Клиническая психология. КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И РИСК РАЗВИТИЯ АЛКОГОЛИЗМА И НАРКОМАНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Автор: А. Г. ПОЛУНИНА, Д. М. ДАВЫДОВ, Е. А. БРЮН

А. Г. Полунина*, Д. М. Давыдов**, Е. А. Брюн***

* Кандидат медицинских наук, врач-невролог

** Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник

*** Кандидат медицинских наук, директор Московского научно-практического центра наркологии Комитета здравоохранения Москвы

Осуществлен анализ современных нейропсихологических исследований когнитивной дисфункции при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Выделены три составляющие в спектре выявляемых при СДВГ нейропсихологических расстройств: 1) первичный дефицит поддержания внимания; 2) вторичное снижение интеллекта и других когнитивных функций; 3) когнитивный дефицит, связанный с сопутствующими психическими расстройствами. Представлены новейшие данные о возможном влиянии когнитивных нарушений на риск формирования алкоголизма и наркоманий у больных с СДВГ.

Ключевые слова: алкоголизм, когнитивные функции, наркомания, нейропсихологические нарушения, синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)¹ может проявляться либо расстройствами внимания (неспособность длительно концентрировать внимание на выполняемых задачах, повышенная отвлекаемость, и др.), либо симптомами гиперактивности-импульсивности (чрезмерная двигательная активность, неспособность ждать своей очереди, и др.), либо сочетанием расстройств внимания с гиперактивностью-импульсивностью [20]. Кроме того, диагностические критерии СДВГ требуют, чтобы симптомы впервые возникали в возрасте до семи лет, сохранялись по меньшей мере в течение шести месяцев и приводили к осложнениям в отношениях с окружающими или снижению успеваемости.

Результаты различных исследований показывают, что выраженные симптомы СДВГ наблюдаются у 2 - 5% детей школьного возраста, при этом мальчики страдают СДВГ в 3 - 5 раз чаще девочек. Ключевое значение в формировании СДВГ имеют генетические факторы [16, 40, 42]. По данным близнецовых исследований, коэффициент наследуемости СДВГ составляет 0.8 (минимум - 0, максимум - 1). В нескольких работах была продемонстрирована связь СДВГ с генами, кодирующими дофаминовые рецепторы D4 и D5, белок-транспортер дофамина, фермент дофамин бета-гидроксилаза, белок-транспортер серотонина [16]. Психоневрологические механизмы формирования СДВГ остаются не до конца понятными [40]. Большинство исследователей придерживаются мнения, что в основе его клинических проявлений лежит дисфункция префронтальной коры головного мозга и ее связей с подкорковыми ядрами.

Более половины таких детей и подростков склонны к антисоциальным формам поведения, при этом сохранение симптомов СДВГ во взрослом возрасте сопряжено с особенно высоким риском формирования антисоциальных расстройств личности и злоупотребления алкоголем и наркотиками [19]. В частности, в недавно опубликованном исследовании распространенность СДВГ среди заключенных-мужчин молодого возраста составила 45% [33].

Даже при отсутствии сопутствующих расстройств поведения СДВГ в несколько раз повышает риск развития табачной или наркотической зависимости [10, 26]. Алкоголизм и наркомании формируются у лиц с СДВГ в значительно более раннем возрасте и протекают тяжелее [8, 19]. Такие больные хуже поддаются терапии в традиционных программах по лечению алкогольной и наркотической зависимости, и, по мнению большинства авторов, симптомы СДВГ у наркологических больных требуют дальнейшего изучения и особых психотерапевтических подходов [4, 23].

¹ Согласно классификации психических заболеваний "Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, IV-й пересмотр" (DSM-IV).

стр. 81

В последние годы когнитивным нарушениям при СДВГ уделяется значительное внимание, поскольку предполагается, что именно когнитивная дисфункция лежит в основе неблагоприятного течения данных расстройств и способствует проявлению антисоциальных и криминальных форм поведения у таких больных, включая злоупотребление алкоголем и наркотиками. Многие исследователи склонны рассматривать когнитивные нарушения при СДВГ как основную мишень для психотерапевтического воздействия [4, 23, 34].

Проблеме когнитивных расстройств при СДВГ посвящены по меньшей мере две сотни публикаций, подавляющее большинство из которых представлено в англоязычной литературе. Активно публикуются аналитические и метааналитические обзоры. Их основная цель - попытки выделить специфический профиль когнитивных нарушений при СДВГ. В ряде работ ставятся вопросы о роли когнитивных расстройств в возникновении антисоциальных форм поведения у таких больных. Однако, основные проблемы в данной области нейропсихологической науки остаются нерешенными. Несмотря на значительную унифицированность клинических критериев диагностики СДВГ и используемых нейропсихологических парадигм, результаты в подобных исследованиях значительно варьируют. Не согласуются также новейшие данные, приводимые в обобщающих работах последних лет, с выдвигавшимися ранее и имевшими значительное влияние гипотезами о специфике когнитивных нарушений при СДВГ.

