Інотропні і судинозвужувальні засоби
Рекомендації групи:
• Інотропов застосовують у обмеженій кількості пацієнтів, головним чином при CS3. Їх не рекомендують використовувати при CS1, а тільки вибірково при CS2 або CS4.
• Традиційні інотропов (добутамін, мілрінон) або новий препарат з інотропним і вазодилататорний властивостями - іноділатор - левосимендан можуть застосовуватися на ранньому етапі у хворих з недостатньою перфузією органів (пацієнт холодний, вологий, у нього ознаки вазоконстрикції, або у пацієнта ниркова недостатність, порушення функції печінки або порушення свідомості) та низьким серцевим викидом, низьким САД і високим тиском наповнення (яке визначається за результатами фізикального обстеження і за симптоматикою), які не реагують на інші види терапії.
• Якщо поліпшення перфузії не спостерігається, слід використовувати розширений гемодинамічний моніторинг. Якщо артеріальний тиск залишається низьким (<100 мм рт. Ст.), То після оптимізації переднавантаження слід розглянути можливість використання вазоконстриктора. Рекомендованим вазоконстриктором для CГСН є норепінефрин (норадреналін).
Традиційні інотропов. Інотропов є традиційним компонентом у стратегії лікування CГСН. До найбільш поширених інотропов в клінічній практиці відносять добутамін та мілрінон, крім того можна використовувати допамін. Традиційні інотропов більше не вважають засобом невідкладної терапії першої лінії у більшості хворих з CГСН, а дані досліджень ADHERE, OPTIMIZE і Euro Heart Failure Survey II показують, що традиційні інотропов застосовують приблизно в 10% випадків при госпіталізації з CГСН [1, 9, 66] . За результатами дослідження OPTIME_CHF не було виявлено переваг при використанні мілрінон у 949 пацієнтів, госпіталізованих з декомпенсацією серцевої недостатності [2]. Спостерігався підвищений ризик аритмії, а у хворих з CГСН ішемічної етіології погіршувався результат [67, 68]. Необхідність в проведенні інотропної терапії була критерієм виключення, тому в дослідження OPTIME_CHF не увійшли пацієнти з низьким серцевим викидом / гіпоперфузією. Ретроспективний аналіз реєстру ADHERE також показав, що інотропов не слід використовувати для більшості хворих з CГСН. У цьому аналізі> 65 180 історій хвороби після поправки на зв'язані змінні і урівноваження відмінностей у пацієнтів, які отримували добутамін або мілрінон, ризик госпітальної смертності був істотно вище в порівнянні з тими, хто брав нітрогліцерин або несірітід [9].
Раннє застосування інотропов може бути доцільним у хворих з кардіогенним шоком або ознаками низького серцевого викиду, які не реагують на інші види терапії [7], а також з САД <85_90 мм рт. ст. або з гіпоперфузією органів, в тому числі холодні, вологі хворі або з іншими ознаками вазоконстрикції. Іншими можливими ознаками гіпоперфузії можуть бути ниркова недостатність, порушення функції печінки або порушення свідомості. Як уже згадувалося, ці пацієнти становлять меншість госпіталізіруемих хворих з CГСН. Застосування інотропов може стабілізувати стан пацієнтів, у яких існує ризик прогресуючого гемодинамічного колапсу, або ж служити в якості жізнеподдержівающего «містка» до більш радикальної терапії, такої як механічне допоміжне кровообіг, допоміжні шлуночкові системи або серцеві трансплантати.
Левосимендан. Левосимендан - новітній кальцій_сенсітайзер (підвищує чутливість скорочувальних білків до кальцію), що поліпшує серцеві скорочення шляхом зв'язування з тропоніном С в кардіоміоцитах. Виражені судинорозширювальні властивості левосимендану обумовлені впливом на АТФ-чутливі калієві канали, відкриття яких призводить до розширення артеріальних і венозних судин і підвищує резерв коронарного кровотоку [69].
Левосимендан робить сприятливий гемодинамічний і клінічний ефект у хворих з CГСН і безпечний при ОКС [3, 70, 71]. У дослідженні REVIVE застосування левосимендану, за оцінками пацієнтів і їх лікарів, приводило до значного поліпшення комплексу клінічних ознак і симптомів CГСН в порівнянні з плацебочерез 5 днів терапії [5]. У дослідженні SURVIVE, в якому порівнювали левосимендан і добутамін, вже на ранньому етапі спостерігалося статистично значуще поліпшення виживаності хворих, які отримували левосимендан, особливо пацієнтів, що довгостроково лікувалися β-блокаторами і мали раніше серцеву недостатність, однак воно не було достовірним за показником 180_дневной виживаності [3 ].
У країнах, де досуп цей препарат, може бути доцільно раннє призначення інфузії левосимендану симптомним пацієнтам з диспное в стані спокою, незважаючи на початкову терапію, особливо тим, хто тривало застосовує β-блокатори. Левосимендан можна призначати хворим з САД> 100 мм рт. ст. у вигляді початкової інфузії болюса 6-12 мкг / кг протягом 10 хв. Цю болюсную дозу слід знизити пацієнтам з менш вираженою перевантаження рідиною, наприклад тим, у кого вперше виявляється CГСН. Початкова швидкість безперервної інфузії звичайно становить 0,1 мкг / кг / хв. У хворих з САД> 85 і <100 мм рт. ст. інфузію слід починати без болюсної дози, щоб уникнути гіпотензії. Левосимендан не рекомендований пацієнтам з САД <85 мм рт. ст., хоча він застосовувався в комбінації з вазопресорів, найчастіше з норепінефрину (норадреналіну), в окремих пацієнтів [3].
Вазоконстриктори. Норепінефрин рекомендується у вигляді самостійного препарату або в комбінації з інотропов при CS3 і CS6 для підвищення САД в ситуації постійної гіпоперфузії органів (наприклад, низький діурез, явно пов'язаний з низьким АТ). Рекомендована доза становить 0,2-1,0 мкг / кг / хв. Почати можна з введення препаратів через венозний катетер, однак для інфузії необхідно якнайшвидше встановити центральний катетер. Епінефрин не рекомендується використовувати в якості терапії першої лінії навіть при CS3. Він використовується для невідкладної терапії у випадку зупинки серця. Відсутні свідоцтва сприятливого впливу на нирки при використанні низьких доз допаміну.