Определение домашнего задания

Словосочетание «домашнее задание» само по себе часто вызывает у пациентов определенные ассоциации, иногда положительные, но, как правило, все же отрицательные. У каждого пациента, скорее всего, имеется определенный набор воспоминаний, ожиданий и эмоций, ассоциирующихся с ним. В профессиональной литературе под домашними заданиями часто понимаются определенные структурированные терапевтические действия, обсуждаемые с пациентом во время терапевтических сессий и выполняемые пациентом в свободное время между сессиями. Данный процесс подразумевает совместную с пациентом постановку терапевтических целей для домашней работы, достигаемых какими-либо действиями или сбором каких-либо данных в процессе выполнения домашних заданий, планирование конкретных практических действий по выполнению домашнего задания и рассмотрении результатов выполнения домашних заданий на последующих терапевтических сессиях.

Домашнее задание было описано одним из ученых как «наиболее часто используемый вид бихевиоральных интервенций ¾ наиболее четко и ярко отличающий бихевиоральную терапию от психоанализа» [9]. Несмотря на то, применение домашних заданий было популяризовано разработанной Беком когнитивной терапией и с тех пор часто ассоциируется с ней, данное теоретическое направление уже давно не является монополистом на их использование [10]. В настоящее время имеется большое количество публикаций с описаниями клинических случаев и целым спектром теоретических интерпретаций, в которых объясняется, как домашние задания могут быть применены, чтобы способствовать терапевтическим изменениям при использовании клиенто-ориентированных, интерперсональных, психоаналитических, соматических и эмоциоцентрированных экспериментальных подходов [11, 12]. Таким образом, первым неоднозначным аспектом является само определение домашнего задания, а также граница между «домашней работой» и самостоятельным включением пациента в выполнение домашней работы (или ее главной сути), как одной из многих адаптивных копирующих стратегий, используемых в повседневной жизни. При проведении коллегиальной дискуссии докладчикам были заданы следующие вопросы, касающиеся определения домашнего задания:

1. Что понимается под психотерапевтическим домашним заданием?

2. Может ли домашнее задание представлять собой только набор действий рекомендованных или предписанных терапевтом пациенту для выполнения между терапевтическими сессиями?

Том Борковек

Я наиболее пожилой человек среди присутствующих, я начал изучать бихевиоральную терапию в середине 60-х, когда самого понятия "когнитивная терапия ещё не было". В основу нашего обучения нашими профессорами была положена образовательная модель, противоречащая психодинамической и клиент-центрированной терапевтическим моделям, очень популярным в то время. Я считаю, что термин "домашнее задание" пришёл к нам именно из образовательной модели.

Он соответствует контексту господствовавших в то время терапевтических принципов, диктовавших разработку терапевтических приемов и лежавших в основе поведенческой терапии. Она (поведенческая терапия) исходила тогда из того, что проблемные поведенческие проявления рассматривались как привычки, изменение которых требовало подкрепления их противоположностей - привычек, противоположных проблемному поведению. И соответственно, при образовательном подходе к терапии было вполне естественно усиливать и закреплять заданные поведенческие реакции, определенные и проверенные в ходе терапевтических сессий, в качестве новых привычек.

При словах "домашнее задание для пациента" я представляю приблизительно следующее:

"Окей, теперь давайте пойдём и попробуем эти штуки в реальном мире. Но разве не будет лучше, если мы сделаем эти 60 минут неотличимыми от любого другого часа или дня в течение недели. Так что давайте ещё раз пропесочим все теоретические вопросы и перейдём к практике. Мы можем попрактиковался на сессии, а потом я вам дам задание на отработку вне её, и мы будем рассматривать предстоящий час как любой не отличающийся от других час в течение недели. Так что давайте отработаем все на практике сейчас, точно так же, как вы будете по необходимости делать в любой другой час недели.

