Основные принципы и составляющие

Интегративной психотерапии сексуальных

Дисфункций у мужчин

На основании проведенного анализа многочисленных данных литературы и результатов собственных исследова­ний мы выделили ряд психологических факторов, способ­ствующих возникновению и/или усугублению сексуальных затруднений у мужчин. С помощмо факторного анализа была проведена интегральная оценка их значимости в фор­мировании половых дисфункций психогенного и смешан­ного генеза у 180 мужчин (В.А. Доморацкий, 2004). Ее ре­зультаты представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.7

Интегральная оценка значимости различных психологических факторов в формировании сексуальных дисфункций у 180 мужчин

Факторный анализ	Факторные нагрузки (Варимакс нормализованный) Выделение: главные компоненты
Переменные (х)	Фактор 1	Фактор 2	Фактор 3	Фактор 4	Фактор 5	Фактор 6
Задержки психосексуального развития	,533380* (р<0,02)	,1551264	,335526	,284911	-,089427	,311046
Полороленые нарушения	,045713	,116542	,204231	,-073241	,154322	,021763
Наличие тех или иных акцентуаций характера	,140089	,054091	,311046	-,010773	-,016701	-,009355
Воспитание в неполной семье	,170310	-,122836	,025066	-,030918	,052247	,133046
Негативный первый сексуальный опыт	,195595	,152048	-,002223	-,145415	,074433	,193082
Тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия	,448-171	,877685* (р<0,001)	,348433	,015855	,140889	,079056
Неадекватные убеждения и установки в отношении половой жизни	,025066	-0,18713	,606698* (о<0,01)	,132686	-,010733	,294925
Нарушение межличностных отношений в паре	0,01392	-,03371 6	,335526	-,055640	,672579* (р<0,01)	,063800
Интрапсихические конфликты, затрагивающие сексуальную сферу	-,130315	-,072982	,074466	,546284* (р<0,05)	-,030918	,083728
Отсутствие эротической любви к партнерше	-,429528	-,221348	,083728	-,099792	,124910	,273286
Дисгармоничное сексуальное взаимодействие партнеров	-,009355	,099792	,427830	-,097210	,196491	,783766" (р<0,001)
Тревожные переживания в связи с профессиональной деятельностью	-, 196082	,151264	-,063911	-,014332	,294925	,1511264

Примечание: * - значимые факторные нагрузки (ФН). Ниже в скобках приведены соответствующие им значения р

Выявлено, что значимые факторные нагрузки (ФН) приходятся на шесть психологических факторов: 1) за­держки психосексуального развития (ФН = 0,53, р < 0,02); 2) тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия (ФН = 0,88, р < 0,001); 3) неадекватные убеждения и уста­новки в отношении половой жизни (ФН = 0,61, р < 0,01); 4) интрапсихические конфликты, затрагивающие сексуаль­ную сферу (ФН = 0,54, р < 0,05); 5) нарушения межличност­ных отношений в паре (ФН = 0,67, р < 0,01); 6) дисгармонич­ное сексуальное взаимодействие партнеров (ФН = 0,78, р < 0,001). Полученные данные подтвердили роль указанных факторов в развитии половых дисфункций у мужчин и не­обходимость акцентирования психотерапевтического воз­действия на их нейтрализации (рис. 5.1).

Примечание: В диаграмме приведены только значимые ФН, выявленные с помощью факторного анализа. * - p < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001

С этой целью нами разработана оригинальная мо­дель психотерапии сексологических пациентов (В. А. Доморацкий, 1999; 2002; 2004). Ее отличают универсальность и структурированность, активность и краткосрочность, широкие терапевтические возможности для эффективной коррекции наиболее значимых психологических механиз-

мов сексуальной дисфункции, основанные на гибком под­боре оптимальных психотерапевтических методов. Она предполагает дифференцированное использование целого ряда сравнительно новых для отечественной сексопатоло­гии приемов и техник психотерапии (вне зависимости от направлений и школ, в рамках которых были разработа­ны те или иные методики), интегрированных в единую те­рапевтическую систему, сфокусированную на устранении у пациентов основных психологических препятствий для полноценных интимных отношений.

Теоретическая основа предлагаемой модели - меж­дисциплинарная (системная) концепция сексопатологии (Г.С. Васильченко); стратегический подход в психотерапии (M. Erikson, J. Haley); концепция технического эклектизма в психотерапии (A. Lasarus).

Технический (методологический) эклектизм - заим­ствование в клинической работе методов и процедур из разных психотерапевтических подходов, руководствуясь их практической полезностью для решения конкретных проблем конкретного пациента. Именно терапевтическим прагматизмом обусловлен выбор используемых нами тех­нических приемов и методов психотерапии. Они относятся к различным психотерапевтическим школам и направлени­ям, включая эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование (НЛП), десенсибилизацию и переработ­ку движениями глаз (ДПДГ), когнитивно-бихевиоральную, семейную и супружескую терапию, а также элементы символдрамы, краткосрочной мультимодальной психотерапии и ряд других.

