Quot;Антиисторический" ребенок

Сродни маленькому "Рипу Ван Винклю" ребенок "антиисторический". Это ребенок, который отвечает то: “Я не знаю", то: “Я не помню", то: “Мне все равно", и вообще предпочитающий односложные ответы: “Да" или "Нет". Симптомы, с которыми направляется пациент, обычно связаны с каким-нибудь нарушением поведения или характера с квази- или пред-делинквентным поведением, плохими оценками в школе, напряженными отношениями со сверстниками и невозможностью справиться с ребенком дома. Все это обычно бывает на фоне заброшенности и серии пережитых травм, в особенности бурных сцен между матерью и отцом, ведущему к расставанию. Вообще ребенок, кажется, живет только в данном моменте, не желает вспоминать прошлого, не способен предвкушать и, по-видимому, не учится из опыта. Все так, как если на нем были когнитивные и эмоциональные шоры, и он был бы "лишен истории". Обычный индуцированный контрперенос — это фрустрация, неудача, некомпетентность, гнев, "плавание" и бессилие. Терапевт может чувствовать, что его знания и/или умения не имеют ни малейшего значения, то есть, что профессионально он лишен истории.

Пол, девятилетний атлетически сложенный юнец с яркими глазами, был направлен из-за разрушительного поведения в школе и дома. Его мать, заинтересованная, но несколько соблазняющая молодая женщина, явно получавшая удовольствие от многих из выходок Пола, жаловалась, что Пол не очень хорошо функционировал в школе, склонен был лгать, обманывать и красть, был грозой своего района и не поддавался контролю дома. Она описала бурные семейные отношения с садистическим мужчиной, который, в конце концов, бросил ее и их двоих детей. По времени разрушительное поведение Пола выявилось одновременно с бурным уходом отца.

В начальном интервью Пол отрицал, что знает какие-либо основания для своего визита ко мне, сказав, что он "иногда" имел неприятности в школе, и что он готов позволить мне помочь ему неприятностей более не иметь. Когда я сказал ему, что мне легче всего будет ему помочь, если бы он мог рассказать мне историю своей жизни, его ответ был: “Я родился и вот он я - это все". Любые попытки добиться от него, чтобы он рассказал подробнее, натыкались на туманные бессмысленные ответы, избегания и настойчивые уверения, что у него ничего в голове нет. Он упрямо утверждал, что он ничего не может вспомнить о своем прошлом - даже о непосредственном прошлом этого дня. Совершая в течение нескольких сессий стратегическое отступление, я позволил ему заинтересоваться набором моделей гоночных автомобильчиков. Любые мои случайные вопросы натыкались на пожатие плеч, "Я не знаю" и другие отказы реагировать. Я заметил ему, что он любит действия, а не разговоры - что он "человек действия". Я также сказал ему, что он, похоже, никогда не тревожится, и что всегда хорошо проводит время. Он с энтузиазмом согласился.

Однажды, когда он вошел веселый и жизнерадостный, как всегда, он спросил меня, что бы я хотел делать. Вместо того чтобы ответить: “Я хотел бы услышать историю твоей жизни", я спросил его, не согласиться ли он мне помочь.

П: (Удивление. Пожатие плечами. Улыбка.) Я не знаю.

Т: (жизнерадостно) Как замечательно!

П: Что замечательно?

Т: Что ты сказал, что ты не знаешь.

П: (Смеется, выглядит растерянным.)

Т: Я так восхищаюсь тем фактом, что ты все время чего-то не знаешь.

П: Что вы имеете в виду?

Т: Ну я заметил, что у тебя ум всегда чистый, и твой ум не забит множеством всякого мусора, как мой. Кроме того, я восхищаюсь тем фактом, что ты такой свободный от забот парень, который действительно наслаждается жизнью, хотя ты и попадаешь иногда в мелкие неприятности. У меня проблема, с которой, я думаю, ты можешь помочь мне. Видишь ли, у меня голова забита массой забот, и я помню много всяких вещей, которые мне хочется забыть. Это очень плохо для моего здоровья, и заставляет меня премерзко себя чувствовать. Поэтому я хочу от тебя, чтобы ты мне помог немножко больше походить на тебя, то есть не беспокоиться ни о чем и ни о ком, и просто забыть обо всем (все это было сказано в духе человека тревожного, безрадостного, задумчивого, которому нужно было хоть немножко облегчения от несчастий). Как насчет этого?

П (игриво): Я не знаю.

Т: Вот так и продолжаем. Давай мы с тобой просто будем делать то, что мы делали, а я буду записывать и потом тренироваться во всех вещах, которые ты говоришь и делаешь, так чтобы мне ничего не знать. Можешь мне еще что-нибудь сказать?

П: На самом деле нет.

Т: О, это очень удачный вариант. Я его запишу вместе с "Я не знаю".

