Фактор психотерапевтических и внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений
Действие фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений в тематической группе было весьма значимым, отражая специфику данного контингента больных и их индивидуальные особенности. Можно констатировать большую зависимость больных от структурирующей и направляющей роли психотерапевта. Пациенты упорно принимали на себя роль «ведомых», что отвечало сложившемуся у них стереотипу отношений с врачами и другим медицинским персоналом. С этим обстоятельством связано устойчивое стремление больных установить персональные отношения с психотерапевтом. Отношения с другими членами группы и общегрупповые процессы оказывались для пациентов менее значимы, что не могло не отражаться на групповой динамике и особенностях художественной экспрессии Высокая степень зависимости от психотерапевта за-
ставляла пациентов при создании рисунков ориентироваться прежде всего на его оценку. Это объясняется не только характерной для психиатрических учреждений иерархией ролевых отношений «врач — больной», но также связано с неустойчивостью образа «Я» у психически больных, хрупкостью личных границ. В условиях групповой работы психотерапевт воспринимался многими пациентами как гарант их защиты и посредник в отношениях с другими членами группы
Развитие у пациентов большей самостоятельности и преодоление ими чрезмерной зависимости от психотерапевта было длительным процессом и подчас требовало применения специальных вмешательств (к каковым можно, например, отнести использование техник парной и коллективной работы) Однако это было возможно лишь по истечении относительно большого отрезка времени, на протяжении которого происходило укрепление личных границ пациентов, повышение их самооценки. Преждевременное побуждение больных к большей самостоятельности могло оказаться контрпродуктивным.
Развитие самостоятельности пациентов и преодоление ими чрезмерной зависимости можно отнести к задачам преимущественно третьего и четвертого этапов работы. Не решив эти задачи вряд ли возможно говорить о достижении каких-либо устойчивых результатов арт-терапии. При этом гетерогенность состава группы требовала дифференцированного подхода в построении отношений психотерапевта с разными больными. Так, например, при длительном течении психического заболевания и наличии у пациента выраженного снижения познавательных, эмоционально-волевых и коммуникативных возможностей вполне допустимым представляется сохранение продолжительных отношений с ним и отказ от терминации.
Несмотря на объективные сложности, связанные со спецификой данного контингента, можно было отметить постепенное развитие в процессе арт-терапевтической деятельности отношений между членами группы, усиление их ориентации на общегрупповые феномены с сопутствующей этому активизацией коммуникативных процессов.
Использование многоосевой модели для их описания позволило сделать ряд значимых, на взгляд автора, наблюдений. Одно из них связано с преимущественной ориентацией пациентов на текущий социальный и культурный опыт Спонтанные проявления неосознаваемых психических процессов, в частности отражающих опыт разных этапов онтогенеза, были сравнительно редкими (их проявлению могло способствовать использование некоторых специальных техник, в частности техники рисования ранних воспоминаний). В связи с этим имелись весьма ограниченные возможности для изучения раннего внутрисемейного опыта в формировании характерных для больных установок и системы отношений. Данная особенность внутригрупповых коммуникативных процессов, по мнению автора, может быть связана, во-первых, с особенностями психики пациентов (для многих из которых конфронтация с материалом бессознательного могла быть «небезопасной»), во-вторых, с институциональной культурой психиатрического учреждения, ориентированной на адаптацию пациентов к нормам социальной жизни, в-третьих, с особенностями тематической группы, в которой, в отличие от динамической группы, задачи работы с бессознательным не имеют сколь-либо большого значения, и, в-четвертых, с приемом большинством больных психотропных препаратов.
Следующий важный момент касается того, что многие психиатрические пациенты при работе в тематической группе используют достаточно ограниченный набор способов коммуникации. Как было показано на примере работы одной из групп (пример 1), преобладающими оказываются вербальный и проективно-знаковый способы коммуникации. Несколько реже, главным образом начиная со второго этапа работы, используется проективно-символический способ коммуникации. Гораздо более редко, и, как правило, на третьем этапе работы, применяются сенсомоторный и драматически ролевой способы коммуникации.
