Психотерапия в соматической медицине

В настоящее время отмечается все большая интеграция психотерапии в соматическую медицину. Объектом психотерапевтических воздействий становятся различные заболевания и прежде всего так называемые психосоматические расстройства. Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей психосоматической медицины Стоквис, «успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю». Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой, если не сказать — неосуществимой задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и в силу того, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен (Фланнери).

Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических «наслоений», психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заметить, что, поскольку наиболее распространенной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы (лекарственных, диетических, физических и др).

При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение и др. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой терапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).

Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психодинамически- и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов. Объектом групповой психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты; «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента). Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки применения групповой психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии.

Обширная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни. При лечении таких больных с помощью гипнотерапии, наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений, отмечалось снижение или даже нормализация артериального давления. Подчеркивается целесообразность длительного лечения. Так, Буль рекомендует после массированного курса гипнотерапии (25-30 сеансов, проводимых через день) постепенно удлинять интервалы между сеансами, проводя их сначала через 2-3 дня, затем через 5, через 7, а потом и через 10 дней. Если зависимость эффективности гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее длительности, по данным автора, выступала достаточно явно, то глубина гипнотического сна и продолжительность его имели относительно меньшее значение. Кроме того, при лечении гипертонической болезни используется аутогенная тренировка, частота применения которой в санаторно-курортном лечении больных объясняется тем, что с помощью этого метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта. Широко применяется при лечении гипертонической болезни метод биологической обратной связи, а также другие методы релаксации и психологического воздействия. Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специалистов в этой области Катценштейн отмечает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, что ее следует направлять также на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, используя различные формы групповой психотерапии, что содержанием психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, личностно- и социо-ориентированную направленность.

Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней вызывают панический страх у пациента. Каждый диагностический или терапевтический акт в кардиологическом отделении должен иметь психотерапевтическое опосредование. Информация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности больного и по возможности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную или некомпетентную интерпретацию со стороны окружающих больного лиц (возможность эгротогений и других ятрогенных воздействий). При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. Курс лечения состоит из 10-20 сеансов, которые проводятся через день по 40 мин. Внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения. Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки. Юрданов, Зайцев создали ее вариант, наиболее адекватный для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из традиционной методики аутогенной тренировки были, в частности, исключены такие приемы, как «тяжесть», «сердце», «дыхание», и такие условия ее проведения, как поза «кучера», положение лежа, сопровождавшиеся нежелательными явлениями. В то же время были введены новые упражнения («легкость в теле», «тепло и свобода в груди» и др.) и элементы (например, «открытые глаза»), изменена последовательность освоения приемов аутогенной тренировки. Аутогенная тренировка оказывается полезной также на санаторном этапе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца. Для устранения нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикардии — наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обратной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия. Занятия проводятся в группах (по 12-14 пациентов), при формировании которых учитывается возраст и образование (группы по возможности однородные). Используются дискуссионные и другие формы психотерапии. В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска — поведенческий тип А, высокие показатели алекситимии, курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии: индивидуальные и групповые занятия, различные виды телесно-ориентированной психотерапии, обучение мышечному расслаблению; упражнения на ритмичное дыхание; физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряженности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для снижения избыточной массы тела.

Одним из заболеваний, относящимся к основной группе психосоматической патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., то есть наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме, особенно с учетом терапевтической резистентности ее у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения. Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направлению больных на гипнотерапию: 1) отсутствие острых инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипнозом должны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы тем не менее продолжают возникать); 2) достаточная внушаемость и гипнабельность больного, а также желание лечиться гипнозом; 3) отчетливый психический компонент в патогенезе и течении заболевания; 4) наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторных приступов (Буль). Введение психотерапии в систему лечебно-восстановительных мероприятий при бронхиальной астме способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановление нарушенных отношений пациентов и полноценности их социального функционирования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы. С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия (Филиппов). В психотерапии больных бронхиальной астмой важное значение приобретает воздействие на алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, а также на вторичную психопатологическую симптоматику, обусловленную заболеванием.

Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием приступов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отрицательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия. Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, отечественные авторы справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.

Обширная литература посвящена применению гипнотерапии, аутогенной тренировки, групповой психотерапии и других методов при желудочно-кишечных заболеваниях, прежде всего при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последнее время внимание исследователей все больше привлекают психологические аспекты ревматоидного артрита и возможность использования и эффективность психотерапии при этом заболевании. Известно, что тяжелые стрессовые воздействия сопровождаются подавлением иммунокомпонентной системы, в то время как стабилизация психического состояния приводит к позитивным сдвигам в ней. В психотерапии ревматоидного артрита применяются методы саморегуляции (биологическая обратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к обучению пациентов лучше справляться с болью.

Не касаясь многих других соматических заболеваний, при которых психотерапия уже сегодня становится важным компонентом комплексного лечения, следует указать на особенности ее при хронических соматических заболеваниях. В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного», в инвалида.

В противодействие хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна.

Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если больной: получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи); приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов психотерапевт должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время.

Психотерапевт должен уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или когда, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны терапевтической бригады, специализирующейся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении Решающее значение в системе лечения соматических больных приобретает правильное соотношение симптоматической, личностно-ориентированной и социо-ориентированной психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов соматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения.

Контрольные вопросы

1. У больного с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда большего психотерапевтического эффекта можно ожидать от психотерапии:

1) социо-ориентированной;

2) симптомо-ориентированной;

3) проблемно-ориентированной;

4) личностно-ориентированной.

2. При соматических заболеваниях основными задачами психотерапии являются следующие, кроме:

1) повышения эффективности лечебных воздействий биологической природы;

2) повышения адаптации больных в семье;

3) значительного уменьшения или устранения соматических расстройств;

4) повышения социальной активации больных.

Психотерапия в хирургии

За последние десятилетия психотерапия активно преодолела психиатрический рубеж и успешно внедрилась в лечебные системы других областей медицины. Это относится и к хирургии. Как известно, хирургическая практика помимо оперативных вмешательств включает предоперационную подготовку и послеоперационный период, консервативное или паллиативное лечение и профилактику. На всех этапах психотерапия находит применение, а выбор ее форм и методов зависит от характера и стадии заболевания.

Первым научно обоснованным методом психотерапии, использовавшимся в хирургической практике, был гипноз. В 1843 г. вышла в свет книга английского хирурга Брэда о нейрогипнологии, в которой впервые был предложен термин «гипноз» для феномена, ранее называвшегося магнетизмом, и, тем самым, началась эра научной гипнологии. Брэд описал возможности гипноза для лечебных целей и, что было особенно важно в тот период, для обезболивания во время операции в связи с обнаруженными в гипнотическом состоянии явлениями анестезии и аналгезии. Операции под гипнозом были и остаются возможными лишь для пациентов, погруженных в глубокий гипноз третьей степени, у которых состояние гипноза ранее вызывалось неоднократно в силу достаточной тренированности.

Родоначальником применения гипноза в России явился Подъяпольский, использовавший еще в период первой мировой войны внушенную аналгезию для общего и местного обезболивания. Им производилось иссечение венозных узлов нижних конечностей, удаление из пяточной кости пули, резекция ребер, резекция носовой перегородки. Многие другие российские гипнотерапевты в сотрудничестве с хирургами участвовали в операциях под гипнозом (Буль, Вельвовский, Платонов, Рожнов и др.). Так, наблюдения Берга показали, что у гипнабельных лиц малые хирургические операции могут производиться при внушенной аналгезии даже в состоянии бодрствования.