Несколько следующих сессий я держал наготове специальный лист бумаги, для того чтобы записывать все его маневры сопротивления. Мы составили такой список:

Мне все равно.	Чего?
Ну и что?	А!
Забудьте об этом.	Может быть.
Так что?	Бывает.
А потому что вот.	Неважно.
Кому какая разница?

Когда я начал "практиковаться" на нем, он сначала был доволен и вел себя несколько по-учительски и по-отечески. После нескольких следующих сессий он начал возражать против того, чтобы я вел себя, как он. Сначала с улыбкой, затем с некоторой решительностью он попытался прекратить мои отзеркаливания его.

П: Что мы сегодня будем делать?

Т: Я не знаю.

П: (с отчаянием) Ну вот опять.

Т: А что плохого, чтобы я вел себя как ты?

П: Я не знаю. Ой! Мне, правда, очень противно когда ты ведешь себя как я.

Т: А почему тебе это противно?

П: Ну просто так.

Т: Как замечательно - я это запишу. Мне в самом деле нравится быть похожим на тебя. Я не могу понять, почему тебе не нравится, когда я веду себя как ты?

После проведения настойчивого исследования, почему ему противно его отзеркаленное Я, и отказа от интерпретации, что он может быть сам себе противен, Пол начал стойко все больше интересоваться собой и смог более осмысленно говорить о своей жизни. Его поведение в этот период, по отзывам школы и матери, значительно улучшилось. Когда его спрашивали, связано ли его улучшившееся поведение с тем, что я веду себя как он, он не захотел ответить, и сказал: “Ну, может быть, но я просто решил изменить свое отношение, потому что я людям не нравился и все время попадал в неприятности".

Дискуссия

Терапевтов обычно, по-видимому, обучают относиться к защитам негативно. Защиты и сопротивления выставляются в качестве презираемых врагов, которых необходимо проанализировать, проинтерпретировать, конфронтировать, расколоть и прочими способами уничтожить, в особенности когда пациент не вступает в явное сотрудничество. Эта враждебная и катаболическая позиция представляется неподходящей с пациентами, чьи эго-защиты слабы и нестабильны. По сути дела, приведенная выше история соответствует доаналитической и поддерживающей эго-работе. С "антиисторическим" ребенком мы можем выдвигать гипотезу, что негативные контртрансферные чувства являются точным зеркалом тех чувств, которые слабое эго ребенка не может вытерпеть. Терапевт должен не только вытерпеть эти чувства, он должен превратить необходимость в добродетель; то есть подчеркнуть позитивные аспекты защиты-сопротивления. В конце концов, к тому времени, когда ребенок попадает к терапевту, разве защитное поведение ребенка уже не раскритиковали, не принизили и не наказали дома и в школе всеми возможными способами? Когда терапевт находит возможность придать ценность защите-сопротивлению, устанавливается нарциссический перенос (зеркальный перенос в терминах Кохута (1977)), то есть ребенок обнаруживает, что он и терапевт по некоторым измерениям одинаковы. Тогда у ребенка появляется возможность проецировать и экстернализовать ту часть себя, которую он ненавидит, на терапевта. Затем ребенок может нападать на ненавистный интроект и прекратить нападать на свое собственное эго. Эго и самооценка ребенка таким образом укрепляются, в особенности когда терапевт сохраняет позитивное отношение к вытолкнутому интроекту и сопровождающим его защитам-сопротивлениям. Когда эго укреплено, ребенок становится менее защищающимся и более разумным, а по мере созревания эго ребенок затем легче поддается традиционным психотерапевтическим подходам. Маршалл (1972, 1976) рекомендует дальнейшие примеры подкрепляющих эго приемов и теоретические объяснения.

Вербальные размышления полезны в том случае, когда травма нанесена эго после того, как ребенок достиг той точки в своем развитии, где он способен концептуализовать и вербализовать травму. Многие терапевты пользуются понятием разрыва на эдипальной стадии, и говорят о доэдипальных проблемах. Никакой конкретный момент в подлинном времени не является существенным. Внимание следует уделить развитию ребенка в целом: развитию образования понятий, вербальной выразительности и символическим процессам, с особым акцентом на стадиях Пиаже. Когда травма произошла на довербальном уровне - когда действие, мысль и вербализация все еще слиты воедино - одни лишь вербальные техники являются относительно бесполезными. Только эмоциональные коммуникации, по-видимому, достигают какого-то значимого воздействия.

"Мое сердце принадлежит папочке"

Обычная ситуация, вызывающая сильные трансферные и контртрансферные реакции, возникает между пациентом-подростком и терапевтом противоположного пола.

Пятнадцатилетняя девочка, физически хорошо сложенная, но довольно таки полная, пришла на свое первое интервью в большой растрепанной шляпе, грязных драных голубых джинсах, грязных башмаках, и завернувшись в поношенную армейскую гимнастерку. Мое непосредственное впечатление было, что переодеванием она пытается скрыть свою врожденную физическую красоту. Она была надутой и нелюбезной, так что это наводило на мысль, что ей хочется сохранять значительную эмоциональную дистанцию. Она едва упомянула свои проблемы, которые состояли в социальной отстраненности и изоляции, депрессии и чрезмерном контроле ее родителей.