В настоящем аналитическом обзоре мы старались следовать фактическому материалу, представленному в современных оригинальных и обобщающих исследованиях когнитивных нарушений при СДВГ. На начальном этапе анализа мы обратились к результатам двух метааналитических обзоров [13, 17], суммировавших большинство нейропсихологических параметров, когда-либо изучавшихся у больных с СДВГ. Далее был рассмотрен вклад мотивационного фактора в выявляемые когнитивные расстройства у таких больных. Фактический материал анализировавшихся исследований позволил выделить три составляющие нейропсихологического дефицита у больных с СДВГ (первичную, вторичную и сопутствующую). Наконец, мы проанализировали результаты немногочисленных исследований влияния когнитивных расстройств на риск формирования алкоголизма и наркоманий при СДВГ. Была предпринята попытка выделить основные механизмы инициации и усугубления злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) у данной категории лиц. Отметим, что мы старались придерживаться устоявшейся в данной области терминологии, поскольку введение синонимов, более широко используемых в русскоязычной литературе, могло бы привнести неопределенность и изменение смысла ключевых понятий.

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СДВГ

Спектр когнитивных нарушений при СДВГ. По данным метааналитического обзора, включавшего 123 нейропсихологических исследования СДВГ, группы детей и взрослых с СДВГ демонстрируют более низкие показатели по всем 34 анализировавшимся нейропсихологическим параметрам по сравнению со здоровыми группами [13]. Однако выраженность различий по разным показателям варьировала. Наибольшую чувствительность к СДВГ в этих исследованиях продемонстрировал показатель точности ответов в тесте "Поддержание внимания" (Continuous Performance Test - СРТ). Коэффициент выраженности межгрупповых различий по данному параметру имел максимальную величину (d = 1.0) по сравнению с другими когнитивными пробами.

Кроме того, авторы показали, что группы с СДВГ также значительно хуже здоровых ровесников выполняли тест "Спектр достижений" (Wide Range Achievement Test), оценивающий навыки, получаемые в процессе школьного образования. Коэффициент различий по данному показателю являлся вторым по величине (d = 0.9), опережая многие другие нейропсихологические пробы, оценивавшие различные аспекты внимания.

Другой метааналитический обзор 33 исследований когнитивных нарушений у взрослых лиц с СДВГ показал, что практически любые нейропсихологические тесты выполняются такими больными хуже по сравнению со здоровыми контрольными группами [17]. При этом тест "Поддержание внимания" также оказался когнитивной пробой, наиболее чувствительной к СДВГ.

В целом, при СДВГ в большей степени страдает точность выполнения нейропсихологических проб, в то время как скорость часто соответствует норме [13, 17, 37]. Кроме того, для СДВГ характерна большая величина разброса значений времени реакции в процессе выполнения однотипных заданий [17, 30].

Таким образом, дефицит когнитивных функций при СДВГ может проявляться при выполнении большинства существующих нейропсихологических тестов. В то же время низкие результаты выполнения теста "Поддержание внимания" являются наиболее типичным проявлением когнитивной дисфункции у таких больных. Важно, что низкая школьная успеваемость также характерна для детей и подростков, страдающих данными расстройствами.

Влияние вознаграждения на результативность выполнения когнитивных проб детьми с СДВГ. По данным метаанализа 22 нейропсихоло-

стр. 82

гических исследовании, в которых оценивалось влияние материального вознаграждения на выполнение когнитивных тестов детьми с СДВГ, игрушки, деньги повышают мотивацию и результативность как детей с СДВГ, так и здоровых детей [25]. В ряде исследований эффект вознаграждения был выражен в большей степени у детей с СДВГ. В то же время, несмотря на улучшение результатов тестирования под влиянием вознаграждения, дети с СДВГ примерно в половине исследований продолжали выполнять тесты хуже здоровых ровесников.

Таким образом, повышение мотивации с помощью вознаграждения не приводит к полной нормализации когнитивной деятельности у детей с СДВГ, что свидетельствует о наличии первичного когнитивного дефицита при данных расстройствах.