Гипноз может использоваться в предоперационном периоде для подготовки пациентов к операции, уменьшения предоперационной тревоги и после операции для уменьшения болевого синдрома, ослабления послеоперационных симптомов, в частности, снятия послеоперационных задержек мочеотделения и дефекации (Свядощ, Шерток).

Следующее наблюдение Буля подтверждает реальность применения гипноза при хирургических вмешательствах.

Больная П., 42 года, обратилась в поликлинику для косметической операции по поводу многочисленных оспин, покрывающих лицо. Проведенные пробы показали хорошую гипнабельность и внушаемость пациентки. С первого сеанса развился гипноз III степени глубины с полной анестезией при пробе на болевую и температурную чувствительность. Больная усажена в кресло, голова откинута назад. Кожа лица обработана. Оператор раскаленной платиновой петлей начал прижигать отдельные оспины. Никаких признаков болевой реакции, пульс 76 в 1 мин. Артериальное давление — 120/ 70 мм. рт. ст. Больная крепко спит: внушено, что она находится на поляне и греется на солнце. Операция с полным прижиганием всех оспин кожи лица закончена в течение 40 мин. Кожа лица обработана и забинтована. Больная дегипнотизирована. На вопросы, как она себя чувствует, ответила: «Очень хорошо, доктор!», испытывала ли она боль во время операции, недоуменно сказала: «А разве все уже кончено?». Довольная отпущена хирургом с соответствующими наставлениями и с указанием, когда нужно явиться на перевязку.

Применение гипноза и внушения в хирургической и других клиниках, связанных с хирургическими вмешательствами (акушерско-гинекологической, оториноларингологической, стоматологической) многократно обсуждалось на международных встречах, где ставился вопрос о более широком использовании гипносуггестивного воздействия. Однако современное развитие анестезиологии и фармакологии при незначительной доле высокогипнабельных пациентов в хирургической практике ограничивает возможность расширенного применения гипнотерапии. Она может использоваться в тех редких случаях, когда больной достаточно внушаем и гипнабелен, а наркоз противопоказан по каким-либо причинам. Более широко может применяться так называемый гипнонаркоз, когда одновременно с внушением дается небольшая доза наркотических средств (как показывает опыт, при такой методике она может быть снижена на 70-80 %).

В травматологии гипноз также находит применение. При обширных ожогах внушением может достигаться обезболивание, что позволяет уменьшить страдания обожженного и дает большую возможность обрабатывать раны при перевязке.

Гипноз может использоваться при такой сложной и мучительной патологии, как фантомные боли. Он уменьшает, а в отдельных случаях и прекращает боль. Когда после гипнотерапии остаются фантомные боли, рекомендуется внушение в бодрствующем состоянии. К нему необходимо прибегать и в случае привыкания больного к гипнозу. Преимущество внушения в бодрствующем состоянии состоит в получении непосредственно во время сеанса обратной информации о реализации внушения. В результате появляется возможность изменить его направленность. Сеансы внушения рекомендуется проводить в светлой комнате, где больной сидит в кресле с надетым протезом или без него. Продолжительность сеанса 10-30 мин, ежедневно, всего от 2 до 8 сеансов. Содержание внушения аналогично гипнотическому: вызывается мышечное расслабление, успокоение, тепло в культе и представление о тепле в отсутствующей конечности, в которой ощущаются фантомные боли, «разработке движений» в отсутствующих суставах этой конечности и т. п. Одновременно с сеансами гипноза и внушения проводится обучение аутогенной тренировке, помогающей больному уменьшать боли самостоятельно.