В зависимости от особенностей патогенеза сексуаль­ного расстройства психотерапия может выступать в ка­честве ведущего метода лечения, либо дополнять фарма­котерапию и другие методы лечебного воздействия. Для коррекции идентифицированных негативных психологиче­ских факторов и порождаемых ими сексуальных проблем применяются наиболее адекватные им по направленности терапепевтического воздействия психотехнологии. Сосре­доточение основного психотерапевтического воздействия на достижении позитивных результатов в сексуальном функционировании может показаться односторонней, ис­кусственно ограничивающей возможности психотерапии

в решении широкого круга когнитивных, поведенческих и эмоциональных проблем, нередко сопутствующих поло­вым дисфункциям. Однако в сексологической практике хо­рошо известно, что при успешном разрешении интимных затруднений пациентов, как правило, улучшается их пси­хическое самочувствие и социальное функционирование, способствуя, в свою очередь, позитивным изменениям и в других сферах жизни. По-видимому, здесь приложим за­кон общей теории систем, гласящий, что изменения в од­ной области какой-либо системы способствуют перемеще­ниям во всей системе и тем самым изменениям в ней. Это в полной мере относится и к сексуальности, которая не является изолированным фрагментом человеческого существования, а хотим мы того или нет, буквально пронизы­вает все стороны нашего бытия, будучи значимой частью индивида как сложной динамической, саморегулирующей системы. Согласно L. Bertalanffy (1968), система - набор взаимодействующих элементов в гипотетических грани­цах, оставляющих большую или меньшую открытость для взаимодействия с окружающей средой. В психотерапевти­ческой практике оно осуществляется через информацион­ное влияние. Психотерапия оказывает неспецифическое и разноплановое воздействие на многих уровнях. Поэтому, даже будучи адресованная достаточно узкой сексологи­ческой проблематике, она, безусловно, приводит к более широким позитивным изменениям, что в конечном итоге и создает необходимые предпосылки для обретения психи­ческого комфорта и улучшения качества жизни лиц, обра­тившихся за помощью.

Структурированность психотерапии предполагает вы­деление последовательных этапов психотерапевтического процесса (В. А. Доморацкий, 2002):

1. Создание устойчивых доброжелательных отноше­ний с пациентом, как основы для эффективного психоте­рапевтического взаимодействия.

С этой целью используется подстройка (присоедине­ние) к пациенту через уподобление ему в позе, движени­ях, дыхании, особенностях речи. В частности, чтобы быть лучше понятым, врач употребляет в беседе наиболее часто используемые пациентом процессуальные слова (глаголы, прилагательные и наречия), отражающие предпочитаемую

сенсорную систему (визуальную, аудиальную либо кине­стетическую), посредством которой он воспринимает, хра­нит и извлекает из памяти наибольшее количество инфор­мации. К приемам, облегчающим терапевтический контакт, относят употребление врачом ключевых слов, которыми больной описывает свои сексуальные затруднения, эмпатическое слушание, выражение искренней заинтересован­ности проблемами пациента и готовности помочь в их раз­решении.

2. Изложение пациентом жалоб и собственной точ­ки зрения на существующие проблемы в половой жизни, включая его «субъективную теорию болезни». Важно вы­явить личностную значимость сексуальной дисфункции и представления пациента о возможных причинах ее воз­никновения, мотивированность к психотерапевтическому лечению. Прояснению интимных проблем в ряде случаев может помочь предложение пациенту закончить три сле­дующие фразы: а) «Я хочу избавиться от...»; б) «Я хочу получить (в результате лечения)...»; в) «Моя основная проблема заключается...» При этом мы получаем возмож­ность для оценки соответствия жалоб пациента предъяв­ляемой проблеме и получить кратко сформулированное им самим описание ее сути.

Дополнительную информацию о субъективной кар­тине полового расстройства дает использование метафо­рического образа проблемы. Пациенту говорят: «Любая проблема похожа на стену. Если представить, что ваша проблема - это стена, то какая это была бы стена?» Важ­но получить детальное описание созданной воображени­ем мужчины стены, которая символизирует актуальность и выраженность его затруднений в половой жизни. Далее пациенту предлагают подумать о том, как можно было бы преодолеть эту стену и оказаться по другую ее сторо­ну. Очевидно, что образ монолитной, сделанной из очень прочного материала многометровой высоты и большой протяженности стены, которая представляется практиче­ски непреодолимым препятствием, в метафорической фор­ме отражает представления пациента о всей серьезности и трудноразрешимости проблемы, его переживания безыс­ходности и неверия в свои силы, что необходимо учесть при планировании психотерапевтических мероприятий.

