Далее переходите к вопросу №5

Уважаемые участники анкетирования!

Просим Вас ответить на предлагаемые вопросы. Результаты опроса будут представлены психологу. Это поможет ему ближе познакомиться с Вами и Вашими семьями, понять Ваши заботы и трудности.

Отметьте галочкой "V" или кружочком"O" выбранный вариант ответа, подчеркните его или выделите на компьютере другим цветом.

Участие в анкете анонимное.

1.Является ли Ваша семья полной (в семье присутствуют супруг и супруга)?

1.1 да, полная

1.2 нет, не полная (если это Ваш вариант ответа, переходите к вопросу №3).

2. Охарактеризуйте Ваши отношения с супругом/супругом на сегодняшний день.

2.1. отношения теплые, доверительные, дружеские, основанные на взаимопомощи и поддержке

2.2. отношения скорее деловые, только совместное решение бытовых вопросов и вопросов воспитания детей

2.3. отношения обособленные, у каждого из нас своя жизнь и свои интересы

2.4. отношения конфликтные, нет понимания, поддержки, участия, отношения сильно изматывают

Далее переходите к вопросу №5

3. Если Ваша семья неполная, рассматриваете ли Вы возможность создания полной семьи?

3.1 да, конечно, это было бы замечательно

3.2. мне скорее это не нужно

3.3 я не вижу такой возможности

3.4 нет, ни в коем случае, мне категорически это не нужно

4. Если бы у Вас было желание создания полной семьи, какие Вы видите препятствия для этого (выберите два варианта ответа из предложенных , а также можете указать свой вариант)?

4.1. мой ребенок/дети не хотят видеть в доме чужого человека

4.2. у меня "особый" ребенок, он никому не нужен, кроме меня

4.3. я не работаю в связи с наличием у меня "особого" ребенка, у меня отсутствует полноценное общение, мне просто негде найти свою половинку

4.4 у меня был негативный опыт семейной жизни, я боюсь снова ошибиться

4.5. я сама/сам не приведу в дом к своим детям незнакомого им человека

4.6. другое ___________________________________________________

______________________________________________________________

5. Какие вы видите преимущества жизни в полной семье (выберите два варианта ответа из предложенных , а также можете указать свой вариант)?

5.1. участие, любовь, поддержка со стороны супруга/супруги

5.2. облегчение финансовой стороны семейной жизни

5.3. физическая помощь в обслуживании моего "особого" ребенка/детей

5.4. помощь в воспитании и обучении моего здорового ребенка/детей

5.5. помощь в решении бытовых вопросов моей жизни

5.6. другое ___________________________________________________

____________________________________________________________.

6. Хотели бы вы улучшить отношения в Вашей семье (с супругом/супругой, другими членами семьи и детьми)?

6.1. да, конечно, даже при очень хороших отношениях всегда есть над чем работать и к чему стремиться, сохраняя и приумножая их

6.2. меня вполне устраивают текущие взаимоотношения

6.3. в моей семье уже нет никаких отношений и не изменить, ни улучшить их не выйдет

7. Если отношения в Вашей семье нуждаются в улучшении, какие Вы

видите препятствия к этому? (неограниченное количество ответов, а

также можете указать свой вариант)

7.1. я сама/сам не хочу ничего менять

7.2. в отношения нашей семьи слишком вторгаются мои родственники (мужа/жены)

7.3. тяжелая финансовая ситуация

7.4. состояние здоровья супруга/супруги

7.5.наличие в семье "особого" ребенка/детей

7.6. душевная усталость, нежелание вникать в проблемы моей семьи, понимать и разбираться с ними, апатия и неспособность ничему противостоять

7.7. другое____________________________________________________

_______________________________________________________________

8. Какие у вас есть вопросы по поводу взаимоотношений со взрослыми членами семьи (с супругом/супругой, бабушками/дедушками и иными взрослыми родственниками)? _____________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

9. В вашей семье есть здоровый ребенок/дети?

9.1. да, есть

9.2. нет, отсутствуют (если это Ваш вариант ответа, переходите к вопросу № 14).

10.Укажите сколько у вас здоровых детей и их возраст _______________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

11.Насколько ваш здоровый ребенок вовлечен в уход за «особым» ребенком?

11.1. он мне полностью помогает во всем, что ему по силам

11.2. он не желает помогать мне с "особым" ребенком, но делает, если я его заставлю

11.3 он не хочет совсем помогать мне в уходе за "особым" ребенком

12. Как вы оцениваете влияние «особого» ребенка на развитие и контакты его здоровых братьев и сестер?

12.1. оказывает положительное влияние, учит доброте, помощи ближнему

12.2. оказывает негативное влияние, он постоянно раздражен, не слушается, игнорирует мои просьбы

12.3. в нашей семье наличие "особого" ребенка не оказывает на здорового никакого влияния

13. Какие у вас есть вопросы по взаимоотношениям с детьми («особым» и здоровыми или будущим малышом)?_________________________________

__________________________________________________________________

14. Укажите сколько у Вас "особых"детей и их возраст.________________

________________________________________________________________

15. Определите вашу занятость по уходу за "особым" ребенком/детьми 15.1. очень большая, он занимает у меня все время, на себя не остается ни минуты

15.2. он занимает много времени, но у меня получается выделить время для себя

15.3. у меня есть помощники в уходе за ним и я могу уделить внимание себе

16. Как Вы относитесь к особенностям здоровья Вашего ребенка (выберите два варианта ответа из предложенных , а также можете указать свой вариант):

16.1. я люблю его таким, какой он есть, но делаю все для того, чтобы реабилитировать его

16.2. мы сделали, что могли и сейчас я принял/-а ситуацию такой, какая она есть

16.3. "особый" ребенок - это самое большое разочарование в моей жизни

16.4. этот факт разрушает мою жизнь, вызывает апатию, нежелание лечить ребенка и просто жить

16.5. другое_________________________________________________

___________________________________________________________

17.У вас есть помощники в уходе за "особым" ребенком?

17.1. нет, я все делаю сама/сам

17.2. да, мне иногда помогают родственники, друзья

17.3. со мной живут родственники, но они не хотят мне помогать

17.4. я нанимаю няню, чтобы иметь возможность работать и иметь личную жизнь

18. Каких знаний и умений вам не хватает в уходе, общении, развитии

Вашего «особого» ребенка? _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

____________________________________________________________

19."Особый" ребенок создает трудности в реализации жизненных планов?

19.1. нет, он наоборот помогает мне развиваться

19.2. частично, но у меня есть время для себя

19.3. да, наличие в семье "особого" ребенка ограничивает во всем

19.4.другое ___________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________________________________

И несколько слов о себе

20.Ваш пол?

20.1. мужской

20.2. женский

21.Ваш возраст?

21.1. 18-30 лет

21.2. 31-40 лет

21.3. 41-50 лет

21.4. 51-60 лет

21.5. 61 год и старше

22.Укажите состав Вашей семьи (выберите все подходящие Вам варианты ответа):

22.1. супруг/супруга

22.2. родители супруга/супруги

22.3. другие родственники супруга/супруги

22.4. только ребенок/дети

Наши рекомендации