Первичные когнитивные нарушения при СДВГ. Изучению таких нарушений посвящено большинство нейропсихологических исследований в этой области. В течение последних десяти лет ученые ориентировались преимущественно на гипотезу Баркли [5] о том, что СДВГ характеризуется генерализованными расстройствами исполнительных функций, реализуемых преимущественно префронтальными отделами коры головного мозга. Однако опубликованные в последние годы работы не подтвердили генерализованный характер нарушений этих функций при СДВГ. Так, межгрупповые различия в результатах выполнения наиболее широко известных и валидизированных "префронтальных" нейропсихологических тестов имеют умеренную (Тест Струпа - Stroop test, Тест на выстраивание последовательности - Trail Making Test, Тест на речевую беглость - Verbal Fluency test) или слабую (Висконсинский тест сортировки карточек - Wisconsin Card Sorting Test) выраженность при сопоставлении детей и взрослых с СДВГ со здоровыми испытуемыми [13, 17, 32, 43]. Иными словами, чувствительность перечисленных тестов к СДВГ невысока.

В действительности результаты нескольких сотен нейропсихологических исследований СДВГ подтверждают клинически очевидный факт: ключевым нарушением при СДВГ являются выраженные расстройства поддержания внимания. Как упоминалось выше, в двух метааналитических обзорах, включавших максимальное количество нейропсихологических тестов, использовавшихся при изучении СДВГ, СРТ оказался наиболее чувствительной пробой. При этом классическая версия СРТ (необходимо нажимать клавишу при появлении на дисплее X или последовательности Х-О) позволяет дифференцировать СДВГ по отношению к норме более точно по сравнению с версией Коннорса (необходимо нажимать клавишу при появлении любой буквы, за исключением X) [17]. Важно, что в двух метааналитических исследованиях количество правильных Go-ответов (операционные сигналы, требующие нажатия клавиши при соответствующем стимуле) оказалось более чувствительным к СДВГ параметром по сравнению с No-go-ответами (стоп-сигналы, требующие затормозить нажатие клавиши при соответствующем стимуле). При этом в исследовании Piek с соавторами [30] выраженность клинических проявлений нарушений внимания у детей коррелировала с количеством ошибок в СРТ.

Наибольшие трудности дети с СДВГ испытывают при выполнении заданий с низкой частотой предъявления стимулов [18, 36]. Если у здоровых детей подсказки ускоряют время реакции независимо от частоты предъявления стимулов, то у детей с СДВГ эффект подсказок был выявлен только при быстром предъявлении стимулов (через 100 мс) [18]. Замедленное предъявление стимула (через 1000 мс) приводило к увеличению времени реакции в последней группе независимо от наличия и характера подсказки. Таким образом, представленные данные подтверждают неспособность детей с СДВГ длительно концентрировать внимание на умеренном по интенсивности потоке стимулов.

В соответствии с гипотезой Баркли [5] нарушение способности к эффективному торможению ответов в стоп-тестах (необходимо нажимать клавишу при каждом стимуле, за исключением случаев сочетания операционного стимула со стоп-сигналом) также долгое время рассматривалось в качестве ключевой когнитивной дисфункции при СДВГ. Действительно, группы детей с СДВГ выполняют подобные задания значительно хуже по сравнению со здоровыми детьми [13, 17, 27]. Однако различия между группами испытуемых по данному параметру значительно меньше по сравнению с различиями по показателю общего интеллекта (межгрупповые различия в выполнении СРТ выражены достоверно больше по сравнению с коэффициентом интеллекта) [13]. При этом в исследовании Шерес с соавт. [36] дети с СДВГ выполняли стоп-задачу на уровне здорового контроля, в то же время демонстрируя значительное замедление реакций в операционных (Go) заданиях. Таким образом, нарушения торможения имеют разную выраженность в различных популяциях с СДВГ, что подтверждает их вторичный (следствие нарушений поддержания внимания) или сопутствующий характер.

Суммируя представленные выше данные, можно сделать вывод, что первичный когнитивный дефицит при СДВГ ограничивается выраженными расстройствами поддержания внимания на умеренных по интенсивности информационных потоках другие нарушения исполнительных

стр. 83

функций, включая торможение ответов в стоп-тестах, имеют различную выраженность в разных популяциях с СДВГ и не являются обязательным (облигатным) признаком данных расстройств.

Вторичные когнитивные нарушения при СДВГ. Механизмы негативного влияния неспособности поддерживать внимание на другие когнитивные функции, включая общий интеллект, интуитивно понятны, однако мало освещены в соответствующей литературе. Выраженность клинических симптомов СДВГ в детстве (нарушения внимания, импульсивность и гиперактивность в возрасте до 12 лет) коррелирует с показателями общего и вербального интеллекта в группе взрослых испытуемых молодого возраста [41]. Как упоминалось выше, дети с СДВГ демонстрируют более низкую успеваемость в школе по сравнению со здоровыми детьми, что, по-видимому, является следствием неусидчивости и неспособности сосредоточиться на уроках. По данным Frazier с соавторами [13], менее половины групп с СДВГ (63 из 137) имеют достоверно более низкий общий интеллект по сравнению со здоровыми контрольными группами. При этом в одном из анализировавшихся данными авторами исследований средний интеллект в группе с СДВГ был, напротив, достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Соответственно коэффициент выраженности межгрупповых различий по общему интеллекту имел существенно меньшее значение (d = 0.61) по сравнению с расстройствами поддержания внимания (d = 1.0). В то же время величину данного коэффициента следует признать значительной. Она свидетельствует о сопряженности СДВГ с достоверно более низкими показателями интеллекта по сравнению с нормой.