Эмили Холмс

Ну что же, после самого пожилого участника дискуссии выступать приходится мне, самой молодой. Мне кажется, что домашним заданием может быть все что угодно, что вы решили сделать на текущей терапевтической сессии до начала следующей. Возможно, мои высказывания покажутся провокационными, но мне очень не нравится слово "задание", поскольку с моей точки зрения оно слишком сильно ассоциируется с отношениями типа "старший-младший". Во многих случаях, например при работе с пациентами с психологическими травмами, часто приходится просить их выполнять действия, которых они, вполне вероятно, не хотят, например, прослушать пленку с записью рассказа о кризисной ситуации и вновь прожить травму. И здесь очень важно, чтобы решение распространить опыт 50-минутной терапевтической сессии на всю последующую неделю было совместным. Если просто «дам задание» это сделать, это не будет работать.

Трейси Вэйд

Хотя я и не выгляжу (надеюсь, по крайней мере) такой пожилой, как Том, я начала изучать бихевиористские техники потому, что в то время, когда я начинала учиться, когнитивная бихевиоральная терапия еще не была открыта. В связи с этим я считаю, что поскольку такие задания связаны с пусть и частичным, повторным проживанием травмы, следует разделять домашние задания мыслительного и деятельностного типа. В целом же термин «домашнее задание» включает любые виды активности, о которых достигнута договоренность с пациентом, что они будут выполняться им после окончания сессии, - в чем-то это соответствует замыканию порочного круга, а в чем-то на концептуализации случая.

Один из моих любимых видов домашних заданий, - когда я прошу пациента обращать внимание на вещи, которые раньше не привлекали его внимания, например случаи проявления компетенции. То есть, если, к примеру, проблемой пациента является уверенность в собственной некомпетентности и низкая самооценка, - то в качестве домашнего задания я могу поручить им отмечать все случаи компетентного поведения в течение дня, и конечно, оценивать уровень компетентности, поскольку у него не бывает лишь двух оценок типа «компетентен-некомпетентен». Вообще под термин «домашнее задание», на мой взгляд, подпадает очень широкий спектр дел, и да, я согласна с тем, что оно будет выполняться только в тех случаях, когда входящие в него задачи выработаны совместно. По моему большому опыту работы с людьми больными анорексией могу сказать, что значительная часть времени уделяется работой над тем, чтобы они прибавили в весе, чего они не хотят делать. Многие из них уже работали раньше с другими психологами и уверены, что это не поможет. Так что, по моему мнению, отношения сотрудничества (комплаентность) между терапевтом и клиентом являются ключевым фактором.

Арно Арнтц

Ну, я учился немного позже, и учился уже как поведенческой, так и когнитивной терапии, но в то время, по крайней мере, как учили меня, под домашним заданием понималось именно задание, которое терапевт дает пациенту, говоря к примеру: «Заполняйте дневник, критически оценивайте свои мысли, прослушайте аудиопленку», идея здесь в том, что такой подход важен для процесса изменений.

Боюсь не найти поддержки у участников, но все же считаю, что будет легче, если мы ограничим определение домашнего задания до конкретно поставленной задачи. Работая с более сложными и менее мотивированными пациентами, я понял, что такой подход к домашнему заданию делает тебя зависимым. Многие пациенты не выполняют их, и ты оказываешься втянутым во что-то вроде борьбы характеров. Я бы не был столь уверен, что такого рода домашние задания необходимы, чтобы добиться изменений в поведении пациента. Я бы также с большой осторожностью относился к результатам исследований, связывающих использование домашних заданий с достижением терапевтических успехов, - их результаты очень неоднозначны. Согласитесь, в этом есть здравое зерно, поскольку простое следование указанием другого нельзя рассматривать как включенность в процесс изменений.

По своему опыту работы с пациентами с личностными расстройствами, могу сказать, что они, как правило, не выполняют домашних заданий, даже если ранее согласились это делать или даже просили о них. Как правило, я делаю больший упор на вещи, которые пациенты сами хотят изменить, но если они не будут проявлять этого желания, я не буду обращать на них внимания.

Кроме того, я хотел бы высказаться на тему экспериментальных изысканий. Если вы посмотрите на результаты опытов, сравнивающих когнитивную бихевиоральную терапию с другими видами терапевтического воздействия, особенно в части лечения депрессий, например сравнительное лечение депрессии методами когнитивной и интерперсональной терапии, и та и другая демонстрируют равную эффективность. Однако IPT не включает в себя вообще никаких домашних заданий. Они, конечно, играют свою роль в процессе изменений, но все связанные с ними решения пациент принимает самостоятельно.

