Новонародженим. Антенатальний профілактичний патронаж.

Лікарський контроль за станом здоров’я новонароджених”

для інтернів

Затверджено

на методичній нараді кафедри

« « 200р.

Протокол №

Зав.кафедрою

д.мед.н., проф. Зубаренко О.В.

1. Тема практичного заняття: “ Антенатальний профілактичний патронаж. ” – 2 години.

2. Актуальність теми:Обумовлена ранньою випискою новонароджених (5-6 доба) з рододопоміжних закладів, що іще більше підвищує значення правильної організації догляду за новонародженим на дому. Профілактична робота з новонародженою дитиною має величезне значення, оскільки від цього залежить правильна організація годування, режиму, догляду за дитиною, умов зовнішнього середовища, а також своєчасна діагностика природжених хвороб, запобігання септичних захворювань, тобто здоров’я дитини у майбутньому.

3. Цілі заняття

3.1. Загальні цілі:

- Інтерни повинні знати строки проведення та об’єм заходів, що здійснюються при патронажі новонароджених.

- Інтерни повинні володіти вмінням збору анамнезу, технікою об’єктивного обстеження новонароджених, виявлення головних ведучих ознак патології в них, оцінити загальні лабораторні, біохімічні, імунологічні та інструментальні (ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, РГ-логічні) дані, при необхідності сформулювати розгорнутий клінічний діагноз із врахуванням сучасної класифікації хвороб.

- Інтерни повинні вміти досліджувати клінічно та інструментально перебіг фізіологічного чи патологічного процесу у куруючого новонародженого.

- Інтерн повинен вміти визначити причини смертності новонароджених, виконати її розрахунок на куруючій ділянці.

3.2. Виховні цілі:

Ознайомитися з внеском вітчизняних вчених у вивчення проблем перинатології, вміти пояснити рідним новонародженого необхідність своєчасності діагностики, лікування, диспансеризації, профілактики патологічних станів у їх дитини.

3.3. Конкретні цілі

- знати:

Патронаж новонародженого.
Методи діагностики патології періоду новонародженості.
Основні клінічні прояви захворювань у новонароджених дітей.
Антенатальну профілактику їх.

5. Структуру, причини та шляхи зниження смертності новонароджених.

3.4. На основі теоретичних знань з даної теми

- оволодіти методиками (вміти):

Виявити в анамнезі чинники, які сприяють виникненню патології

2. Діагностувати на підставі даних клініко-інструментальних методів обстеження ознаки патологічних станів у новонароджених.

3. Сформулювати діагноз згідно класифікації хвороб.

4. Матеріали позааудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція):

№ п/п	Дисципліна	Знати	Вміти
1	2	3	4
1.	Попередні: - анатомія - пропедевтика дитячих хвороб - патологічна фізіологія - рентгенологія - неонатологія	Анатомо-фізіологічні особливос- ті різних систем у дітей періоду новонародженості, відповідність фізичного розвитку дитини його віку, дослідження різних органів і систем, оцінку даних об’єктивно- го та додаткових методів дослід- ження з врахуванням морфо-фун- кціональних особливостей, інтер- претацію виявлених змін.	Позначити ці вікові особливості, виявити причини та механізми розвитку патологічно -го процесу, провести клінічну, лабораторну та інструментальну діагностику хвороби.
2.	Наступні: - госпітальна педіатрія - перинатологія	Патронаж новонароджених, кла- сифікацію хвороб періоду ново- народженості, діагностичні кри- терії (основні та додаткові), дані лабораторно-інструментальних методів діагностики, особливості перебігу захворювань у новонаро- джених дітей.	Виявити в анамнезі причини, які сприяю- ть виникненню пато- логії у новонародже- них дітей, розпізнава- ти ранні прояви даної патології, сформулю- вати розгорнутий клі- нічний діагноз згідно класифікації.
3.	Внутрішньо- предметна інтеграція	Диференційну діагностику пато- логічних проявів.	Виявити клінічні та лабораторно-інстру- ментальні ознаки різ- них уражень і проявів хвороб.