Хотя у меня было ощущение "отталкивания" от этой девочки, я испытал также довольно сильное чувство притяжения к ней вместе с чувственными ощущениями. Под ее одежками я мог представить себе очень красивую и привлекательную молодую женщину. Ее неспособность доверять людям, вместе с моими собственными эмоциональными порывами, немедленно вызвали у меня молчаливый вопрос, можно доверять мне, что я буду использовать свои чувства конструктивным образом.

Джойс считала, что с ней что-то неладно, поскольку она неспособна была никому доверять. Моя линия вопросов, таких как: “А почему ты должна кому-то доверять?", "А чем плохо просто быть собой?", несколько ослабили ее чувство вины по поводу собственного недоверия и изоляции. Она согласилась придти снова, в основном из-за того, что она чувствовала, что я ничего ей не "велел", то есть не делал никаких попыток ни контролировать, ни соблазнять ее.

В следующие несколько сессий она виновато призналась, что она мне не доверяет. Я спросил ее: “А чего ради ты бы должна была доверять мне, совершенно незнакомому человеку?". Пока Джойс искала возможный ответ на этот вопрос, она явно расслабилась и начала говорить более свободно об обстоятельствах своей жизни. Тут мне вспомнились наставления Хаймана (Heimann, 1950) о необходимости сдерживать и подчинять эмоциональные реакции. На протяжении нескольких следующих сессий мне стало ясно, почему я был не уверен, что смогу должным образом контролировать свои собственные эротические соблазняющие чувства. Джойс сообщила, что ее отец поддерживает отеческие и в тоже время плохо прикрыто инцестуозные отношения с ее эмоционально нарушенной сестрой. Более того, несмотря на внешнее неодобрение отца по поводу того, что Джойс встречается и "болтается" с мальчиками, он пытался "получить отчет" после каждой ее встречи с людьми. В дополнение к этому он много раз напоминал ей, чтобы она думала о нем, пока будет на свидании, и постоянно говорил о ней как о своей "лучшей подружке". Далее, Джойс сказала, что ее отец видит в ней "молодое издание" своей жены, красота которой теперь убывала.

Джойс начала понимать то сильное притяжение, которое оказывал на нее отец, и осознала, что ее социальная изоляции является отражением ее "верности" отцу, а ее депрессия была результатом интернализованной ярости из-за его требований и одновременно вины по поводу ее протестов и бунтарства. В какой-то момент этого исследования она в раздражении взорвалась словами: “По моему, он хочет, чтобы я была как в песенке, "Мое сердце принадлежит папочке"". Тут стало ясно, что мой контрперенос был параллелен переносу, который отец переживал со своей дочерью. Дополнительный источник контрпереноса выявился позже в терапии после того, как Джойс с меньшим дискомфортом рассмотрела свои собственные сильные эротические чувства, и еще позже свою способность к оргазмическим переживаниям. То есть в первой сессии она передала мне и индуцировала во мне силу своих собственных скрытых сексуальных чувств.

Дискуссия

Обычно принято было направлять подростка к терапевту того же самого пола. При этом использовались разные объяснения, особенно с точки зрения предоставления модели для идентификации. Однако с пациентом, чьи трудности являются довербальными по природе, пол терапевта мало существенен. При терапии регрессировавших пациентов терапевт-мужчина должен сообразовываться с тем фактом, что у него никогда не было опыта зачатия, вынашивания, рождения и выкармливания ребенка грудью, и что ему может быть относительно трудно испытать контрперенос типа IV. Тем не менее, пациенты с соответствующей поддержкой помогут терапевту выработать и сохранить терапевтическую позицию.

Избирательная немота

Грег, семи лет, пришел на терапию из-за своего элективного мутизма с посторонними и в школе. Родители Грега, которые были не слишком членораздельны и держались очень настороженно, дали ограниченную историю развития и никаких ключей к возникновению мутизма. Их молчание и отсутствие спонтанности, особенно когда присутствовал отец, индуцировали у терапевта чувство фрустрации, раздражения и потери направления.