Том Борковек

Во мне находят отклик слова Трейси и Эмили о соглашении с пациентом по поводу домашних заданий. Это напоминает мне об идее, которую мы обсуждали - об органичных изменениях, касающихся целого ряда вещей. В частности, о том, как мы применяем когнитивную терапию, как мы начинаем работать с базовыми элементами системы ценностей пациента, чтобы помочь им развить эти ценности под нашим руководством (и с применением сократовской модели ведения дискуссии и весомых доказательств). Это становится для меня особенно важным ввиду работ Эмили и остальных по применению когнитивных модифицирующих методик, в которых активная генерация является необходимым условием эмоциональных изменений [ср. 13, 14]. Вы можете изменить эмоциональные акценты, но если вы собираетесь изменить общее состояние духа пациента, вам придётся активно вмешиваться в генерацию нового когнитивного материала (т. е. воображение).

Оглядываясь на свой прошлый клинический опыт, могу сказать, что когда клиент начинает сам генерировать идеи и дело доходит до домашних заданий, возникает необходимость сказать клиенту следующее:

«Учитывая то, о чем мы говорили сегодня, и те приемы, которые вы посчитали полезными для себя, не хотели бы попробовать их на предстоящей неделе? И как именно вы хотели бы их попробовать? Каких результатов вы хотели бы достичь? Считаете ли вы необходимым создание каких-то внешних или внутренних меток, которые бы напоминали вам о том, что вы собрались делать?

Окей, теперь закройте глаза, вспомните техники, которые мы изучали, и, представляя, что вы находитесь в начале типичной беспокоящей вас ситуации, примените эти техники и опишите свои действия.»

Это один из маленьких примеров того, что я имею в виду, когда говорю о необходимости смыть различия между воображаемой ситуацией в кабинете психолога и реальной ситуацией в повседневной жизни. И так приходится поступать по каждому пункту списка навыков, который пациент хочет у себя развить и проверить на практике, при этом необходимо использовать наши знания о процессе изменений, необходимом для создания контекста, в котором пациент мог бы их применить.

Механизм эффекта

Решение пациента о выполнении каких-либо терапевтических действий между сессиями имеет много общего с решением выполнять любые другие элементы здорового образа жизни, такие как ежедневная зарядка, здоровая диета, здоровый режим труда и отдыха, регулярный сон, и т. д. В попытках объяснить, что же сподвигнет отдельного человека к подобным действиям, классические кондиционные модели будут делать упор на особые обстоятельства или стимулы, служащие антецедентами (триггерами) готовности к выполнению домашних заданий. Оперантные кондиционные модели обратят внимание на связи между домашними заданиями и их последствиями, когда негативные результаты (наказания) и желаемые результаты (значимые награды, такие как снижение яркости симптомов, чувство прогресса по отношению к целям лечения) будут важны для обретения понимания (маленькие шаги к желаемому поведению). Теории социального познания полагают, что желание (или мотивация) к выполнению конкретного домашнего задания определяется балансом между затратами и приобретениями от выполнения действия. В общем, традиционные теории полагают, что у пациентов формируются определенные ожидания или надежды, связанные с выполнением задания, которые и оказывают определяющее влияние на попытку его выполнить (обзор теоретического базиса можно найти в [15]).

Первый раз, когда мы просим пациентов выполнить какое-то задание на дом (в идеальном случае это бывает уже на первой сессии), может быть активирован некий шаблон из памяти или подсознательная схема. Часто у пациентов может быть стереотип о том, что некое авторитетное лицо высказывает просьбу (или отдает приказ) что-то сделать, или какие либо другие стереотипы общего плана об окружающих или о мире в целом. Конечно, базовые стереотипы пациентов о них самих, их будущем, аффекте (существующих проблемах), поведении (методах повторения) также могут быть активированы при выдаче домашнего задания, например такие: «Если я попробую что-то сделать, у меня ничего не получится», «Если я сконцентрируюсь на проблеме, моё самочувствие ухудшится», «Если я начну плохо себя чувствовать, то дальше мое самочувствие только ещё больше ухудшаться».