Таким образом, нарушения внимания при СДВГ сопряжены с вторичным снижением интеллекта. Механизмы негативного влияния СДВГ на интеллектуальное развитие таких детей требуют дальнейшего изучения.

Сопутствующие когнитивные нарушения. Предрасполагающие к СДВГ генетические факторы одновременно ответственны за формирование и некоторых других психических нарушений в отдельных подгруппах детей с СДВГ. Например, ассоциированные с СДВГ гены влияют на развитие расстройств поведения у детей и неспособность к чтению (дислексию) [14, 16, 42].

Расстройства поведения формируются у 25 - 50% детей с СДВГ [12]. По определению DSM-IV, дети с расстройствами поведения (РП) регулярно нарушают основные права окружающих и другие соответствующие возрасту социальные нормы с проявлениями агрессии, склонностью к вранью и воровству [20]. Согласно данным близнецовых исследований коэффициент наследуемости РП имеет существенно меньшую величину (0.47) по сравнению с СДВГ [42], в то время как роль средовых факторов в формировании РП значительно выше (0.53). В целом, дети с расстройствами поведения, но без СДВГ выполняют нейропсихологические тесты лучше, чем дети с СДВГ [27, 28, 36]. Тем не менее, результаты ряда исследований свидетельствуют, что РП характеризуется специфическим когнитивным дефицитом, проявляющимся в тестах с элементом риска получение/потеря вознаграждения (тест "Игра в карты" и др.) [9, 12]. Нарушения в выполнении подобных тестов характерны для пациентов с деструктивным поражением вентромедиальных отделов префронтальной коры головного мозга [6], больных алкоголизмом и наркоманией [7,29]. В то же время взрослые с СДВГ, но без РП выполняют подобные пробы практически на уровне здорового контроля [12].

Неспособность к чтению (дислексия) выявляется у 25 - 40% индивидов с СДВГ. По DSM-IV, неспособность к чтению (НсЧ) характеризуется нарушениями распознавания слов, медленным и неточным чтением и плохим пониманием текста при нормальном интеллекте и в отсутствие сенсорного дефицита [20]. В исследовании Уилкатт с соавт. [45] дети и подростки с двойным диагнозом (СДВГ и НсЧ) выполняли достоверно хуже, чем группа с СДВГ и здоровые испытуемые, не только специальные пробы на навыки чтения и речи, но и тест на запоминание чисел в прямом и обратном порядке шкалы интеллекта Д. Векслера.

Таким образом, по меньшей мере половина детей и взрослых с СДВГ имеют сопутствующие психические расстройства, которые, в частности, могут проявляться дополнительными когнитивными нарушениями.

Возрастная динамика когнитивных нарушений при СДВГ. По мере взросления когнитивные функции (в частности, выполнение СРТ) улучшаются у детей с СДВГ, что соответствует нормальной динамике психофизиологического развития [12, 38]. В то же время выраженные клинические проявления СДВГ сохраняются в возрасте 20 - 25 лету 58% таких больных [12]. При этом расстройства поддержания внимания (по данным СРТ) и величина интеллекта коррелируют с выраженностью клинических проявлений СДВГ во взрослом возрасте.

РОЛЬ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СДВГ В ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЕМ И НАРКОТИКАМИ

Роль первичных когнитивных нарушений в злоупотреблении алкоголем и наркотиками при СДВГ. По нашим данным, только одно из опубликованных к настоящему времени исследований

стр. 84

посвящено роли первичных когнитивных нарушений при СДВГ в злоупотреблении алкоголем и наркотиками. Шарпе с соавт. [35] обследовали группу студентов-психологов в возрасте 19.5 ± 2.7 года. Обнаружена достоверная связь между клиническими проявлениями расстройств в поддержании внимания и склонностью к употреблению психоактивных веществ (р < 0.001). Кроме того, у испытуемых с более выраженными нарушениями внимания отмечалось худшее понимание основных идей предлагавшегося нейтрального текста (р = 0.03). В свою очередь, худшее понимание содержания текста демонстрировали испытуемые с выраженными тенденциями к злоупотреблению алкоголем и наркотиками (р = 0.02). Авторы исследования пришли к выводу, что расстройства внимания вызывают затруднения у людей с СДВГ обдуманно оценить значимость риска неблагоприятных последствий при злоупотреблении алкоголем и наркотиками. Результаты исследования позволяют предположить, что первичный когнитивный дефицит при СДВГ имеет ключевое значение в формировании алкоголизма и наркоманий у таких больных.