Когда Грег пришел на первичное интервью, он выглядел мрачноватым мальчиком с ищущими глазами, а иногда вдруг бросал быструю ненастоящую улыбку. Поскольку я понял, что говорить со мной он не будет, я сказал ему, что говорить не обязательно, но мы найдем какой-нибудь способ понимать друг друга, может быть, по лицам, может быть, по глазам и губам. Он кивнул, соглашаясь, и затем начал играть с игрушками. В его игре не было никакого различимого паттерна помимо того, что ему нравилось заставлять автомобили сталкиваться. Следующая неделя не принесла никаких изменений на сессиях и никаких изменений в его поведении вне сессий. Я испытывал нарастающую фрустрацию и беспомощность. Изредка он делал мне знак присоединиться к нему в игре. К огромному удивлению я обнаружил, что он меня раздражает, и что я устанавливаю границы слишком рано и слишком жестко. Более того, когда он ушел в игру, игнорируя меня, я испытал чувство облегчения и сонливости. Я обнаружил, что я осуждаю себя за то, что я плохой терапевт, незаинтересованный, скучный. Я подумал, почему я вообще принял этот случай, и гадал, как бы мне от него избавиться. Примерно в это время случилось так, что мама Грега упомянула, что папа Грега любит смотреть спорт по телевизору, и сказала, что он никогда не позволяет мешать ему в этом его занятии. Она сказала также, что он уходит спать рано, но быстро, защищая его, добавила, что он весь день очень тяжело работает.

Когда Грег начал хихикать или вскрикивать в игре, я тогда приказал ему не издавать никаких звуков. Сначала он был шокирован, затем стал улыбаться и хихикать более открыто. По мере того как я наращивал свои требования тишины, он точно также намеренно и с удовольствием меня не слушался и издавал различные звуки своим ртом и игрушками. Я фантазировал, что я отец, который хочет тишины и покоя и таким образом начал экспериментировать с разными способами заставить Грега вести себя тихо. Я стремился к тому, чтобы воссоздать климат, в котором выработался мутизм Грега. Основная формула, которая заставила его верещать от восторга, была: “Заткнись, или я тебя убью!". После того, как мы повторили эту тему несколько раз, я интерпретировал параллель с нашей сценой и с тем, что происходило у него с отцом. Мы импровизировали и расширяли эту тему. Например, когда я делал такое движение, будто пытаюсь ухватить его, он вытаскивал пистолет и стрелял в меня. Грег буквально падал с ног от хохота, когда я изображал, как умираю в конвульсиях. Грег согласился, чтобы родители пришли и посмотрели на нашу игру. Они нашли замечательное сходство с тем, что происходило дома, и согласились на некоторое количество консультаций в этой области. Примерно в это же время школа сообщила о "чудесной" перемене у Грега, который не только начал разговаривать, но и находился на пути к тому чтобы стать в классе популярным лидером.

Сорвиголова

Джо было пятнадцать лет, и он полностью соответствовал диагнозу "антисоциальная агрессивная подростковая реакция". Он терроризировал, злил и отталкивал от себя всех, с кем он вступал в контакт. Много раз он сердил меня своим поведением у меня в офисе. Помимо агрессивности по отношению к другим, Джо часто производил почти саморазрушительные действия, в особенности со своим гоночным мотоциклом. Он был уверен, что не доживет до возраста двадцати лет. После одного в особенности жуткого несчастного случая, когда он сильно побился и порезался, он хвастался контр-фобическим образом по поводу того, как здорово ему было, и дальше стал говорить о других опасных трюках, похожих на трюки профессионального лихача Ивеля-Книвеля.

Т: Ты хочешь себя убить?

Джо: Мне все равно.

Т: А что если я тебя убью?

Джо: Как?

Т: Да как хочешь. Что если мне тебя сбросить со скалы?

Джо: Не выйдет.

Т: Почему нет?

Джо: Я не хочу умирать.

Несколько недель спустя, когда Джо начал возрождать свои самодеструктивные тенденции на мопеде:

Т: А у тебя страховка есть?

Джо: А это что?

Т: (объясняет понятие страхования жизни, выплат и лиц получающих страховку).

Джо: Так и что?

Т: Ну, предположим, я выпишу страховой полис на твою жизнь на миллион долларов, и когда ты себя убъешь, я заберу себе миллион баксов.

Джо: Ты грязный, вонючий сукин сын. Я тебе такого удовольствия не доставлю.

Т: Что ты имеешь в виду?

Джо: Я для тебя себя убивать не стану.

Т: Ты же все равно собираешься себя убить - так почему бы нет?

Джо: Ну, я не собираюсь себя убивать. Иди ты ... гребаный!

Позже, на этой сессии, когда Джо вернулся к восхвалению своих фокусов, ходящих рядом со смертью:

Т: Как насчет того, чтобы я дал объявление о твоем новом фокусе на следующий week-end, и я буду брать плату за вход - скажем, пять баксов с носа. Люди что угодно заплатят, чтобы посмотреть, как кто-то рискует своей жизнью и, может быть, калечится. Может, и десять. Ты делай там, что делаешь, а я на этом огребу немножко денег.

Джо: Ты сукин сын и псих. Ты больше псих, чем я. Я ничего подобного делать не буду.

Т: Почему нет?

Джо: Это слишком психованно.

Т: Тебе же все равно, покалечишься ты или нет, и кроме того, люди платят массу денег за то, чтобы посмотреть, как другие люди калечатся.