5. Зміст заняття:

Основними розділами профілактичної роботи дільничного лікаря-педіатра в перинатальному періоді розвитку дитини є:

- антенатальна охорона плода,

- профілактична робота з дитиною в період новонародженості,

- організація раціонального вигодовування, профілактика рахіту, гіпотрофії, анемії,

- робота з санітарної просвіти батьків.

Роль дільничного педіатра в антенатальній охороні плода полягає в турботі про здоров’я вагітної, організації в сім’ї необхідних умов для правильного розвитку майбутньої дитини, підвищенні знань батьків в цій області. Якість цієї роботи залежить від послідовності між жіночою консультацією, пологовим будинком і дитячої поліклінікою.

Дільничний педіатр, своєчасно отримуючи відомості про вагітних жінок, які проживають на території дільниці, організує допологові патронажні відвідування їх медичною сестрою, залучає майбутніх батьків до занять у школі молодих матерів і батьків, проводить необхідну роботу з створення в сім’ї сприятливих умов і психологічного клімату.

При цьому лікар-педіатр бере на особливий облік вагітних з групи підвищеного ризику:

- у віці від 20 років та першонароджуючих понад 30 років,

- з масою тіла менш 45 кг або понад 91 кг,

- тих, які мали понад 5 вагітностей,

- з недоношеною чи переношеною вагітністю,

- багатопліддям,

- з обтяженим акушерським анамнезом (аборти, викидні, мертвонародженість, вузький таз, пороки розвитку матки, рубець на матці та ін.),

- з екстрагенітальною патологією,

- з соціальними чинниками ризику (одинокі, багатодітні, з поганих житлових умов та ін.),

- з професійними шкідливостями,

- тих, які мають шкідливі звички.

Перший патронаж дільничного педіатра до новонародженого здійснюється разом з дільничною медичною сестрою в перші 3 дні після виписки із пологового будинку, к дітям II-V груп здоров’я (в день виписки). При народженні першої дитини в сім’ї його також бажано відвідати в день виписки із пологового будинку.

Під час першого патронажу лікар з’ясовує наявність чинників ризику в анамнезі, знайомиться з умовами життя сім’ї, проводить ретельний огляд дитини, визначає його нервово-психічний та фізичний розвиток, наявність відхилень у стані здоров’я, на підставі комплексної оцінки визначає групу здоров’я, надає обґрунтовані рекомендації з режиму, харчування та догляду за дитиною, режиму та харчуванню мати-годувальниці, залишає відповідні пам’ятки (набір предметів з догляду за новонародженим, правила догляду, вигодовування, режиму та ін.).

Для своєчасного виявлення чинників ризику дільничний педіатр під час першого патронажу повинен ретельно зібрати біологічний анамнез (перебіг пологів, раннього неонатального періоду), соціальний анамнез (склад сім’ї, матеріально-побутові та санітарно-гігієнічні умови), а також спадковий анамнез.

При необхідності дільничний педіатр повторно відвідує на дому новонароджену дитину та приймає всі заходи до надання необхідної допомоги. На цьому етапі дуже важливо встановити з матір’ю та іншими членами сім’ї дитини хороший контакт, постаратись усунути можливі причини хвилювань та труднощів догляду за дитиною в період новонародженості.

Одним з найважливіших критеріїв оцінки якості роботи дільничного педіатра є показник смертності новонароджених. Його розраховують: число вмерлих новонароджених за даний обліковий період × 1000 : на число дітей, які народились живими в даний обліковий період.

Смертність новонароджених також аналізують окремо по відношенню до доношених дітей та недоношених, а серед недоношених її доцільно диференціювати та зіставляти в залежності від ваги дітей (до 155 г та понад 1500 г) при народженні за слідуючими формулами:

Смертність доношених новонароджених дорівнює числу вмерлих доношених новонароджених за обліковий період × 1000 : на число новонароджених, які народились живими та доношеними в цей самий період.