Гарсия с соавт. [15] изучали связь нейропсихологических нарушений у наркоманов с выраженностью дезадаптивных когнитивных стилей. Из нейропсихологических методик, использовавшихся в исследовании, выполнение Теста Струпа показало наибольшую чувствительность к СДВГ (по данным цитировавшихся выше метааналитических обзоров). Результаты выполнения Теста Струпа в данном исследовании достоверно коррелировали со склонностью больных рассматривать негативные события как неизбежность, которая будет регулярно повторяться и в будущем (r = 0.51, р < 0.01). Иными словами, больные с нарушениями внимания не считали себя способными противостоять негативным событиям, таким, как срывы к употреблению наркотиков. Полученные в этом исследовании данные соответствуют результатам других авторов, показавших связь неблагоприятных исходов лечения наркологических больных с их восприятием негативных событий как неизбежных [24].

Приведенные данные дают основания полагать, что расстройства внимания при СДВГ играют важную роль как в инициации употребления психотропных веществ, так и при попытках приостановить регулярный прием алкоголя или наркотиков. Механизмы влияния нарушений внимания на развитие алкоголизма и наркоманий при СДВГ требуют дальнейших исследований, однако можно предположить, что расстройства внимания не позволяют таким больным взвешенно оценить риск неблагоприятных последствий злоупотребления алкоголем и наркотиками, а по мере усугубления степени зависимости - противостоять факторам, провоцирующим алкоголизацию/наркотизацию.

Роль вторичных когнитивных нарушений в злоупотреблении алкоголем и наркотиками при СДВГ. Если принять во внимание, что основной функцией интеллекта является успешная адаптация индивида в новых условиях среды [1], то, очевидно, умеренное снижение интеллекта при СДВГ способствует дезадаптации таких больных при первичных и повторных приемах психотропных средств. Хорошо известно, что низкий интеллект - это фактор риска формирования алкоголизма/наркоманий [2, 3]. Исходы лечения алкогольной/наркотической зависимости в значительной степени определяются состоянием когнитивных функций у таких больных. В целом, несмотря на отсутствие прямых исследований влияния вторичных когнитивных нарушений при СДВГ на формирование алкоголизма и наркоманий, механизмы данных расстройств представляются в значительной степени очевидными.

Роль сопутствующих когнитивных нарушений в злоупотреблении алкоголем и наркотиками при СДВГ. Риск развития алкоголизма и наркоманий у детей с расстройствами поведения и у взрослых с антисоциальными отклонениями личности в десять раз выше по сравнению с нормой. Нередко РП наблюдаются у детей без СДВГ. Однако в подавляющем большинстве случаев сочетания данных расстройств дефицит внимания предшествует формированию расстройств поведения [22]. По данным ряда исследований, высокий риск злоупотребления психоактивными веществами при СДВГ преимущественно сопряжен с РП. Так, в исследовании Дисней с соавт. [10] отмечалось, что наличие РП у подростков статистически нивелировало эффект СДВГ в отношении злоупотребления алкоголем или марихуаной (но не табака). Таким образом, ряд авторов рассматривают РП как ключевое звено в развитии алкоголизма и наркоманий у лиц с СДВГ.

Механизмы формирования РП при СДВГ до конца не ясны. Возможно, когнитивным нарушениям принадлежит центральная роль в данных процессах. Как было отмечено выше, дети и подростки с РП демонстрируют специфические когнитивные нарушения при выполнении тестов, требующих найти оптимальный баланс между величиной вознаграждения и риском наказания. В исследовании Эрнст с соавт. [11] подростки с СДВГ выполняли тест "Игра в карты" так же, как и здоровые ровесники. Однако, в отличие от контрольной группы, дети с СДВГ не смогли улучшить результаты выполнения данной пробы при повторном тестировании через неделю. Таким образом, полученные в этом исследовании данные указывают на нарушения у детей с СДВГ способности интегрировать в поведение приобретен-

стр. 85

ный опыт, что, очевидно, может существенно повлиять на формирование РП с последующим злоупотреблением алкоголем/наркотиками у таких больных.