Джо: Забудь об этом! Давай о чем-нибудь другом поговорим.

Дискуссия

Эта интервенция эффективным образом остановила самодеструктивные действия Джо на мотоцикле и привела к тому, что Джо в отчаянии сознался, что отец у него "псих", пьет, угрожает, не заботится, издевается над ним и его матерью. Хотя эта интервенция была довольно радикальной, она проведена была сознательно и намеренно со следующими целями: (1) чтобы установить нарциссический перенос, связанный с его убийственными "психованными" импульсами; (2) установить контроль над его жестким суперэго; (3) позволить проецировать на меня свою "психованность" и деструктивные импульсы, чтобы его эго могло увидеть более ясно, что он с собой делает. Интервенции такого рода следует делать только в тех случаях, когда терапевт полностью понимает и контролирует как терапевтическую ситуацию, так и этиологию собственного контрпереноса. В ситуации Джо мой контртрансферный подход происходил из чувств садистических матери и отца, которые хотели, чтобы их сын стал калекой. Я являлся для Джо отражением сути отношения его родителей, а также отражением его собственных интернализованных деструктивных чувств. Способность Джо возражать против этих репрезентаций рассматривалась как позитивный терапевтический шаг, который, возможно, произошел из-за того, что я успешно установил нарциссический перенос. Когда он почувствовал себя надежно в нарциссическом переносе, он затем смог использовать меня как помогающий объект.

В терапии делинквентов установление нарциссического переноса может создать основание для успешного терапевтического взаимоотношения, поскольку такие делинквенты легче готовы вытерпеть нарциссические взаимоотношения и неспособны поддерживать объектные отношения. Когда делинквент обнаруживает, что терапевт такой же, как он, устанавливается нарциссический перенос. Делинквенту легко в этих отношениях, поскольку они воссоздают относительно комфортные отношения с матерью, которые предшествовали травматической фазе сепарации-индивидуации. В рамках безопасности нарциссически-симбиотических отношений делинквент начинает испытывать пугающие чувства, которые изначально появились, когда был разорван его симбиоз, и когда он не получил поддержки в своей стадии сепарации-индивидуации.

Furor therapeuticus (тяжкий терапевтицит)

Обсессивно-компульсивный ребенок проходил терапию своих "мыслей" с терапевтом-студентом. Поскольку терапия, похоже, безнадежно завязла, супервизор интервьюировал ребенка и спросил его, почему терапия идет не очень хорошо. Ребенок ответил примерно следующее: “У мистера Т. слишком много мыслей у самого, чтобы на самом деле мне помочь. Вместо того, чтобы обращать внимание на меня, он просто сидит себе и обращает внимание на свои мысли о том, как вылечить меня от моих мыслей". Когда ребенка спросили, как его терапевт мог бы на самом деле ему помочь, мальчик сказал: “Ему следовало бы просто слушать и пытаться меня понять". Когда терапевт-студент был избавлен от своего "furor therapeuticus", начался прогресс.

Мужчина-мама

Джоан, семнадцати лет, переживала суицидальную депрессию. Она индуцировала глубокие чувства безнадежности, беспомощности и почти полной неподвижности в своем терапевте. Джоан находилась в трансе, близком к кататонии, и тут ее терапевт спросил, как он мог бы помочь ей. Она ответила замечанием о луче света, который падал терапевту на лоб. Когда ее стали расспрашивать, Джоан уточнила, что свет означает луч надежды и что терапевт может стать "мужчиной-мамой" - ее единственной надеждой выжить. Джоан написала:

Голубые облака в границах

белых небес

смягченные светлой зеленью листьев

вздымающихся в спинакере рождения

плывут по бурным морям

к своей судьбе.

Серые массы с грохотом летят вниз

увлажняя все живое

чтобы быть дарами;

отталкивая его дальше от

носителя индивидуальных жизней

Луч света пробивается

сквозь голубые облака

скрывая себя

в разуме

одного мужчины-мамы

который мучительно раскрывает

одну дремлющую жизнь

которую принудили.

На протяжении длительного периода времени Джоан обучала терапевта тому, как произойдет трансформация. Супервизия у женщины также способствовала тому, чтобы вызвать у терапевта способность обеспечить эмоциональный контакт и заботу, которые нужны были Джоан, для того чтобы вырасти. Позже Джоан смогла привести данные о невнимании к ней матери, пока она была младенцем, и неумелых, но старательных заботах отца по ее воспитанию.

IV

Сложности с родителями

Литература, описывающая терапевтические подходы к родителям огромна. Она развертывается в различные модальности, такие как групповая терапия, семейная терапия, детское консультирование, и проходит широкой полосой через все психотерапевтические дисциплины. Однако обзор литературы обнаруживает, что не существует никакого четкого понятия контрпереноса по отношению к родительским фигурам. Не существует также никакого значимого объема сведений. организованных вокруг этого понятия. Вновь мы задаем себе вопрос: “Почему так мало?". И вновь наталкиваемся на ответ: “Потому что его бывает так много".