Психотерапевтическое вмешательство имеет свои особенности в детской хирургии, поскольку дети обладают ограниченными возможностями самоконтроля, управления эмоциями и поведением. Долецкий обращает внимание на особую важность соблюдения деонтологических принципов при лечении детей, страдающих хирургической патологией, на значимость таких личностных черт врача, как спокойствие, приветливость, доброта. Это же распространяется на взаимоотношения врача с родителями и родственниками ребенка, которые решают такие важные вопросы, как согласие на операцию, обследование, осуществляют эмоциональную поддержку, уход за больным ребенком и т. п. В практике детской хирургии используются лечебное внушение в сочетании с лечебной гимнастикой в гипноидных фазах и «гипноз-отдых», заключающий по времени основные формы гипноза. Гипнотерапия проводится индивидуально или с малой группой (чаще 2-3 ребенка). Курс обычно состоит из 6-15 сеансов продолжительностью от 15 до 30 мин, вначале ежедневно или через день, затем 2 раза в неделю, далее 1 раз в неделю. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение:

«Лена О., 13 лет, поступила в клинику по поводу хронической пневмонии. Девочка очень впечатлительная и легко возбудимая, отказывалась от диагностической бронхоскопии. Проведено два сеанса гипнотерапии, во время которых ребенку внушалась безболезненность исследования. На следующий день девочка согласилась на проведение обследования и трахеобронхоскопия под местным обезболиванием была успешно проведена».

Приведенные описания и иллюстрации применения психотерапии в хирургии носят, скорее, исторический характер, поскольку могут быть отнесены к недостаточно дифференцированному и симптомо-ориентированному использованию психотерапии. За последние два десятилетия в нашей стране и, особенно, за рубежом произошли изменения во взглядах на роль и возможности психотерапии, что проявилось в дифференциации и личностной ориентированности применения психотерапии, в том числе и в хирургии.

Михайлова, Зорин убедительно показали нарушение системы отношений личности и возможность психических изменений у лиц, перенесших ампутацию конечностей. По своему воздействию на личность ампутация является тяжелым психотравмирующим фактором, который действует, как правило, на протяжении всей последующей жизни человека. Выделяются две группы факторов, оказывающих негативное влияние: а) объективные — длительность срока после ампутации, вид и тяжесть дефекта, половые и возрастные особенности больных; б) субъективные, связанные с характером личностной оценки ампутации. В развитии психогенной реакции на ампутацию отмечается три этапа. Начальный этап характеризуется острыми реактивными состояниями в виде подавленного настроения, сопровождающегося разнообразными конкретно-направленными страхами и неустойчивостью социальной ориентации. Эти состояния возникают на 40-80-й день после потери конечности и наблюдаются в течение 3-6 мес. Острый этап начинается после 8-10 мес с момента ампутации, обычно совпадает с началом протезирования и продолжается 2-3 года. Он характеризуется такими личностными изменениями, как постоянное психическое напряжение, склонность к тревожности, фобии, соматовегетативные нарушения, затруднения в общении. Хронический этап — спустя 4-5 лет после ампутации, отличается стойкими изменениями личности, проявляющимися в ослаблении социальных связей, уменьшении самостоятельности и склонности к самоутверждению, снижении уровня потребностей, примирении с положением инвалида, повышении гетеро- и аутоагрессивности, постепенной ипохондризации и декомпенсации преморбидных психопатических черт.

Такие исследования позволяют определить психическое состояние пациента на разных этапах болезни и дифференцированно применять различные методы лечения, включая психотерапию, в комплексе реабилитационных мероприятий. Последние рекомендуются на всех этапах помощи перенесшим ампутацию конечностей: в травматологическом отделении, ортопедической клинике и при последующем амбулаторном наблюдении. Целесообразным считается создание комплексных реабилитационных бригад с участием специалистов по психиатрии, психотерапии, клинической психологии и социальной работе, которые определяют психическое состояние пострадавшего, перспективы протезирования, осуществляют на этой основе психофармакотерапию, дифференцированную психотерапию и социотерапию, участвуют в разработке индивидуальных реабилитационных программ, а также в решении вопросов профпригодности, профориентации и трудового устройства. На этом примере видно более сложное отношение к хирургической патологии, позволяющее рассчитывать не только на успех у отдельных пациентов (как в случае применения гипноза), а на планомерную, порой длительную помощь в соответствии с характером и тяжестью патологии. Применяться может весь арсенал современной психотерапии в различных ее формах, методах и их сочетаниях.

