например, отмечают, что некоторые арт-терапевты, получающие подготовку на основе психоаналитических представлений, имеют установку на более динамичную работу с пациентами и, попадая в психиатрические учреждения, нередко испытывают неудовлетворенность. Некоторые арт-терапевты затрудняются в установлении психотерапевтических отношений с хроническими больными или испытывают выраженные реакции контр-
переноса. Для установления психотерапевтических отношений с такими пациентами обычно требуется длительное время, из-за чего у специалистов могут возникать сомнения в целесообразности работы с ними. Во многих случаях также недостаточно учитывается степень снижения коммуникативных, познавательных и эмоционально-волевых возможностей хронически больных.
В связи с этим Хьюит (Huet, 1997) пишет о необходимости внимания специалистов к особенностям конкретного заболевания и тем условиям, в которых проводится арт-терапевтическая работа. По его мнению, следует учитывать следующие факторы:
· устойчивый характер постпсихотических изменений личности душевнобольных, обусловливающий необходимость длительной работы с ними и низкую вероятность видимых психотерапевтических результатов;
· снижение познавательных возможностей хронически больных и имеющиеся у них изменения эмоционально-волевой сферы, определяющие допустимость нерегулярных посещений арт-терапевтических занятий, низкую степень вовлеченности в работу и необходимость в использовании директивного подхода;
· ту или иную степень снижения коммуникативных возможностей больных затрудняющую установление с ними психотерапевтического контакта и делающую проблематичным их участие в определенных видах групповой арт-терапии.
В этой связи становится очевидным, что у некоторых специалистов при работе с психиатрическими пациентами может возникать чувство неудовлетворенности и разочарования. Ситуация нередко усугубляется тем, что арт-терапевты сталкиваются с непониманием со стороны персонала лечебных учреждений, которое связано с отличием арт-терапии от традиционных подходов к лечению психических заболеваний. Все это требует соответствующей подготовки специалистов к работе в психиатрических учреждениях и проведения регулярных супервизий.
Серьезным препятствием для развития арт-терапии является ограниченность средств для проведения арт-терапевтической работы с душевнобольными, отсутствие подходящих помещений и оснащения. Хотя наличие соответствующим образом оборудованного помещения и материалов для изобразительной работы рассматривается в качестве необходимого условия успешной арт-терапевтической работы, многим специалистам часто приходится работать в стесненных условиях. Некоторые из них используют столовые, различные помещения хозяйственного назначения, кабинеты, в которых проводятся процедуры, холлы, мастерские и даже палаты.
Очевидно, что проведение арт-терапевтической работы в этих помещениях не позволяет создать достаточно надежных границ психотерапевтического пространства. Это чревато и нежелательными вторжениями персонала или других больных в арт-терапевтический процесс. Отсутствие же необходимых художественных материалов соответствующего качества ограничивает экспрессивные возможности пациентов и негативно сказывается на их отношении к работе.
К сожалению, арт-терапия все еще продолжает восприниматься многими руководителями психиатрических учреждений и других служб как нечто второстепенное, не имеющее большого значения для результатов лечения и реабилитации психически больных. Имеющиеся средства и ресурсы расходуются в первую очередь на закупку лекарств и оборудования.
Уровень оплаты труда специалистов, проводящих с больными арт-терпевтическую работу, зачастую является более низким, чем у большинства работников психиатрических учреждений. Следует добавить, что в последние годы в развитых странах отмечается тенденция к сокращению федеральных расходов на психиатрическое обслуживание либо их перераспределения отнюдь не в пользу таких видов работы с душевнобольными, как арт-терапия.
Несмотря на это, большинству специалистов в этой области все же удается создать более или менее удовлетворительные условия для проведения арт-терапевтической работы в психиатрических учреждениях (см., например, Луззатто, 2000; Байерс, 2000), Во многих случаях для ее финансирования используются дополнительные источники в виде различных фондов, негосударственных организаций, кампаний и т. д. Кроме того, определенные средства на приобретение изобразительных материалов и оснащение арт-терапевтических студий и кабинетов нередко удается получить за счет продажи художественных работ пациентов или репродукций в виде альбомов, календарей, открыток и т.д. В ряде стран сложилась практика экспонирования и реализации подобных произведений, которая, несмотря на критику со стороны некоторых приверженцев «чистого, брутального» искусства, является все же важным фактором поддержки художественной практики пациентов.