Хотя существует хорошая теория, на основании которой можно строит гипотезы о механизмах влияния домашних заданий на когнитивные и поведенческие изменения, данные механизмы до сих пор поняты не до конца. Таким образом, вторым неоднозначным аспектом является то, как и почему домашнее задание помогает пациентом достичь терапевтических целей. На коллегиальной дискуссии были заданы следующие два вопроса, касающиеся механизма эффекта от домашних заданий:

1. Что вы считаете центральной из теоретически значимой детерминантой, связанной с использованием домашних заданий?

2. Каков вклад домашних заданий в процессе поведенческих и когнитивных изменений?

Трейси Вэйд

Ну, не могу сказать, что поняла первый вопрос, поэтому для краткости я отвечу на второй, а вы, парни, займитесь первым.

Пока вы говорили, я думала о пациенте с ипохондрией, с которым мы беседовали о том, чтобы в принципе начать посещать меньшее количество врачей, и что это поможет снизить остроту её ипохондрии. На сессии мы говорили с ней о том, как воплотить это пожелание в жизнь. Она сказала: «Ну, я не думаю, что на этой неделе я смогу посетить меньшее количество народу, однако я могла бы добавить в список посещения ещё одного человека и сходить ещё и физиотерапевту». У нее были боли в спине, которые она считала проявлениями рака.

На самом деле, для неё это оказалось довольно значимым событием, поскольку она действительно добилась избавления от болей в спине. Она решила соответственно, что была неправа, считая их следствием рака ¾ в этом случае физиотерапия действительно помогла. Фактически это оказалось поворотной точкой.

Я думаю, что до этой точки, с этим конкретным клиентом, я пыталась использовать на ней различные очевидные приемы, вместо того, чтобы взять ее мудрость к себе в союзники. Я думаю, что мы, вероятно, раз за разом сталкиваемся с подобной ситуацией с нашими клиентами, ¾ они привносят в терапию немало мудрости. И наша настоящая работа с ними заключается в том, чтобы совместно нащупать такие значимые события, поскольку у них действительно часто бывают хорошие идеи. Я думаю, что в описанном мною случае с клиенткой сработало то, что она пережила что-то противоречащее ее убеждениям, она говорила: «Ну, если у вас рак, какой смысл все бросать и идти к физиотерапевту?». Она проверяла, поможет ли ей физиотерапия и сможет ли сказать ли что-то о ее болях. Это конечно один из очень важных способов, ¾ совершить некое действие, несогласующееся с катастрофическими убеждениями, и посмотреть, какие положительные последствия это будет иметь.

Том Борковек

Ну что ж, тогда я отвечу на первый вопрос. Я думаю, я бы рассматривал его с точки зрения мотивации клиента. Для нас мотивирование пациента продолжать ставить себя в новые ситуации выбора, осваивать новые поведенческие или когнитивные приемы, основывается на том, что они будут иметь некий эффект. Пациентам необходимо пережить этот эффект во время сессии, что согласуется с моим предыдущем комментарием о том, что ситуации, проигрываемые на сессиях, надо делать максимально близкими к повседневной жизни.

Я обучаю своих учеников по максимуму использовать время терапевтических сессий для действий и демонстраций. Я, конечно, немного утрирую, но, тем не менее, часто говорю им: «Если вы говорите больше 90 секунд подряд, вы говорите слишком много».

Мы хотим запустить процесс непрерывного совместного генерирования идей, касающихся техник, альтернатив при выборах, путей восприятия, способов действия и немедленной реакции на них, демонстрации самим себе ситуаций типа: «когда я думаю так… представьте себе так… это имеет немедленный измеряемый эффект». Мы используем шкалу от 0 до 100 баллов для каждой ситуации во время терапевтической сессии, так что и терапевт и пациент могут немедленно оценить действие, действие и эффект, действие и эффект, действие и эффект. «Когда я следую моим обычным привычкам, или когда я пытаюсь использовать одну из придуманных нами альтернатив (например, тренировка релаксации), то немедленно происходит следующее…». Мера, насколько они сами открывают для себя, что могут добиться сдвигов, быстро и немедленно, пусть небольших и всего на краткое время, причем, не делая ничего экстраординарного, является одним из главных мотиваторов, сподвигающих их каким либо действиям вне рамок терапевтической сессии ¾ Ура!