Психотерапия входит в систему лечения психогенных расстройств при косметических дефектах лица в зрелом возрасте (Шамов). Такие дефекты вызывают тяжелые переживания и выраженные психогенные нарушения, клинические проявления которых преимущественно обусловлены преморбидными личностными особенностями пациентов. Формирование невротических расстройств начинается с чрезмерной фиксированности больных на возникшем косметическом дефекте и соответствующих переживаний. Невротические реакции могут принимать затяжную форму течения и в этом случае проявляются невротической депрессией с астеническими, обсессивными и истерическими синдромами, а также в виде декомпенсации преморбидно существующих личностных нарушений. Глубина и выраженность психогенных расстройств определяется реакцией личности на косметический дефект, микро- и макросредовыми воздействиями, временем обращения за хирургической помощью и эффективностью хирургической коррекции. Психотерапия при указанных психопатологических расстройствах применяется в сочетании с психофармакотерапией с момента первичного обращения подобных больных. Более успешной является терапия невротической депрессии с астеническими и истерическими включениями, а менее эффективной — у пациентов с обсессивными и эксплозивными чертами. Используются методы симптоматической психотерапии: гипносуггестивная и рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, как в комбинации методов, так и по отдельности. Лучший эффект дает сочетание рациональной психотерапии с методами внушения или аутогенной тренировки. При наличии личностных расстройств показано применение методов личностно-ориентированной психотерапии, включающей и формы групповой работы с пациентами.

Психотерапия (как симптомо-, так и личностно-ориентированная) используется при восстановительной терапии пациентов, которым проводится почечный гемодиализ и трансплантация почек (Коркина и др.)

Развитие одной из наиболее сложных хирургических дисциплин — кардиохирургии, также поставило перед научной психотерапией ряд вопросов. В предоперационном периоде у кардиохирургических больных часто возникают невротические реакции, которые негативно влияют на течение заболевания, усложняют работу хирургов и анестезиологов и порой заставляют откладывать проведение необходимой операции. Например, психотравмирующая предоперационная подготовка у больных с ревматическими пороками сердца может приводить к развитию послеоперационных психозов (Ковалев, Шуман и др.). Возникает необходимость в уменьшении эмоционального напряжения, тревоги, страха перед операцией. Условием психопрофилактики и лечения таких осложнений является индивидуальный подход с учетом личностных реакций на предстоящее кардиохирургическое вмешательство, возникающих невротических и неврозоподобных состояний. Описываются (Морозов) три основных варианта отношения пациентов к операции на сердце: 1) по типу сверхценной значимости ожидаемой операции; 2) по типу доминирования идеи о логической необходимости операции; 3) по типу «амбивалентного» невротического реагирования. Для выработки активной личностной позиции, обеспечивающей уверенное и спокойное отношение к операции, применяются различные психотерапевтические воздействия: 1) рационально направленная групповая беседа для всех поступающих; 2) освоение аутогенной тренировки в группе; 3) индивидуальная помощь в аутотренинге при невозможности выбора исходной позы и других неудачах; 4) гипносуггестия с вводной формулой аутотренинга тем, кто недостаточно хорошо его усваивал; 5) повторная рациональная индивидуальная беседа в день известия о дне операции; б) в части случаев — проведение наркогипноза, который возможен при установившемся контакте пациента с врачом и снотворном последствии наркоза; 7) в более сложных случаях — индивидуальная и/или групповая личностно-ориентированная психотерапия; 8) послеоперационная беседа ободряющего и корригирующего характера. Применение направленной комплексной психотерапевтической подготовки позволяет улучшить состояние больных и у 50 % из них изменить стандартную схему медикаментозной предоперационной подготовки за счет уменьшения дозировок и даже отмены лекарств.