С внутригрупповыми коммуникативными процессами связаны самые разные механизмы психотерапевтических изменений, которые были описаны в предыдущем разделе книги. В определенные моменты работы они могут приобретать ведущее значение. На проявлении этих механизмов основано также использование некоторых специальных интервенций.
Значение внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений для разных членов группы может быть различным. У некоторых пациентов их роль в достижении психотерапевтических эффектов может быть решающей. Это относится прежде всего к тем больным, которым, благодаря наличию у них достаточных познавательных, эмоционально-волевых и коммуникативных ресурсов, удается завоевать в группе значимую роль, а также к тем, для кого поддержка со стороны других членов группы и отношения с ними имеют большую субъективную ценность.
Клинический пример. В качестве примера можно привести опыт работы одного из пациентов описанной ранее группы (пример 1) по имени Валерий (64 года, диагноз «шизофрения, вялотекущая форма»). Валерий наблюдался психиатрами с 18 лет, с того момента, когда он, будучи убежденным «толстовцем» и исповедуя философию непротивления злу насилием, отказался служить в армии. Результатом этого явилось его помещение в психиатрическую больницу. В дальнейшем Валерий еще несколько раз попадал в психиатрическую больницу, причиной чего, как правило, являлось несоответствие его системы ценностей и поведения ожиданиям окружающих, что было нередким явлением в эпоху так называемой «репрессивной психиатрии». Несмотря на это Валерию удавалось сохранять относительно высокий уровень психосоциальной адаптации: он успешно работал в научно-исследовательском институте, создал семью и характеризовался разносторонними интересами.
В последние годы его отношения с психиатрами имели формальный характер, а направления его в дневной стационар были связаны главным образом с наличием субдепрессивных проявлений.
Отличаясь разносторонними интересами, знаниями и оригинальностью суждений, Валерий с самого начала своих занятий в арт-терапевтической группе привлек внимание окружающих. Это внимание его ничуть не отяготило, но, напротив, отвечало его потребностям в общении и групповой поддержке.
Изобразительная работа его интересовала мало. Он, как правило, раньше других выполнял предлагаемые задания, используя при этом простой карандаш или мелки черного или серого цвета. В обсуждениях же участвовал с большим интересом, часто пользуясь этим для того, чтобы рассказать другим о разных событиях
своей жизни, а также о наиболее ярких текущих и прошлых впечатлениях Большинство членов группы с интересом воспринимали его рассказы, что в немалой степени способствовало повышению его самооценки. Вскоре он стал неформальным лидером в группе, оставаясь центром притяжения для других ее членов после окончания сессий, когда, находясь вместе в дневном стационаре, они продолжали обсуждать затронутые в ходе занятий темы.
Другие члены группы ценили мнение Валерия, а некоторые даже воспринимали его в качестве некого «мудреца», чему в немалой степени способствовал его возраст, интеллигентная внешность и «благородная седина».
Хотя фактор художественной экспрессии, на первый взгляд, не был для Валерия особо значим, его работы получались интересными и содержательными. Кроме того, он иногда читал стихи, показывал сделанные им слайды с репродукциями картин Сальвадора Дали, сопровождая это рассказами о творчестве художника и истории своего увлечения сюрреалистами, а также проявлял определенный артистизм Как уже было отмечено раньше, в период своей работы в арт-терапевтической группе, Валерий случайно попал на съемки фильма, и его «дебют» оказался весьма успешным, так как он получил комплимент от режиссера, на которого произвели глубокое впечатление внешность и манеры Валерия.
Из его самоотчета, приведенного в конце описания работы одной из групп (пример 1), следует, что для Валерия наиболее важными моментами арт-терапевтических занятий явилось глубокое и искреннее общение, дружелюбие и высокая степень взаимной терпимости в группе, а также возможность быть самим собой и свободно выражать свои мысли и чувства.