Смертність недоношених новонароджених дорівнює числу вмерлих недоношених новонароджених за обліковий період × 1000 : на число недоношених новонароджених, які народились живими, за цей самий період.

Смертність глибоко недоношених дітей (вагою до 1500 г) дорівнює числу вмерлих у даному році недоношених дітей, які народились вагою до 1500 г × 1000 : на число недоношених дітей, які народились у даному році живими, вагою до 1500 г.

Смертність недоношених дітей, які народились вагою понад 1500 г, дорівнює числу вмерлих недоношених дітей, які народились у даному році вагою понад 1500 г × 1000 : на число недоношених дітей, які народились у даному році живими, вагою понад 1500 г.

Загальний показник смертності новонароджених у рододопоміжних закладах не зовсім відбиває причини цієї смертності. Тому таким самим чином треба розраховувати показники смертності новонароджених за окремими нозологічними захворюваннями (пневмонія, сепсис, внутрішньочерепні травми, асфіксія та ателектаз легень, природжені аномалії розвитку, інші захворювання періоду новонародженості).

За міжнародною статистикою прийнято визначати наступні вікові інтервали смертності дітей раннього віку.

Дитяча смертність – смертність на протязі 1-го року життя дорівнює числу дітей, померлих на першому році життя в обліковому році × 1000 : на ¹/₃числа дітей, які народились живими за попередній рік + ²/₃ числа дітей, які народились живими за обліковий рік.

Смертність новонароджених (неонатальна смертність) – смертність дітей в перші 4 тижні життя дорівнює числу дітей, вмерлих у віці до 28 днів життя в обліковому році × 1000 : на число дітей, які народились живими за той самий час.

Рання смертність новонароджених (рання неонатальна смертність) – загибель дітей на першому тижні дорівнює числу дітей, вмерлих у перший тиждень життя за обліковий період × 1000 : на число дітей, які народились живими за той самий період.

Пізня смертність новонароджених (постнеонатальна смертність) – загибель дітей у віці 1-4 тижнів дорівнює числу дітей, вмерлих у віці 1-4 тижнів життя × 1000 : на число дітей, які народились живими.

Причини перинатальної смерті різко відрізняються від причин смерті у всіх інших вікових групах. Тому введено спеціальне свідоцтво про перинатальну смерть, в якому, окрім хвороби дитини, вказується одночасно і патологія матері, якщо вона спричинила вплив на смерть новонародженого. Патологію з боку материнського організму в цих випадках розглядають як початкову (основну) причину смерті дитини.

Смерть дитини на 1-му тижні повинна бути зареєстрована в органах ЗАГСу в містах або в сільських Радах в сільській місцевості не пізніше 3 днів з моменту її наступу тим лікувальним закладом, де відбулась смерть дитини, незалежно від того, ким було виконане захоронення вмерлого. Представник лікувального закладу реєструє дитину спочатку як народжену, на підставі довідки про народження, потім як вмерлу, на підставі довідки про перинатальну смерть. Якщо пологи і смерть дитини відбулись на дому, то реєстрацію народження та смерті дитини проводить той лікувальний заклад, медичний робітник якого приймав пологи чи спостерігав хвору дитину.

У дитячих поліклініках обслуговування новонароджених повинно бути під особливим контролем завідуючих поліклінічними відділеннями. Необхідно аналізувати показник своєчасності патронажу новонароджених лікарем і сестрою. Цей показник визначають у процентах так: число новонароджених, відвіданих на дому лікарем в перші 3 дні після виписки із пологового будинку × 100 : на число дітей, які поступили під нагляд у період новонародженості.

Аналогічно розраховують і показник своєчасності сестринського патронажу: число новонароджених, відвіданих на дому сестрою в перші 3 дні після виписки із пологового будинку × 100 : на число дітей, які поступили під нагляд у період новонародженості.