На основании изучения психологического статуса кардиохирургических больных разработана (Лауринайтис) более сложная система психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий, использующая методы индивидуальной и групповой психотерапии с целью: 1) дооперационной психологической подготовки больных; 2) психокоррекционных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде; 3) психокоррекции в реабилитационном отделении и 4) психологических воздействий в отдаленном послеоперационном периоде.

Онкология имеет тесные связи с хирургией. Психотерапия в этой области хирургии является наиболее разработанной и по многим показателям может считаться эталонной для других видов патологии. В этиопатогенезе новообразований существенную роль играют психические факторы, поэтому значение психотерапии в комплексе мер по повышению неспецифической сопротивляемости организма признается многими исследователями.

В одних случаях у больных с опухолевой патологией психотерапия используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, при этом могут проводиться индивидуальные и групповые психотерапевтические беседы с больными; в других случаях широкий арсенал психотерапевтических методов может быть направлен на решение лечебно-реабилитационных задач, содержание которых определяется этапом болезни, ее выраженностью и прогнозом.

В период онкопрофилактики может применяться аутогенная тренировка, методы поведенческой психотерапии. В начальный, диагностический период, когда больные испытывают тревогу и страх, целесообразна рациональная психотерапия, направленная на успокоение больного, его активирование, формирование более адаптивного отношения к болезни и лечению. В тяжелых случаях при наличии гипнабельности показана гипнотерапия. В период сложных переживаний онкологических больных перед операцией также считается показанной рациональная психотерапия, приемы самовнушения, направленные на устранение страха, вселение уверенности в успех лечения. В послеоперационный период психотерапевтические задачи определяются состоянием больного и дальнейшим лечением. С больными, получающими лучевую терапию, психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию эмоционального состояния, устранение побочных эффектов лечения, проводятся индивидуально и в группе. Помимо указанных выше, используются такие приемы, как «психотерапевтическое зеркало», «лечебная перспектива», «анонимное обсуждение». В запущенной стадии этих заболеваний применяются методы психотерапии, способствующие ослаблению болей, улучшению сна, включающие как важный компонент эмпатическое, сопереживающее отношение к больному.

Знание психического состояния онкологических больных (Гнездилов) до и после операции, особенностей их «внутренней картины болезни», психологических защитных механизмов, процесса формирования «синдрома изоляции» позволяет также использовать отдельные элементы личностно-ориентированной групповой психотерапии, как в лечении этих больных, так и в психопрофилактической работе с ними.

Проведение групповой психотерапии обеспечивает взаимную моральную поддержку пациентов, обмен собственным опытом адаптации к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью. Групповая психотерапия даже с безнадежно больными пациентами с метастазами рака может быть эффективным средством, поддерживающим больных и позволяющим им преодолевать стресс путем совершенствования адаптации к эмоциональным расстройствам, сопровождающим заболевание. Открытая конфронтация со смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое или будущее, а на настоящее — на «жизнь», а не на «смерть»; уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию, поскольку «рак излечивает неврозы». Сложная роль психотерапевта в этих случаях требует интеграции с ситуацией умирающего больного, умения не отделять больного от себя — не разделять понятия Я и Вы. Группы поддержки больных и их семей, ранняя психотерапевтическая помощь могут существенно снизить риск возникновения выраженных и не поддающихся коррекции психологических и психопатологических реакций на заболевание раком.