Результаты ряда исследований показывают, что антисоциальное поведение в наибольшей степени характерно для лиц с относительной недостаточностью вербального интеллекта [39, 41]. По данным Стивене с соавт. [41], выраженность симптомов СДВГ в детстве коррелирует с выраженностью расстройств поведения и нарушений вербального абстрактного мышления во взрослом возрасте (субтест "Сходство" шкалы Д. Векслера). Кроме того, выраженность симптомов антисоциальных расстройств личности также коррелирует с РП в детстве и вербальным абстрактным мышлением во взорослом возрасте. Однако, как следует из цитируемой работы, симптомы СДВГ в детстве и антисоциальные отклонения личности во взрослом возрасте между собой не коррелировали. Таким образом, можно предположить следующую последовательность усугубления психических нарушений в процессе формирования антисоциальных расстройств личности при СДВГ: а) расстройства внимания приводят к РП и недостаточности вербального абстрактного мышления; б) недостаточность вербального интеллекта усугубляет РП и влияет на формирование антисоциальных расстройств личности во взрослом возрасте. Учитывая высокую частоту коморбидности СДВГ, РП и нарушений способности к чтению/обучению, можно говорить о значительной роли дислексии (нарушений чтения) в недостаточном развитии вербального мышления у части детей с СДВГ.

Роль низкой самооценки и депрессии в злоупотреблении алкоголем и наркотиками при СДВГ. Некоторые исследователи СДВГ предполагают, что высокая частота злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) у таких больных может быть обусловлена, в частности, стремлением снизить интенсивность болезненных переживаний из-за своей несостоятельности в жизни и неспособности взять под контроль проблемы в учебе или на работе, в семье и в отношениях с окружающими [4]. Действительно, в многочисленных исследованиях была подтверждена связь делинквентного поведения, включая злоупотребление психоактивными веществами, у подростков и молодых людей с выраженностью депрессивных переживаний [21, 31, 44]. Однако специальных исследований влияния депрессии на формирование алкоголизма/наркомании при СДВГ, по-видимому, пока не проводилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в многочисленных исследованиях данные свидетельствуют о неоднородности выявляемых при СДВГ когнитивных нарушений. Так, практически все группы детей и взрослых с СДВГ демонстрируют выраженные расстройства поддержания внимания в процессе выполнения специфического нейропсихологического теста "Поддержание внимания". В то же время показатели интеллекта, памяти и ряда других когнитивных функций значительно варьируют в разных группах испытуемых с СДВГ, что свидетельствует о вторичном характере данных нарушений или о связи последних с составом изучавшихся групп. Действительно, по данным ряда исследований, интеллект и некоторые другие нейропсихологические показатели снижены только в подгруппах с особенно тяжелыми клиническими симптомами СДВГ или с сопутствующими психическими нарушениями (расстройства поведения, нарушения чтения и др.). По мере взросления детей и подростков с СДВГ их когнитивные функции улучшаются, однако полная нормализация клинических симптомов в двадцатилетнем возрасте отмечается менее чем у половины из них.

Механизмы повышенного риска развития алкоголизма и наркоманий у больных с СДВГ недостаточно изучены. Результаты опубликованных в последние годы исследований свидетельствуют о значимости когнитивной дисфункции в инициации и усугублении употребления психоактивных веществ (ПАВ) у таких больных. Показана связь расстройств поддержания внимания со склонностью к злоупотреблению ПАВ и неспособностью противостоять срывам при попытках воздержания. Данные клинических исследований указывают на неблагоприятное значение низкого интеллекта в отношении злоупотребления алкоголем и наркотиками. Особенно высокий риск злоупотребления ПАВ регистрируется у детей с СДВГ, демонстрирующих склонность к антисоциальному поведению. Важно, что когнитивные функции у таких детей характеризуются специфическим дефицитом, проявляющимся в тестах, чувствительных к дисфункции вентромедиальных отделов префронтальной коры. Большое значение может иметь и относительное снижение вербального интеллекта, выявленное в ряде исследований у детей и взрослых с антисоциальным поведением. Низкая самооценка и депрессия вследствие осознания когнитивного дефицита и осложнений в личной и профессиональной жизни, возможно, также влияют на развитие алкоголизма и наркоманий у лиц с СДВГ.

Таким образом, анализ современной литературы позволяет в полной мере оценить спектр когнитивных нарушений при СДВГ. На наш взгляд, существующие данные указывают на: 1) первичный когнитивный дефицит - расстройства поддержания внимания; 2) вторичный когнитивный дефицит - снижение общего интеллекта и ряда других когнитивных функций; 3) когнитивные на-

стр. 86

рушения, связанные с сопутствующими психическими расстройствами. Механизмы повышенного риска развития алкоголизма и наркоманий при СДВГ и роль когнитивных нарушений в данном процессе требуют дальнейшего изучения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дружинин В. Н. Психология общих способностей. М.: Лантерна вита, 1995.

2. Полунина А. Г., Давыдов Д. М., Брюн Е. А. Нейропсихологические исследования когнитивных нарушений при алкоголизме и наркоманиях // Психол. журн. 2004. Т. 25. N 5. С. 70 - 76.