Сложность контртрансферной ситуации возрастает по мере того, как возрастает количество терапевтических побочных отношений. Объем этой области, таким образом, настолько велик, что не может быть адекватно описан в данной работе. Поэтому будет представлен только один тип случая - случай симбиотических матери и ребенка. Я выбрал эту терапевтическую ситуацию, поскольку она обычна, не исследована полностью в литературе и чревата серьезными контртрансферными ловушками. В духе моего основного тезиса - что контрперенос типа IV может способствовать терапии - будет приведено некоторое количество фонового материала, для того чтобы описать кажущиеся препятствия контрпереноса, а также сделать некоторые предложения по поводу превращения этих препятствий в полезные инструменты.

Первым вопросом является диагноз. Исходный телефонный контакт не только дает важные диагностические указания, но может повлиять на решение матери принять возможность терапии. Достаточно типично, чтобы мать сказала, что ее муж не может или не хочет придти. Более того, мать производит такое впечатление, как будто сама она ожидает, что ее будут принимать вместе с ребенком. Слияние очевидно в том, как мать поглощена ребенком или подростком. Важными ключами являются выражения, связанные с изменением границ тела, такие как "он мне под кожу входит", или "мое сердце бьется для нее". То количество времени, которое мать и ребенок проводят вместе, присутствие школьной фобии или занятость матери проблемами ребенка до того, что она пренебрегает собственными нуждами, являются дополнительными показателями. Часто в отношениях присутствует негативный уклон, при котором мать и ребенок критикуют, принижают и всячески царапают друг друга. Появляется ощущение, что они не могут оставить друг друга в покое, что они не могут жить вместе и в тоже время не могут жить поотдельности. Походя я могу упомянуть, что эти тесно связывающие отношения встречаются не только между матерьми и детьми. Я видел несколько ситуаций, в которых отец, который проводит дома значительное время, включен в типичные симбиотические отношения.

Обычный отклик на симбиотическую диаду у школ (Sperling, 1961), учреждений и даже некоторых терапевтов — это "разорвать ее", как будто симбиоз представляет собой какую-то угрозу для наблюдателя. Некоторые клиники совершенно правильно настаивают на том, чтобы мать тоже была в терапии. Однако если настаивать, чтобы мать и ребенок имели разных терапевтов, дело может кончиться провалом. Склонность "разорвать его" может быть важным диагностическим и контртрансферным показателем.

Одно важное указание на степень симбиоза — это та сила, с которой мать контролирует ребенка и, в конечном итоге, стремится контролировать терапию. В начальных стадиях редко можно бросить вызов этому контролю успешно без отрицательных результатов. Более того, контроль может манифестироваться только в тонкой форме, как с матерью, у которой развивается тяжелый, но медицински необъяснимый гастроэнтерит, если ее склонный к школьной фобии сын вновь начинает посещать школу. Необходимость контролировать у матери можно рассматривать, как критическую, если не последнюю в жизни защиту ее самой, и ее следует в течение какого-то времени поддерживать, и откликаться на нее с величайшим уважением. Исходная контртрансферная реакция терапевта, как правило, бывает возмущенное: “Нет!" или: “Вы кем себя вообразили, что говорите мне как лечить вашего ребенка?". Эти ответы восходят обратно к фазе сепарации-индивидуации самого терапевта и если их не понять и не обращаться с ними конструктивно, то они приведут к терапевтическому хаосу. Попытки контроля со стороны одного из родителей и спонтанно возникающие негативистические тенденции у терапевта может означать две вещи. Одна — это отголоски здорового импульса ребенка сопротивляться излишнему влиянию матери. Спитц (Spitz, 1957) предлагает прекрасное описание значения слова "нет" в развитии ребенка. Второе — это, что сила сопротивления является ключом к интенсивности материнской потребности в слиянии. Ее потребность контролировать отражает ее защитную уязвимость. Часто мать много позже покажет, что она была в ужасе от мысли, что потеряет ребенка и потеряет контроль над собой. Иногда мать со своими требованиями и изменчивостью может индуцировать у терапевта тревогу и ужас, от которых она пытается защитить себя.