Представляют интерес исследования известного психолога и психотерапевта Айзенка и его сотрудников, убедительно подтвердивших роль психотерапии в онкологии. Исследования проводились с учетом копинг-механизмов пациентов, включали индивидуальные и групповые формы поведенческой психотерапии и копинг-тренировки. Под наблюдением находились здоровые люди, по результатам специальных психологических исследований предрасположенные к заболеванию раком легкого. Испытуемые были разделены на пары, состоявшие из лиц одного пола и возраста. Далее методом случайного выбора одного из пары направляли в психотерапевтическую группу, с другими же психотерапевтические занятия не проводились. Через 13 лет в контрольной группе от рака легкого умерло 16 человек, в экспериментальной (в которой проводилась психотерапия) — ни одного. В контрольной группе заболел раком легкого 21 человек, в экспериментальной — 13. Смертность по другим причинам составила в контрольной группе 13 человек, в экспериментальной — 5. Исследования подтвердили эффективность психотерапии в профилактическом плане. Исследовалась также возможность продления жизни неизлечимым онкологическим больным с помощью психотерапевтических методов. Больные были разделены попарно. С одним пациентом из пары проводилась поведенческая психотерапия, другой пациент получал лишь общепринятое лечение. Средняя продолжительность жизни (с момента наблюдения) составила у первых более 5 лет, у вторых — более 3 лет. Близкие результаты были получены при поведенческой психотерапии женщин в терминальной стадии рака молочной железы. Физиологические процессы в организме находятся под выраженным влиянием психологических воздействий (в стрессовых ситуациях, в частности, повышается содержание кортизола в крови, что оказывает негативное влияние на деятельность иммунной системы).

Особые условия работы в онкологической клинике требуют специальной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. В семинарах для врачей и медицинских сестер основное внимание уделяется чувству озабоченности и тревоги, возникающему при работе с раковыми больными; приемам работы с умирающими; пониманию группой того, что она трудится в сложнейшей области медицины.

Метод Бансона является вспомогательным в общем комплексе психологической помощи больным в конечной стадии раковых заболеваний и делает возможным интенсивное воздействие на психофизиологические реакции больных при наличии панических состояний и болевых синдромов, которые не удается снять медикаментозными средствами. Метод основан на специфике психодинамического статуса терминального больного, у которого меняется состояние сознания и приоритеты. То, что прежде было несущественным, становится вдруг важнейшим, вспоминаются давно забытые события и кажутся более современными, чем реальность. Изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер. Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто «переодеты» в метафоры и символические образы. Психотерапевт может расшифровывать мысленные зрительные образы, вырастающие из бессознательных переживаний больного. Если при проработке сновидений, фантазий и «бессмысленных» сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или в состоянии бодрствования на фоне имеющегося уровня сознания, с использованием своих направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в эмоционально положительно окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется индивидуальной значимостью для больного найденного образа. На начальных этапах психотерапии часто используются надиндивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом и т. п.). К индивидуальным особенностям приближает, например, детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.

Действенным психотерапевтическим фактором метода является не столько суггестивно успокаивающий больного образ, сколько психологическая поддержка, оказываемая психотерапевтом благодаря той интимности общения и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов.

К сфере хирургии может быть отнесена психотерапия при таких психосоматических заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца или язвенная болезнь желудка, которые нередко заканчиваются хирургическим вмешательством по поводу стеноза коронарных артерий или прободения язвы желудка. Особенности психотерапии при данной патологии представлены в разделах, посвященных психотерапии при соматических расстройствах.

Как и при других заболеваниях, в хирургической клинике включение психотерапии в систему комплексного лечения больных определяется правильным соотношением личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии, уточнением целей, задач и выбора конкретных психотерапевтических техник и методов с учетом клинических, психофизиологических, психологических и социальных механизмов заболевания на разных его этапах.

Контрольные вопросы

1. Первым научно обоснованным методом психотерапии, использовавшимся в хирургической практике, был:

1) гипноз;

2) аутогенная тренировка;

3) психоанализ;

4) групповая психотерапия.

2. Современные изменения во взглядах на роль и возможности психотерапии в хирургии связаны с:

1) дифференциацией ее применения;

2) личностной ориентированностью психотерапии;

3) расширением числа ее методов за счет нетрадиционных, недостаточно

научно обоснованных;

4) нецелесообразностью ее применения из-за появления эффективных аналгезирующих и психотропных препаратов.