В качестве примера изобразительной продукции Валерия хотелось бы привести один из рисунков, отражающих его детские воспоминания, связанные с тем, как он отдыхал с родителями на озере в Эстонии. Надпись на обратной стороне рисунка гласит «Отец везет меня, не умеющего плавать, по озеру на своей спине» (рис 19).
Рис. 19. Отец везет меня, не умеющего плавать, по озеру на своей спине
Клинический пример.В качестве еще одного примера действия фактора психотерапевтических, внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений рассмотрим опыт работы Татьяны (34 года, диагноз «невротическая депрессия»). На лечении в дневном стационаре она оказалась впервые, после того как самостоятельно обратилась к врачу с жалобами на сниженное настроение. В дневной стационар была направлена с целью лечения и уточнения диагноза. В прошлом она в течение нескольких лет принимала наркотики, однако смогла справиться с зависимостью от них и в течение последних пяти лет воздерживалась от наркотиков. Непродолжительное время состояла в браке, в настоящее время разведена, детей нет, постоянной работы не имеет.
В последнее время тяготится одиночеством, отсутствием семьи и интересной работы. Татьяну также беспокоят неприятные воспоминания и сновидения, связанные с приемом наркотиков.
Согласившись посещать арт-терапевтическую группу, больная сначала была пассивной и малозаметной. Фон настроения оставался сниженным, но постепенно Татьяна все больше и больше включалась в работу, с интересом выполняла различные задания и активно участвовала в обсуждениях. Установила с несколькими членами группы близкие отношения и общалась с ними в дневном стационаре после окончания сессий.
Рисунки Татьяны свидетельствуют о ее готовности работать со сложными переживаниями и высокой степени искренности в раскрытии своего внутреннего мира. В этом отношении показателен ее коллаж «Автопортрет» (рис. 16), отражающий некоторые наиболее значимые проблемы и аспекты ее системы отношений и свидетельствующий о богатстве внутреннего мира пациентки.
Все это, а также способность Татьяны к анализу и осознанию своих чувств и потребностей, позволило ей понять некоторые причины и механизмы возникновения у нее проблем в прошлом и в настоящем.
Татьяна активно участвовала в совместной работе с другими членами группы при использованием техники «Драматическая арена» (см. пример 2), причем многие из привнесенных ею в общую композицию образов имели сложный характер, предполагая множество разных ассоциаций, что позволяет отнести их к символическим образам.
Незадолго до завершения работы в группе и выписки из дневного стационара Татьяна создала рисунок, отражающий ее впечатления от групповой работы (рис. 20). Она изобразила лабиринт, символизирующий ее «блуждания» в мире малопонятных и часто неприятных для нее переживаний, мыслей и воспоминаний, а также превратности своей судьбы и отношения с другими людьми, нередко имеющие драматический характер. В левой части рисунка изображен закрытый глаз, а в правой — открытый. Комментируя свой рисунок, Татьяна сказала, что он отражает ее выход из тьмы к свету, из «замкнутого пространства», связанного с чувствами одиночества и безысходности, на свободу Она полагала, что это стало возможно в значительной мере благодаря ее участию в арт-терапевтической группе.
Описывая свои впечатления от занятий, она отметила, что возможность общения с людьми в процессе арт-терапевтической работы была для нее очень значима и что арт-терапия позволила ей увидеть незаурядность многих людей. Она также подчеркнула, что занятия в группе способствовали развитию у нее чувства ответ-
Рис.20
ственности и некоторых ценных социальных навыков, а также проявлению у нее альтруистических потребностей и установлению неформальных контактов с другими членами группы.
Как уже было отмечено нами ранее при описании хода групповой работы (пример 1), в период посещения арт-терапевтической группы Татьяна смогла найти для себя более интересную работу, а также включилась в качестве волонтера в группу поддержки для бывших наркоманов. Наше общение с Татьяной в течение нескольких месяцев, а затем возобновившееся спустя два года после завершения ею арт-терапевтической работы позволило сделать выводы, что ее состояние характеризуется достаточной устойчивостью: она работала, имела довольно широкий круг общения и с надеждой смотрела в будущее.