Когда оказывается, что ребенок успешно противостоит симбиотическим нуждам матери, можно предположить, что мать испытывает тревогу по поводу утраты своего симбиотического объекта и будет искать кого-то, с кем она может вновь установить свое симбиотическое равновесие. Терапевт должен быть доступен, чтобы установить это взаимоотношение с матерью. Один из способов, который обычно ослабляет тревогу матери и в то же время позволяет сформироваться рабочим отношениям, это спрашивать у матери ее мнения и руководства. Как только мать обнаружит, что терапевт не будет нарушать деликатное равновесие, не утащит у нее ребенка и не бросит ее одну, мать начинает более сотрудничать. Когда мать чувствует, что терапевт гибок и уважает симбиоз, мать становится более сотрудничающей. Цель терапии симбиотической диады мать-ребенок в том, чтобы дать терапию не только ребенку, но и матери и, следовательно, взаимоотношениям в целом. Цель достигается тем, что терапевт становится симбиотическим объектом соответственно и для матери, и для ребенка, и затем разрешает эти отношения в объектные отношения. Иногда на первичном интервью мать готова рассматривать индивидуальную терапию для себя. Часто требуются годы, прежде чем мать примет для себя помощь. Тем не менее, когда мать не принимает ни терапии, ни консультирования, она может быть готова принять роль "со-терапевта" и "учиться" у терапевта ребенка. В этом отношении интерес представляет развитие "внутрисемейной терапии" Герни (Guerney, 1964), С.Маршаллом (1978) и другими. Фрейд (1909) создал эту терапевтическую парадигму в терапии маленького Ганса.

По мере того как мать (и ребенок) все глубже вовлекаются в терапевтическую ситуацию, постепенно выявляется роль отца. Вначале отец, кажется, заметен только тем отсутствием интереса, который ему приписывается. Когда мать и ребенок вплетают отца в сессии, он обычно бывает туманной, смутной и амбивалентной фигурой. Затем отец принимает более негативную валентность, вызывая у терапевта вопрос, как может он быть таким не обращающим внимания, или бесчувственным, или жестоким, и так далее. Если отец не присутствовал на терапевтической сцене, то критически важно вовлечь его в нее по трем причинам. Во-первых, терапевт может действительно проверить свои собственные контртрансферные отношения к нему. Часто отец совсем не таков, каким его выставляют. Во-вторых, отцу может быть нужна помощь в том, чтобы стать аффективным объектом матери. В третьих, если не вовлекать отца, то негативные контртрансферные реакции терапевта могут усилиться и отыгрываться через мать и ребенка отцу вплоть до того, что отец будет полностью вытолкнут из терапевтического поля. Грюнебаум и Стрин (Grunebaum & Strean, 1964) проводят обзор случаев, когда отцы выпадают из детского консультирования. Рубинштейн и Левитт (1964) сформулировали несколько прекрасных гипотез относительно идентификации терапевта с пациентом и последующих контртрансферных реакций на отца пациента.

В следующем случае патология семьи была печально очевидна и, казалось, просто умоляла о лечении. Родители признавали наличие значительных семейных осложнений, но закрыли эту область полностью, сказав, по сути: “Если вы попытаетесь исследовать наши брачные отношения, мы заберем ребенка из терапии". Они объяснили, что они проходили брачное консультирование, и что был выработан удовлетворительный modus operandi. Они дали понять, что оба они аффективно холодны и способны жить более или менее раздельной эмоциональной жизнью совместно. Если верить миссис Р., дочь, Рут, была цепляющимся, хнычущим, зависимым восьмилетним ребенком. Рут действительно очень глубоко была сцеплена с матерью, в основном вследствие разлуки из-за болезни матери в то время, когда Рут было восемь месяцев от роду. Однако она имела более глубокие отношения с ровесниками из школы, чем ее мать была способна заметить. Миссис Рю, которая казалась человеком надменным и отстраненным и не могла вынести потребности Рут в близости с ней, на самом деле получала изрядное эмоциональное удовлетворение от своих отношений с Рут.

Приняв предостережение, высказанное родителями, терапевт согласился встречаться с Рут один раз в неделю, с матерью один раз в месяц и с отцом по мере надобности. Терапевт чувствовал, что разделить мать и дочь, обеспечив их разными терапевтами, значило бы создать неразбериху. Терапевт медленно наращивал встречи с миссис Р. до одного раза в неделю, что она достаточно неохотно, но приняла. Цель была простой - терапевт старался стать симбиотическим объектом миссис Р., тем самым заменив Рут. В то же самое время терапевт втерся в психологическую структуру Рут в качестве ее симбиотического объекта.

Контрперенос терапевта на мать был — чувство бремени, эмоционального холода и дистанцированности. Терапевт боялся сессий, потому что во время них бывали длительные каменные неуютные молчания, а также жалящий скептицизм и критика в адрес терапевта. Каково было значение переноса-контрпереноса? Миссис Р. создавала с терапевтом те отношения, которые были у ее собственной матери с ней, с периодами холодного молчания и пренебрежения, которые временами прерывались резкими отвергающими упреками. Бессознательное послание было: “Хотела бы я от тебя избавиться, но не могу". Миссис Р. обращалась с терапевтом так, как она относилась к своей дочери. И, чтобы завершить цикл, терапевт отзывался сходными контртрансферными чувствами — ему хотелось избавиться от матери.