3. Анализ возможных психологических причин сексу­альных нарушений с учетом анамнеза жизни и полового расстройства, личностных особенностей и психосексу­ального развития индивида, предшествующего сексуаль­ного опыта, характера партнерских отношений либо от­сутствие таковых.

4. Выявление ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации пациента («мишеней» для пси­хотерапевтического воздействия) и планирование курса психотерапии.

Как показано выше, к факторам, подлежащим психо­терапевтической коррекции, относятся:

1) нарушения темпов и сроков психосексуального раз­вития в виде его задержек (ретардаций психосексу­ального развития);

2) фобические факторы, проявляющиеся в форме тре­вожных опасений возможной сексуальной неудачи или коитофобии (являются наиболее частой непосредственной причиной сексуальных срывов у муж­чины и закрепления дисфункционального стереоти­па половой близости);

3) убеждения пациента (когнитивные конструкты), связанные со способом восприятия, неадекватными попытками решения и фиксацией сексуальных про­блем, а также дисфункциональные схемы мышле­ния;

4) интрапсихические конфликты, затрагивающие сек­суальную сферу;

5) нарушения межличностных отношений с партнершей;

6) дисгармоничное сексуальное взаимодействие парт­неров (несоответствие взаимных экспектаций и сек­суальных сценариев).

Выделение указанных факторов, приводящих к раз­витию психогенных половых расстройств у мужчины либо способствующих нарастанию сексуальной дезадаптации при изначально непсихогенном характере половой дис­функции, является важнейшей предпосылкой для проведе­ния психотерапии в рамках разработанной стратегии. Еще раз подчеркнем, что негативные психологические факторы являются основными точками приложения, «мишенями» для прицельной, последовательной коррекции при помощи

специально отобранных, адаптированных и модифицированных нами психотерапевтических техник. Поскольку пе­речисленные факторы могут сочетаться друг с другом или с патологией других систем, обеспечивающих копулятивную сферу, необходим дифференцированный подход к выбо­ру психотерапевтической стратегии в каждом конкретном случае.

На четвертом этапе важно сформулировать у пациента «лечебную перспективу» через разъяснение ему обрати­мого характера полового расстройства, функциональных механизмов, приводящих к неудачам в интимной жизни, конкретных путей восстановления собственных сексуаль­ных возможностей.

5. Осуществление последовательных психотерапев­тических интервенций для устранения выявленных у пациента психологических механизмов сексуальной дез­адаптации (ликвидация тревожного ожидания неудачи при коитусе и страха перед половой близостью; коррекция ког­нитивных ошибок и неадекватных установок, внутренних противоречий, проблем в межличностном и сексуально-поведенческом взаимодействии партнеров). Это основной и наиболее трудоемкий этап психотерапии. Он заканчива­ется, когда пациент приобретает способность переносить результаты психотерапии и полученные навыки в реальную жизненную ситуацию, что проявляется устойчивым улуч­шением сексуального функционирования и партнерского
взаимодействия.

6. Завершение психотерапии. Сфокусированность пси­хотерапии на сексуальной проблематике и ее краткосроч­ный характер предполагают проведение ограниченного ко­личества терапевтических сессий (от 2-3 до 12) с частотой 1-2 раза в неделю при средней продолжительности одного сеанса 45-60 минут. В отличие от завершения длительного курса глубинной (психодинамической) психотерапии про­блемы, связанные с прекращением терапевтических отно­шений, здесь не столь выражены. В значительной степени этому способствует изначальная договоренность о кон­кретных целях психотерапевтического лечения и устанав­ливаемый врачом и пациентом консенсус по поводу того, что считать позитивным результатом психотерапии. При устранении коммуникативных затруднений, достижении

пациентом приемлемого уровня психологического ком­форта и восстановлении удовлетворяющих его параметров сексуальной активности, основные задачи психотерапии считаются выполненными.

На рис. 5.2 схематично представлены вышеизложен­ные этапы психотерапии сексологических пациентов.

Рис. 5.2. Этапы интегративной психотерапии сексуальных дисфункций у мужчин

Психотерапия является комплексным процессом с задействованием множества взаимосвязанных элементов, ко­торые в совокупности и обеспечивают ее конечные резуль­таты. Практически для всех направлений психотерапии, включая интегративные подходы, можно выделить общие элементы, составляющие основу психотерапевтического процесса и в конечном счете обеспечивающие его эффек­тивность J. Marmor, 1979, 1998; Yalom, 2000; J. Kottler, 2002 и др.). К ним относят:

1. Позитивные экспектации пациента и психо­терапевта. Известно, что результативность пси­хотерапевтического лечения нередко зависит от

ожидаемой клиентом степени его эффективности. Хотя эффективность психотерапии нельзя отнести только за счет ожидания благоприятных измене­ний считается, что почти треть успешных результа­тов психотерапии можно объяснить тем, что и це­литель и пациент твердо верили в эффективность лечения

2. Терапевтические отношения (установление на­дежного терапевтического альянса). В основе про­дуктивных терапевтических отношений лежат уважение, доверие, рапорт, эмпатия, искренний интерес к обратившемуся за помощью и понимание его проблем. Психотерапия, по существу, является осо­бой формой межличностных отношений.