3. Пятницкая И. Н. Наркомании: руководство для врачей. М.: Медицина, 1994.

4. Aviram R. B., Rhum M., Levin F. R. Psychotherapy of adults with comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder and psychoactive substance use disorder // J. Psychother. Pract. Res. 2001. V. 10. P. 179 - 186.

5. Barkley R. A. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD//Psychol. Bulletin. 1997. V. 121. 65 - 94.

6. Bechara A., Tranel D., Damasio H. Characterization of the decision-making deficit of patients with ventromedi-al prefrontal cortex lesions // Brain. 2000. V. 123. P. 2189 - 2202.

7. Bechara A., Damasio H. Decision-making and addiction (part I): impaired activation of somatic states in substance dependent individuals when pondering decisions with negative future consequences // Neuropsychologia. 2002. V. 40 (10). P. 1675 - 89.

8. Biederman J., Wilens T. E., Mick E. et al. Does attention-deficit hyperactivity disorder impact the developmental course of drug and alcohol abuse and dependence? // Biol. Psychiatry. 1998. V. 44(4). P. 269 - 273.

9. Daugherty T. K., Quay H. C. Response perseveration and delayed responding in childhood behavior disorders // J. Child Psychology Psychiatry. 1991. V. 32. P. 453 - 461.

10. Disney E. R.,Elkins I. J., McGue M., Iacono W. G. Effects of ADHD, conduct disorder and gender on substance use and abuse in adolescence // Am. J. Psychiatry. 1999. V. 156. P. 1515 - 1521.

11. Ernst M., Grant S. J., London E. D. et al. Decision making in adolescents with behavior disorders and adults with substance abuse // Am. J. Psychiatry. 2003. V. 160. P. 33 - 40.

12. Fischer M., Barkley R. A., Smallish L., Fletcher K. Executive functioning in hyperactive children as young adults: attention, inhibition, response perseveration, and the impact of comorbidity // Dev. Neuropsych. 2005. V. 27(1). P. 107 - 133.

13. Frazier T. W., Demaree H. A., Youngstrom E. A. Meta-analysis of intellectual and neuropsychological test performance in attention-deficit/hyperactivity disorder // Neuropsychology. 2004. V. 18 (3). P. 543 - 555.

14. Friedman M. C., Chhabildas N., Budhiraja et al. Etiology of the comorbidity between RD and ADHD: exploration of the non-random mating hypothesis // Am. J. Med. Genetics Part B. 2003. V. 120B. P. 109 - 115.

15. Garcia A. V., Torrecillas F. L., De Arcos F. A., Garcia M. P. Effects of executive impairments on maladaptive explanatory styles in substance abusers: clinical implications // Archives of Clin. Neuropsych. 2005. V. 20. P. 67 - 80.

16. Heiser P., Friedel S., Dempfle A. et al. Molecular genetic aspects of attention-deficit/hyperactivity disorder // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2004. V. 28. P. 625 - 641.

17. Hervey A. S., Epstein J. N., Curry J. F. Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a metaanalytic review//Neuropsychology. 2004. V. 18 (3). P. 485 - 503.

18. Hurks P. P. M., Adam J. J., Hendriksen J. G. et al. Controlled visuomotor preparation deficits in attention-deficit/hyperactivity disorder // Neuropsychology. 2005. V. 19(1). P. 66 - 76.

19. Johann M., Bobbe G., Laufkotter R. et al. Attention-deficit hyperactivity disorder and alcohol dependence: a risk constellation//Psychiatr. Prax. 2004. V. 31 (Suppl 1). P. 102 - 104.

20. Kaplan H. I., Sadock B. J., Grebb J. A. Kaplan and Sa-dock's Synopsis of Psychiatry: behavioural sciences, clinical psychiatry. 7th ed. // Williams and Wilkins, 1994. P. 731 - 751.

21. Kashdan T. B., Vetter C. J., Collins R. L. Substance use in young adults: associations with personality and gender // Addictive Behaviors. 2005. V. 30. P. 259 - 269.

22. Kuperman S., Schlosser S. S., Kramer J. R. et al. Developmental sequence from disruptive behavior diagnosis to adolescent alcohol dependence // Am. J. Psychiatry. 2001. V. 158. P. 2022 - 2026.

23. Levin F. R., Evans S. M., Vosburg S. K. et al. Impact of attention-deficit hyperactivity disorder and other psycho-pathology on treatment retention among cocaine abusers in a therapeutic community // Addict. Behav. 2004. V. 29(9). P. 1875 - 1882.

24. Lubusko A. A., Moore A. D., Stanbrock M., Gill D. D. Cognitive beliefs following severe traumatic brain injury//Brain Injury. 1994. V. 8 (1). P. 65 - 70.