Важливим критерієм оцінки якості лікувально-профілактичної допомоги новонародженим є їх захворюваність. У дитячих поліклініках аналізують загальну захворюваність новонароджених і за окремими нозологічними одиницями. Її рахують на 1000 дітей, які поступили під нагляд дитячої поліклініки в період новонародженості. При цьому треба враховувати не тільки захворювання, що виникли після виписки новонародженого з рододопоміжного закладу та були діагностовані дільничним педіатром, але й хвороби, перенесені дитиною за час знаходження у пологовому будинку (відділенні), які повинні бути вказані в обмінній картці.

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь:

1. Патронажна сестра дитячої поліклініки відвідує здорову вагітну жінку до пологів:

А. 1 раз

+ В. 2 рази

С. Не відвідує

Д. Щомісячно

Е. 1 раз в 3 місяці.

2. Який показник роботи дільничного педіатра не відноситься до демографічних показників:

А. Рівень народжуваності

В. Рання неонатальна смертність

С. Пізня неонатальна смертність

Д. Дитяча смертність

+ Е. Якість диспансеризації.

3. При першому відвідуванні педіатром новонародженого не досліджують рефлекс:

А. Рефлекс ссання

В. Пошуковий

+ С. Щоткіна-Блюмберга

Д. Хобітковий

Е. Робінсона.

4. Новонароджених, які відносяться до групи підвищеного ризику розвитку тієї чи іншої патології, на 1-му місяці життя оглядає на дому:

А. Тільки дільничний педіатр

В. Головний лікар поліклініки

+ С. Зав.відділенням

Д. Всі вузькі спеціалісти

Е. Патронажна сестра.

5. Показник перинатальної смертності:

А. Вмерлі до 1-го року в даному календарному році × 1000 до ½ дітей, які народились живими в даному році + ½ дітей, які народились живими в попередньому році

+ В. Співвідношення дітей, які народились мертвими + вмерлі в першу неділю життя × 1000 до числа дітей живих і мертвонароджених

С. Число дітей, вмерлих у 1-й місяць життя + число мертвонароджених × 100 до числа дітей, які народились живими

Д. Вмерлі у віці 1-го року в даному календарному році × 1000 до ²/₃ дітей, які народились живими в даному році + ¹/₃ дітей, які народились живими в попередньому році

Е. Число дітей, вмерлих до 1-го року × 1000 до числа дітей на ділянці.

6.2. Інформацію для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках

- основна:

1. Майданник В.Г. Педиатрия. – Киев: А.С.К., 2006.

2. Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб.: Сотис, 2005.

6.3. Орієнтуюча карта для самостійної підготовки інтерна з використанням літератури з теми:

№ п/п	Основні завдання	Вказівки	Відповіді
1	2	3	4
1. 2. 3. 4. 5.	Вивчити: Основні розділи лікувально-профілактичної роботи діль- ничного лікаря. Принципи антенатальної охорони плода. Показник своєчасності пат- ронажу новонароджених. Показник смертності ново- народжених. Структуру, причини та шля- хи зниження смертності но- вонароджених.	Назвати основні розділи лікуваль- но-профілактичної роботи діль- ничного педіатра. Назвати основні принципи анте- натальної охорони плода. Оцінка показника своєчасності патронажу новонароджених. Оцінка показника смертності но- вонароджених. Назвати структуру, причини та шляхи зниження смертності ново- народжених.	Шабалов Н.П. Нео- натология. – СПб, 1999. – с.314-318.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки

А. Контрольні запитання:

1. Назвати основні розділи лікувально-профілактичної роботи дільничного педіатра.

2. Назвати основні принципи антенатальної охорони плода на педіатричній дільниці.

3. Дати оцінку показника своєчасності патронажу новонароджених на куруючій ділянці.

4. Дати оцінку показника смертності новонароджених на куруючій ділянці.

5. Назвати структуру, причини та шляхи зниження смертності новонароджених.

Б. Тестові завдання:

1. Вакцина БЦЖ – це:

А. Певна кількість вбитих мікобактерій штаму ВСG.