Эмили Холмс

А я снова вернусь к последнему вопросу. Он во многом перекликается с тем, что сейчас сказал Том. Я бы хотела, чтобы мы спустились на уровень фундаментальных психологических исследований на эту тему [16]. Такой переход от лаборатории к клинике, к реальному миру, а потом из реального мира обратно в клинику. Я полагаю, для этого необходимо понимание базового процесса, похожее на понимание контекстно зависимого обучения. Обучение каким-либо навыкам в учебной ситуации и способность сделать то же самое в ситуации реальной.

Мне кажется, что одной из причин, почему воображение столь популярно, лежит в том, что его можно использовать как своеобразный «телепорт», переносящий из сессии в реальную жизнь [17, 18]. Фактически, можно дать в качестве домашнего задания - представить себе препятствия, возникающие на пути поведенческих экспериментов в реальном мире, и потом на сессии провести мозговой штурм и проработать данные ситуации, такой подход можно рассматривать как союз с пациентом и совместную работу с ним. И, когда вы можете представить себе такую картину, а воображаемые картины всегда прекрасны и имеют особое свойство «залипать» в мозгу, тогда, если некто способен создать себе в мозгу такое изображение, то в том что мы называем тем «реальным миром», тем «страшным миром», тем «трудным миром», где приходится выполнять домашнее задание, такая воображаемая картина может облегчить достижение результата.

И, чтобы закончить на позитивной ноте, скажу о вкладе в изменения, просто чтобы перейти к чему-то нейтральному. Вчера на мастер-классе мы обсуждали эксперимент, описанный в очень простом исследовании, опубликованном в 2007 году в «Психологиджикал Сайенс», где все авторы (Либби и другие) рассылали электронные письма, прося людей представить, что он голосуют в кабинках для голосования. Как будто идут всеамериканские выборы, когда очень важно, чтобы все люди пришли и воспользовались своим демократическим правом на голосование. Далее сравнивались группы тех, кто мог себе представить, как они идут голосовать, заполняют бюллетень, и тех, кто не мог. Те, кто мог представить себе свои действия с позиции наблюдателя или участника ситуации, на 15% чаще ходили голосовать на реальных выборах. Теперь, если вы способны сделать что-то настолько простое, как пойти и проголосовать, то, подумайте, чего можно достичь на пару с терапевтом, совместно, когда мы можем реально работать с проблемами пациента. Этот пример внушает большую надежду на эффективный процесс поведенческих и когнитивных изменений.

Арно Арнтц

Я попытаюсь обратиться к первому вопросу, по крайней мере, настолько, насколько я его понял. Я считаю, что в настоящее время еще нет ясного понимания, как люди принимают решения изменить что-либо в своей жизни, как процесс такого решения происходит на самом деле. Я не говорю о первых шагах терапевтического процесса вроде экспозицииили чего-то вроде того. Я говорю скорее о серьезных изменениях, которые люди иногда претерпевают, чтобы изменить свою жизнь. Пациенты с личностными расстройствами, с которыми мне доводилось работать, часто оказывались в ситуациях, когда им было необходимо принимать значимые решения:

«Остаться ли с этим партнером или нет?»

«Оставить ли семью или нет?»

«Что мне делать с братом, который надо мной издевается?»

«Пойти ли с ним на конфликт?»

Для меня это тоже загадка. Я не могу сказать, что по-настоящему понимаю то, как протекает этот процесс. Однако, это понимание очень важно. Я согласен с Томом и Эмили, что воображение может быть очень полезным в процессе изменений, не для того, чтобы заставить людей что-то сделать, а для того, чтобы определить, получить больший опыт переживания определенных решений, чтобы укрепиться в решении что-то изменить.

Одним из ярких примеров, приведенных на вчерашнем мастер-классе, был случай с пограничной пациенткой, с которой очень плохо обращалась мать, которая росла в неблагополучной семье, где в доме было много оружия, и в процессе повторного переживания детского опыта, мы отправили её мать в тюрьму. Причем рот матери был заклеен скотчем, так что пациентка могла высказать ей все, что чувствовала по поводу её плохого обращения с ней. В ту неделю, когда мы проводили эту сессию, пациентка выходила замуж за крайне склонного к насилию мужа, и вела себя крайне пассивно несмотря на мои попытки мотивировать её четко очертить границы возможного в их взаимоотношениях или вовсе разорвать их связь. Однако после описанного мною тренинга она четко выставила границы во взаимоотношениях с партнером и сделала это без всяких домашних заданий. Она сказала: «Если ты меня ударишь, я вызову полицию». Каким-то образом, при создании воображаемого образа, у нее появилось чувство, которое подтолкнуло её и помогло принять очень важное решение в её жизни.