25. Luman M., Oosterlaan J., Sergeant J. A. The impact of reinforcement contingencies on ADHD: a review and theoretical appraisal // Clinical Psychology Review. 2005. V. 25. P. 183 - 213.

26. Mannuzza S., Klein R. G., Bessler A. et al. Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. // Am. J. Psychiatry. 1998. V. 155(4). P. 493 - 498.

27. Oosterlaan J., Logan G. D., Sergeant J. A. Response inhibition in ADHD, CD, comorbid ADHD + CD, anxious and control children: a meta-analysis of studies with the stop task // J. Child Psychol. Psychiat. 1998. V. 39(3). P. 411 - 425.

28. Oosterlaan J., Scheres A., Sergeant J. A. Which executive functioning deficits are associated with ADHD, ODD/CD and comorbid ADHD + ODD/CD // J. Abnorm. Child Psychology. 2005. V. 33(1). P. 69 - 85.

29. Petry N. V., Bickel W. K., Arnett M. Shortened time horizons and insensitivity to future consequences in heroin addicts//Addiction. 1998. V. 93. P. 729 - 738.

30. Piek J. P., Dyck M. J., Nieman A. et al. The relationship between motor coordination, executive functioning and

стр. 87

attention in school aged children // Archives of Clinical Neuropsychology. 2004. V. 19. P. 1063 - 1076.

31. Ritakallio M., Kaltiala-Heino R., Kivivuori J., Rimpela M. Brief report: delinquent behaviour and depression in middle adolescence: a Finnish community sample // J. of Adolescence. 2005. V. 28. P. 155 - 159.

32. Romine C. B., Lee D., Wolfe M. E. et al. Wisconsin Card Sorting Test with children: a meta-analytic study of sensitivity and specificity // Archives of Clinical Neuropsychology. 2004. V. 19. P. 1027 - 1041.

33. Rosler M., Retz W., Retz-Junginger P. et al. Prevalence of attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) and comorbid disorders in young male prison inmates // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2004. V. 254(6). P. 365 - 371.

34. Safren S. A., Otto M. W., Sprich S. et al. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms // Behav. Res. Ther. 2005. V. 43(7). P. 831 - 842.

35. Scharps M. J., Price-Sharps J. L., Day S. S. et al. Cognitive predisposition to substance abuse in adult attention deficit hyperactivity disorder // Addictive Behaviors. 2005. V. 30. P. 355 - 359.

36. Scheres A., Oosterlaan J., Sergeant J. A. Response execution and inhibition in children with ADHD and other disruptive disorders: the role of behavioral activation // J. Child Psychol. Psychiat. 2001. V. 42(3). P. 347 - 357.

37. Scheres A., Oosterlaan J., Geurts H. et al. Executive functioning in boys with ADHD: primary an inhibition deficit? // Archives of Clinical Neuropsychology. 2004. V. 19. P. 569 - 594.

38. Seidman L. J., Biederman J., Monuteaux M. C. et al. Impact of gender and age on executive functioning: do girls and boys with and without attention deficit hyperactivity disorder differ neuropsychologically in preteen and teenage years? // Dev. Neuropsych. 2005. V. 27(1). P. 79 - 105.

39. Snow M., Thurber S. Cognitive imbalance and antisocial personality characteristics // J. Clin. Psychol. 1997. V. 53(4). P. 351 - 354.

40. Spencer T. J., Biederman J., Wilens T. E., Faraone S. V. Overview and neurobiology of attention-deficit/hyper-activity disorder//J. Clin. Psychiatry. 2000. V. 63 (sappl 12). P. 3 - 9.

41. Stevens M. C., Kaplan R. F., Hesselbrock V. M. Executive-cognitive functioning in the development of antisocial personality disorder // Addictive Behaviors. 2003. V. 28. P. 285 - 300.

42. Thapar A., Harrington R., McGuffin P. Examining the comorbidity of ADHD-related behaviours and conduct problems using a twin study design // Br. J. Psychiatry. 2001. V. 179. P. 224 - 229.

43. Van Mourik R., Oosterlaan J., Sergeant J. The Stroop revisited: a meta-analysis of interference control in ADHD// J. Child Psychology Psychiatry. 2005. V. 46(2). P. 150 - 165.

44. Weiss J. W., Mouttapa M., Chou Ch. P. et al. Hostility, depressive symptoms and smoking in early adolescence//J. of Adolescence. 2005. V. 28. P. 49 - 62.

45. Willcutt E. G., Pennington B. F., Olson R. K. et al. Neuropsychological analyses of comorbidity between reading disability and attention deficit hyperactivity disorder: in search of the common deficit//Dev. Neuropsych. 2005. V. 27(1). P. 35 - 78.