3. Хоторнский эффект (особое внимание психоте­рапевта к пациенту ведет к улучшению состояния последнего). В классических Хоторнских исследо­ваниях (1939), посвященных влиянию улучшения освещения на производительность труда на пред­приятии, впервые было замечено, что наблюдаемые улучшили свои показатели работы лишь потому, что являлись объектами изучения и получали осо­бое внимание. Было обнаружено, что внимание к пациенту может приводить к улучшению независи­мо от того, дополняется ли это внимание какими-то иными психотерапевтическими воздействиями.

4. Раскрепощение эмоций и снижение в ходе психо­терапии эмоционального напряжения (связаны с тем, что пациенту предоставляется возможность открыто обсуждать свою проблему с лицом, от ко­торого он надеется получить помощь).

5. Когнитивное научение (объяснения и интерпрета­ции терапевта ведут к повышению осознавания, т. е. дают пациенту понятную, значимую и рациональ­ную основу для понимания того, почему и как воз­
никли его проблемы, каковы пути их разрешения и что для этого необходимо сделать).

6. Оперантное обусловливание - особый вид фор­мирования условно-рефлекторных связей посред­ством явной или скрытой демонстрации врачом своего одобрения-неодобрения, поощрения-осуждения тех

или других форм поведения и эмоционального реаги­рования пациента. Другой вид оперантмого обуслов­ливания - корректирующий эмоциональный опыт. Его сущность состоит в том, что врач, как правило, объективнее и реалистичнее, более эмпатически, чем окружение пациента, реагирует на его эмоциональ­ные проявления и поведение. Все это дает пациенту новый эмоциональный опыт, позволяет по-иному взглянуть на существующие проблемы и отношения с окружающими людьми.

7. Идентификация, основанная на сознательном или бессознательном стремлении пациента видеть в пси­хотерапевте модель для подражания, в силу чего он перенимает некоторые ценности и поведенческие особенности врача.

8. Суггестия (явная и скрытая) - терапевтиче­ский фактор, присутствующий во всех видах пси­хотерапии (даже в тех школах, которые пытают­ся это отрицать). В одних случаях, например, при проведении гипнотерапии, прямые или косвенные внушения являются важнейшей составляющей психотерапевтических интервенций. В других - суггестивный акцент в психотерапии менее выра­жен. Но «всякий раз, когда врач представляет суть своего метода и подразумевает или открыто фор­мулирует, что пациент почувствует себя лучше, если наследует этой терапевтической модели, - будь она динамической, гештальтистской или бихевиоральной, - он использует внушение» (J. Marmor, 1998). Кроме того, известно, что чем сильнее вера пациента во врача, чем выше его идеализация, тем больший круг терапевтических действий обла­дает суггестивным потенциалом и тем мощнее воз­действие внушений.

9. Приобретение в ходе терапии и закрепление в реальной жизни новых, более адаптивных пове­денческих паттернов. При этом широко исполь­зуются «репетиции» и повторения в форме домаш­них заданий. Фактически это процесс обучения путем конструирования в воображении и неодно­кратного проигрывания пациентом желательных

поведенческих паттернов в ситуациях психотера­певтического сеанса с последующей реализаци­ей вновь приобретенных навыков в повседневной жизни.

10. Возможность катарсиса. Со времен выхода в свет в 1885 году трактата Брейера и Фрейда по ле­чению истерии многие психотерапевты пытались помочь пациентам избавиться от подавленного аф­фекта через катарктическое отреагирование, вслед за которым следовало уменьшение аффективного напряжения и чувство облегчения. Как указывает И. Ялом (2000), катарсис может играть важную роль в терапии, но одного лишь отреагирования часто бывает недостаточно. На протяжении жизни все мы испытываем порой очень сильные эмоциональные переживания, однако далеко не всякое пережива­ние ведет к изменению.

11. Десенсибилизация к психотравмирующим об­стоятельствам.

12. Вызывающий доверие, способный вдохновлять, профессионально подготовленный специалист. По мнению группы экспертов, наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные ка­чества пациента (в частности, его мотивация к из­менению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем - ис­пользование определенных психотерапевтических техник (Бейтман, 1989).