Можно долго теоретизировать, почему это случилось, но видеть это было очень приятно. И это дает нам ещё один элемент головоломки. Почему это происходит в одних обстоятельствах и не происходит в других?

Трейси Вэйд

Часть терапевтической перспективы возникает при мотивационном интервьюировании, когда мы говорим не просто о готовности к изменениям и их важности, но об убежденности в их необходимости, подкрепляющих эффективность действий пациента. Я считаю полезным давать возможность людям увидеть себя, совершающими какие-либо поступки, а затем использовать этот воображаемый опыт в качестве базиса. При использовании CBT мы иногда сталкиваемся с ситуацией, когда встречаем в какой-нибудь книге описание какого-нибудь чудесного поведенческого эксперимента, который мы могли бы провести, и испытываем искушение сказать: «Попробуйте сделать вот так». Однако нам совершенно необходимо учитывать контекст использования мотивационного подхода, когда людям, прежде чем что-то попробовать, надо найти в себе силы, чтобы начать это делать.

Том Борковек

Верно подмечено. Это напомнило мне беседу, которую мы вели с Мэри Голдфрид, сидя в джакузи … это было как раз в то время, когда я начинал думать, что нам нужно обратить большее внимание на интерперсональный и эмоциональный функционал наших пациентов с ГТР, чем мы это делали раньше. Суть здесь в следующем: В 60-х мы научились хорошо проводить ассертивную терапию - разделять поведение на агрессивное, неуверенное и ассертивное. Делать так, чтобы два человека могли совместно работать, продумывая различные сценарии поведения, ища более эффективные поведенческие стратегии и повышая вероятность изменения поведения одного из них. Но Мэри сказала: «Знаешь Том, если такой человек сможет глубоко осознать, что он на самом деле чувствует по поводу другого человека, то в такой ситуации подходящие слова будут сказаны сами собой. И они будут сказаны с той первичной эмоцией, которая будет связана с идеями, причем так, чтобы вызвать максимально эффективный отклик». Этот случай открыл мне глаза, мы начали экспериментировать с углублением эмоционального контакта с пациентами, и обнаружили, что дело действительно было в этом. Это ещё один пример активной генерации «органического» поведенческого отклика на поведенческой сессии, в сравнении с механистической совместной работой терапевта и пациента по выработке поведения, которое даст наиболее благоприятный результат.

Эмили Холмс

Вот эта генерационная часть является наиболее интересной и критической. И это заставляет меня вернуться к твоему вопросу Ник, возможно, домашняя работа это просто восхождение по подмосткам на тот эксплицитный уровень, который позволяет решать, что делать. А изменения, происходящие на последующей сессии, вот это уже вопрос терапии. Возможно, это позволит выявить замечательные спонтанные способы достижения цели, и очень может быть, что мы даже не управляем этим процессом. Возможно, все, что делает домашнее задание, лишь дает нам что-то вроде путеводного луча, помогающего подобраться к нужным нам изменениям. А самая соль начинается тогда, когда пациент начинает с этим работать.

Том Борковек

Возможно, это катализатор. При анализе наиболее ранних клинических случаев, в которых пациенты получали только релаксационные тренинги, мы обнаружили, что многие из них начинали адекватно воспринимать себя. Это проявляется, когда несостоятельны прежние копинг-стратегии. Соответственно, когда клиенты, благодаря выученными ими различным CBT-техникам, испытывают меньше сомнений, они внезапно обнаруживают, что все адаптивные поведенческие шаблоны привязаны к адекватным стимулам, которые их и вызывают. После этого мы переходим на домашние задания типа «обратите внимание на новые события, которые будут происходить с вами в течение недели». Это придает особую важность активной генерации и творчеству от лица клиента, а также органичному возникновению новых поведенческих реакций. Когда пациенты более расслаблены, они способны находить более благоприятные альтернативы и формы проявления.