Для заполнения организатором поездки.
Общая информация
(заполнять латинскими буквами)
| Фамилия (как в загранпаспорте): | __________________________________________________ |
| Имя (как в загранпаспорте): | __________________________________________________ |
| Отчество: | __________________________________________________ |
| Электронный адрес: | __________________________________________________ |
| Дата рождения : | __________________________________________________ |
| Страна рождения: | __________________________________________________ |
| Номер загранпаспорта. : | __________________________________________________ |
| Дата истечения загранпаспорта : | __________________________________________________ |
| Номер домашнего телефона : | __________________________________________________ |
| Номер мобильного телефона : | __________________________________________________ |
| Образование: | __________________________________________________ |
| Учебное заведение (название): | __________________________________________________ |
| Домашний адрес : | __________________________________________________ |
| Город: | __________________________________________________ |
| Индекс: | __________________________________________________ |
| Дополнительный адрес: | __________________________________________________ |
| Страна: | __________________________________________________ |
| Город: | __________________________________________________ |
| Индекс: | __________________________________________________ |
Информация о родителях
Parent1
Пожалуйста, отметьте галочкой, если этого родителя нет в живых.
В этом случае не надо заполнять поля ниже
Mother
| Фамилия (Латинскими буквами): __________________________________________________ |
| Имя (Латинскими буквами): __________________________________________________ |
| Отчество (Латинскими буквами): __________________________________________________ |
| Электронный адрес: __________________________________________________ |
| Профессия: __________________________________________________ |
| Адрес проживания (первая линия): __________________________________________________ |
| Адрес проживания (вторая линия): __________________________________________________ |
| Почтовый индекс: __________________________________________________ |
| Страна проживания: __________________________________________________ |
| Город проживания: __________________________________________________ |
| Телефон: __________________________________________________ |
| Можно ли связаться с родителем: __________________________________________________ |
Parent2
Пожалуйста, отметьте галочкой, если этого родителя нет в живых.
В этом случае не надо заполнять поля ниже
Father
| Фамилия (Латинскими буквами): __________________________________________________ |
| Имя (Латинскими буквами): __________________________________________________ |
| Отчество (Латинскими буквами): __________________________________________________ |
| Электронный адрес: __________________________________________________ |
| Профессия: __________________________________________________ |
| Адрес проживания (первая линия): __________________________________________________ |
| Адрес проживания (вторая линия): __________________________________________________ |
| Почтовый индекс: __________________________________________________ |
| Страна проживания: __________________________________________________ |
| Город проживания: __________________________________________________ |
| Телефон: __________________________________________________ |
| Можно ли связаться с родителем: __________________________________________________ |
Прошлый опыт в Израиле
Когда Вы приземлитесь в Израиле, Вы будете проинтервьюированы израильскими властями на предмет ваших предыдущих посещений Израиля. Поэтому очень важно предельно честно отвечать на вопросы нашей анкеты. В случае, если по прибытии окажется, что вы не имеете права на участие в программе Таглит, то ваш билет будет аннулирован, и вы будете должны приобретать обратный билет за свой счет.
Жили ли Вы в Израиле в возрасте после 12 лет?
|
Бывали ли Вы в Израиле после того как вам исполнилось 12 лет?
|
| Сколько раз Вы были в Израиле? ____________________________________________________ |
Были ли Вы в Израиле по любой из этих причин:
|
Были ли Вы в Израиле по любой из этих причин (продолжение):
|
| Какие еще страны вы посещали? ______________ ______________ ______________ |
Еврейская жизнь
Посещали ли вы или член вашей семьи синагогу в детстве?
|
Была ли у вас церемония бар/бат мицвы?
|
Были ли вы членом какой-либо еврейской организации или являетесь ли сейчас?
|
| Где родился Ваш отец? ____________________________________________________________ |
Еврей ли ваш отец по национальности?
|
| Где родилась Ваша мать? ___________________________________________________________ |
Еврейка ли Ваша мать по национальности?
|
Мой отец/мать/дед/бабушка – еврей/ка (нужное отметьте)
|
Считаете ли Вы себя евреем/кой?
|
| Практикуете ли вы какую-либо религию кроме иудаизма? Ходите ли в церковь? Носите ли знаки принадлежности каким-либо религиям (крестик, например)? __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ |
Общее
| Есть ли ещё информация о вас, которую мы должны знать, чтобы обеспечить Вам успешную поездку? __________________ __________________ __________________ __________________ |
| Почему Вы хотите принять участие в программе Таглит? Please enter the answer in the following format: Text. Text size must be between 100 – 250 __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ |
Укажите, пожалуйста, Ваши интересы/увлечения/хобби (нужное подчеркнуть).
|
| Есть ли в вашей семье какая-то особая связь или особые отношения к Иудаизму или Израилю? __________________ __________________ __________________ |
| Есть ли у вас особые таланты, достижения, или интересы которыми вы хотели ли бы поделиться? __________________ __________________ __________________ |
| Участвуете ли Вы в какой-нибудь волонтерской или общинной программе или проекте? __________________ __________________ |
Каков ваш Профессиональный / Студенческий статус?
|
| Пожалуйста, сообщите нам номер телефона для чрезвычайных ситуаций: Please enter the answer in the following format: Phone Number. Phone size must be between 10 - 13 __________________ |
| Пожалуйста, сообщите нам адрес электронной почты, на случай чрезвычайных ситуаций __________________ |
Здоровье и благосостояние
| Есть ли у вас медицинские или какие-либо другие проблемы? Если у вас есть аллергия на что-либо, пожалуйста, укажите природу аллергической реакции и медикаменты, которые могут помочь. __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ |
| Принимаете ли вы сейчас или принимали в прошлом какое-либо лекарство по рецепту и с какой целью? __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ |
| Были ли вы когда-либо на консультации у психолога или психиатра? __________________ __________________ __________________ |
| Читали ли вы полностью документ, предназначенный для поездки ? _________ Фамилия Имя_______________________ подпись______________ дата _____________ Подписав документ, вы подтверждаете, что всё, сказанное вами на регистрации (включая интервью), соответствует действительности. В противном случае, вас вышлют обратно, и вам придётся оплатить все расходы, потраченные на вас. |
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Для заполнения организатором поездки.
6.1. Имеет ли участник право на репатриацию? Да Нет
6.2. Посещал ли участник Израиль раньше? Да Нет
6.3.Может ли претендент участвовать в поездке? Да Нет
| Если возникает сомнение по поводу того, может ли претендент участвовать в поездке, решение должно быть принято с письменного согласия программы. |
| __________________ собеседования дата | __________________ подпись человека, проводившего собеседование | ____Пономарева Наталья имя человека, проводившего собеседование |
 |