В. Фрагмент мікробних тіл мікобактерій штаму ВСG.

С. Фільтрат культури мікобактерій штаму ВСG.

+ D. Певна кількість живих ослаблених мікобактерій штаму ВСG.

2. Тривалість імунітету після вакцинації БЦЖ в середньому складає:

+ А. 4 роки.

В. 7 років.

С. 2 роки.

D. 10 років.

3. Імунітет після вакцинації БЦЖ розвивається через:

+ А. 6 – 8 тижнів.

В. 2 – 3 місяця.

С. 2 – 3 тижні.

D. 3 – 4 тижні.

4. Діаметр післявакцинального знаку після якісно проведеного щеплення

БЦЖ:

+ А. 5 – 10 мм.

В. 3 – 3 мм.

С. 10 – 15 мм.

D. 15 – 20 мм.

4. Еволюція шкірних змін у прищепленнях БЦЖ на місці введення вакцини в

нормі завершується:

+ А. через 4 – 6 місяців.

В. через 1 місяць.

С. через 2 – 3 місяця.

D. через 1 рік.

В. Ситуаційні задачі:

1.У хлопчика 3-х місяців визначені клінічні прояви пороку серця – дефекту міжпередсердної перегородки. Під час вагітності мати хворіла краснухою, в другій половині спостерігався гестоз, нефропатія, анемія. Матері 36 років, третя вагітність, перші пологи.

Завдання. Який етіологічний фактор найбільш ймовірно сприяв виникненню ваді серця?

Еталон відповіді: Червониця.

1. Дитина 1 місяця переводиться на штучне годування з огляду на агалактію у

матері. Вага тіла при народженні 3000,0 г., фактична маса – 3300,0 г.

Визначте необхідний добовий об'єм харчування.

Еталон відповіді: 720 мл.

2. Мати дівчинки 1 місяця звернулася зі скаргами на повторне блювання "фонтаном" у дитини, схуднення, періодично рідке випорожнення та підвищення температури тіла. Об'єктивно: дитина виснажена, зневоднена. Значно збільшений клітор. Яке захворювання Ви припустили б?

Еталон відповіді: Вроджена дисфункція кори наднирників.

8. Матеріали для аудиторної самостійної підготовки

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного заняття:

1. Зібрати анамнез, вибрати відомості, які свідчать на користь фізіологічних чи патологічних станів у новонароджених.

2. Виявити найбільш інформативні ознаки хвороби при об’єктивному та лабораторно-інструментальному обстеженні хворого.

3. Поставити клінічний діагноз, згідно загально прийнятій класифікації.

4. Виявити причини дитячої смертності в поліклініці.

5. Розрахувати показники смертності новонароджених на куруючій ділянці.

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання:

1. Оцінити данні анамнезу хвороби та анамнезу життя, чинники ризику.

2. Провести клінічне обстеження новонародженого.

3. Написати план додаткових методів обстеження.

4. Оцінити результати клініко-інструментального обстеження новонародженого.

5. Сформулювати діагноз.

6. Скласти план лікувально-профілактичної допомоги куруючому новонародженому на ділянці.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною темою:

1. На Вашій ділянці під спостереженням знаходиться дитина хвора на сифіліс. Якими типовими ознаками характеризується ця патологія?

А. Пухирі на долонях, підошвах.

В. Постійний риніт.

С. Гепатомегалія.

D. Спленомегалія.

+ Е. Все зазначене.

2. Дитина, 1 місяць, народилася від першої фізіологічної вагітності. Пологи в строк, з масою 3000 грамів. Період новонародженості - без особливостей. З боку психомоторного і фізичного розвитку відхилень не виявлено. Сімейний анамнез – батьки не працюють, батько зловживає алкоголем. Визначте групу здоров’я дитини?

А. I.

+ В. II-А.

С. II-Б.

D. III.

Е. IV.