Посреди жалоб миссис Р. по поводу утомительного поведения Рут терапевт спросил, а нельзя ли от Рут избавиться. Миссис Р. не удержала суровое выражение лица и безудержно расхихикалась. Когда она успокоилась, она начала нападать на терапевта за жестокосердие, затем призналась, что она об этой идее думала, но примирилась с тем, что оставит дочь у себя. По мере того, как миссис Р. прорабатывала свою вину, она раскрыла также, что у нее было ощущение, что она ужасная мать. Когда терапевт присоединился к ее принижающей защите, сказав ей, что он знал об ее недостатках уже давно, миссис Р. вздохнула с облегчением по поводу того, что ей не придется дальше притворяться с терапевтом. В этой более легкой эмоциональной тональности терапевт начал искать других способов уменьшить тоску и тяжесть сессий. Миссис Р. смогла говорить о своем образовании и о начале работы статистиком, и затем принялась разворачивать историю своей собственной жизни. Когда терапевт смог стряхнуть с себя свое отвергающее отношение и увидеть миссис Р. в более позитивном и принимающем свете, то же самое произошло параллельно в отношениях матери и дочери. По-видимому, миссис Р. идентифицировала себя с позитивным взглядом терапевта, который представил ей ролевую модель ее реакций на Рут.

Время от времени отца просили придти вместе с матерью, для того чтобы удостоверить что мистер Р. поддерживает терапию, и для того, чтобы определить, нельзя ли найти какой-то путь для разрешения брачного тупика.

Рут прекратила терапию, когда начала проявлять последовательные признаки того, что функционирует как относительно автономная личность, то есть получила удовольствие от похода с ночевкой, поддерживает хорошие отношения со сверстниками, и в тоже время получает удовольствие от сотрудничающей роли в своей семье. Миссис Р. оставалась в терапии, внешне для того чтобы помочь Рут закрепить свои достижения, но скрыто для того, чтобы продолжать свой собственный эмоциональный рост. Миссис Р. прекратила свою собственную терапию, когда она утвердилась профессионально. Фактически ее симбиотическая связь с Рут была перенесена на терапевта, проработана и остатки ее смещены на ситуацию с ее работой.

V

Завершающие тезисы

Отсутствие внимания к контрпереносу при терапии детей и подростков, по-видимому, вызвано несколькими факторами. Первичной переменной, должно быть, является разнообразие и сила аффектов, вызываемых у терапевта, которые в свою очередь вызывают тревогу, вину и целый спектр защитных реакций. Защиты от враждебных и сексуальных чувств, по всей видимости, являются здесь центральными.

Реакции контрпереноса традиционно встречались анафемой. Однако в последние двадцать пять лет несколько детских терапевтов, в целом более осторожных, чем терапевты взрослых, начали исследовать потенциальную ценность информации, получаемой из контрпереноса.

Четыре типа контртрансферных реакций выводятся по осям двух переменных: (1) источник контрпереноса, то есть вызван ли он пациентом или исходит от терапевта, и (2) степень осознанности контрпереноса терапевтом, то есть сознательный или бессознательный.

Тип I, в котором терапевт находится под властью своих собственных бессознательных реакций, является наиболее терапевтически разрушительным, в то время как тип IV, в котором терапевт осознает чувства, индуцированные пациентом содержит наибольший потенциал для терапевтического понимания и конструктивных интервенций.

Литература

(почти 4 страницы)

Антисоциальный подросток

Роберт Дж. Маршалл

Для того, чтобы планировать терапевтическую программу для малолетнего правонарушителя, необходимо знать факторы, которые вызвали данное поведение. К несчастью область диагностирования антисоциальных детей и делинквентных подростков все еще находится в достаточно примитивном, чтобы не сказать хаотическом, состоянии в особенности, когда целью является определение этиологии, терапии и прогноза. Юридические определения явно недостаточны, если не обманчивы. Бихейвиорально-социальные определения, уточняя понятие, могут оказать клиницистам некоторую помощь. Внутренние эмоциональные состояния, интрапсихические процессы, защитные паттерны, мотивации, ранние детские переживания, вместе с сознательными и бессознательными переменными родителей, по-видимому, являются центральными для определений, полезных на данный момент. Однако эти типы переменных традиционно всегда трудно было определить четко в каком-либо функциональном смысле. Видимо, исследованиями, которые лучше всего смогут прояснить диагностическую картину, является факторный анализ, который сможет включить переменные факторы среды, организма и поведения в теоретическую рамку, позволяющую предсказывать поведение.

С учетом той легкости, с которой произносится слово "делинквентность", для целей данной главы будет проводиться различие между (1) "нормальной" социальной делинквентностью, или делинквентностью шайки; (2) невротической делинквентностью; (3) психопатической делинквентностью; (4) пограничной с психотической делинквентностью. Хотя центральным моментом обсуждения терапии, приводимого ниже, будет являться "образцовый" или психопатический делинквент, который клинически не интересен, плохо понят и очень резистентен к терапии, следует отметить, что часто присутствуют также невротические и пограничные черты, поскольку созревание и организация эго и объектных отношений представляют собой континуум.