3. Дитина віком 1 місяць. Мати прийшла на прийом до педіатра в поліклініку. Скарг не має. Дитина від першої доношеної вагітності, пологи в строк, з масою 3400 грамів, довжиною – 50 см. Виписана із пологового будинку на 6-ту добу. Знаходиться на природному вигодовуванні. При проведенні антропометрії маса тіла – 4200 гр., довжина – 53 см. Як Ви оцінюєте отримані антропометричні дані?

+ А. Приріст маси і довжини відповідають віку.

В. Маса тіла не відповідає віку.

С. Довжина тіла не відповідає віку.

D. Приріст маси і довжини не відповідають віку.

Е. Все вищезазначене невірно.

4. У дитини група крові В (III), Rh (-), у матері – А (II), Rh (+). На 12 добу у дитини рівень загального білірубіну – 150 мкмоль/л, прямий – 7,8 мкмоль/л, непрямий –142,2 мкмоль/л. Стан не порушений. Який найбільш ймовірний діагноз?

А. ГХН, жовтянична форма, резус – конфлікт.

В. ГХН, жовтянична форма, групова несумісність.

С. Механічна жовтяниця.

D. Фізіологічна жовтяниця.

+ Е. Кон'югаційна жовтяниця.

5. В сім’ї молодих батьків народився первісток. Маса тіла – 3200 грамів, довжина – 50 см. Дитина розвивається відповідно віку. Батько дитини і бабуся по материнській лінії хворі на цукровий діабет. Відзначте особливості спостереження за дитиною.

А. Контроль за рівнем цукру в крові.

В. Контроль за рівнем цукру в сечі.

С. Визначення толерантності до вуглеводів.

D. Огляд ендокринологом.

+ Е. Все перераховане.

6. Дитині три тижні. Вагітність і пологи без ускладнень. Народилася з масою 3000 грамів. Шкіряні покриви і слизові оболонки іктерічні з 10-го дня життя. Печінка і селезінка не збільшені. Випорожнення кашкоподібні, жовтого кольору. Група крові дитини і матері А (II), Rh (+); переважає непряма фракція білірубіну. Яка причина змін кольору шкіряних покривів?

А. Природжений токсоплазмоз.

+ В. Кон'югаційна жовтяниця.

С. ГХН, за Rh – несумісністю.

D. ГХН, за АВО – конфліктом.

Е. Природжений гепатит.

7. Дитині три тижні. Розвиток відповідає віку. З народження мати відмічає, що у дитини при збудженні з'являється гучне дихання. Об'єктивно: дихання носом вільне, незначна інспіраторна задишка за участю допоміжної мускулатури. Аускультативно: грубий гучний вдих, видих – звичайний. Як Ви розумієте стан дитини?

А. СДР – синдром.

+ В. Природжений стридер.

С. Атрезія хоан.

D. Гострий риніт.

Е. Нічого із перерахованого.

8. Дитина народилася в квітні, доношена, з масою тіла 3200 грамів, довжиною – 50 см. Не хворіє. Психомоторний розвиток відповідає віку. В якому віці необхідно починати профілактику рахіту?

А. 1 місяць.

В. 2 місяці.

+ С. 5 місяців.

D. 7 місяців.

Е. 8 місяців.

9. Лікар – педіатр проводить допологовий патронаж вагітної з групи ризику. З якого періоду вагітності рекомендують призначати кальцифероли з метою антенатальної специфічної профілактики рахіту?

А. 24 – 26 тиждень.

В. 26 – 28 тиждень.

+ С. 28 – 30 тиждень.

D. 32 – 36 тиждень.

Е. 36 – 40 тиждень.

10. Новонароджена дитина віком 15 днів оглянута після виписки із пологового будинку. Що із нижче перерахованого потрібно розглядати як патологію?

А. Виражені рефлекси орального автоматизму.

В. Тривалий сон.

+ С. М'язова дистонія.

D. Рефлекс Бабінського.

Е. Гіпертонус в сгиначах рук і ніг.

11. Тема наступного заняття:за розкладом занять