Историческое развитие и школы семейной терапии

Супружеская и семейная терапия являются, в отличие от других психотера­певтических концепций, относительно молодыми дисциплинами. Крейше (см. в этом издании) описывает историческое развитие обоих методов, кото­рые дифференцировались только в течение последних лет, говоря о том, что раздельное рассмотрение обоих методов в одном учебнике по психотерапии кажется бессмысленным. Несмотря на относительно короткое время существо­вания (приблизительно 50 лет) семейной терапии, в ее рамках образовались различные направления, которые отражают дискуссию между различными те­оретическими школами (обзор см. Cierpka, 1991). Четыре сформировавшиеся на данный момент направления - это поведенческая терапия, терапия, осно­ванная на теории коммуникации или теории систем, терапия, где основной ак­цент делается на развитии и на переживании, и психодинамически ориентиро­ванная терапия. Особым многообразием и разнообразием отличаются методы системной терапии, которые отражают готовность к восприятию нового и кре­ативность. Возможно и дальнейшее подразделение этих основных направле­ний на подгруппы (ср. Cierpka, 1991).

– 463 –

Если вначале доминировали психоаналитически ориентированные концеп­ции, то сейчас в центре внимания находятся системные теоретические направле­ния (о дискуссии между психоанализом и системной теорией см. Крейше в этом издании, также Cierpka, 1987, с. 6; Reich, 1990). Между тем системный подход может применяться не только в рамках супружеской и семейной терапии. Системные методы могут быть успешными также в условиях индивидуальной тера­пии, равно как и при работе с более крупными системами, такими как институты, школы и т. д. Любая человеческая система - и, соответственно, семья - состоит из индивидов; с другой стороны, семья это нечто большее, чем просто группа индивидов. Чтобы иметь возможность понять семью, нам необходима и та тео­рия, которая может описать душу индивида (то есть психоанализ), и та, которая позволяет проанализировать взаимодействие индивидов (то есть теория систем).

В Геттингене мы представляем психодинамически обоснованную «тера­пию нескольких поколений (буквально: многопоколенческая терапия)» (Massing et al., 1994; Reich et al., 1996). Мы исходим из того, что прошлое, в особенности бессознательное, наполненное неразрешенными конфликтами, в настоящем остается актуальным, а образец пережитого и усвоенного поведения является определяющим. Дополнительно к диагнозу семейной структуры, который в поперечном срезе исследует образцы взаимодействия семьи, в психоаналити­чески ориентированной семейной терапии используется и жизнеописательное измерение семьи. В продольном сечении исследуются сознательные и бессознательные представления о ценностях, нормы, мифы, фантазии, страхи семьи и особенности родительских семей.

Эта теория исходит из того, что многие образцы взаимодействия передаются из поколения в поколение. Неразрешенные конфликты бабушек и дедушек обна­руживаются и на уровне родителей. Если, например, отец сам ранее был вовле­чен в супружеские конфликты своих родителей и думал, что он должен удержать их вместе, вероятно, он перенесет эти требования и на своих собственных детей. Так может быть бессознательно повторена более ранняя парентификация отца (возможно, будучи ребенком, он воспринимался как родительская фигура одним родителем или обоими, и к нему как к носителю этой функции предъявлялись повышенные требования). Семейные терапевты, которые применяют терапию нескольких поколений, иногда просят семью привести вместе с собой на консультацию своих бабушку и дедушку. По крайней мере, на первых встречах та­кие переходящие из поколения в поколение образцы взаимодействия могут быть диагностированы и, возможно, также приняты к рассмотрению.

Итак, за последние 40 лет произошла дифференциация направлений семей­ной терапии, в ее рамках выделились различные подходы. Необходимо, одна­ко, значительное уточнение того, осуществляются ли изменения в терапевти­ческом процессе и как именно это происходит (ср. также Alexander et al., 1994). Адекватное описание терапевтического процесса предполагает определение того, что оказывает влияние на течение терапии и как это происходит (Bergin

– 464 –

und Lambert, 1978). Для семейной терапии можно требовать в отношении конгруэнтности «проблема - поиск решения - выход» того, что семейная проблема определяется как проблема отношений. Эта проблема должна быть закреплена посредством характерных взаимодействий в определенных ситуациях. Переменные, которые служат для описания этой проблемы, должны были быть выбраны также и в качестве исходной точки терапевтических стратегий, чтобы клиницист (равно как и исследователь) позже могли констатировать изменения переменных в ходе терапевтического процесса и после его окончания. С помощью этих переменных можно оценивать и результат терапии. Исследования в рамках такой концепции, которая расширила бы знания об изменениях в ходе терапии, необходимы для всех методов семейной терапии.

ТЕХНИКА ЛЕЧЕНИЯ

Цели лечения

Цели (Cierpka, 1996с) семейной терапии отчасти являются производными от нашихтеоретических представлений о возникновении семейных проблем, жалоб и симптомов и их изменений. В особенности это относится к нашей главнейшей цели: понять проблему семьи и рассмотреть возможные пути ее решения. «Предъявленная проблема» (Wynne, 1988) понимается на уровне се­мьи как«попытка решения», которая должна быть реализована в равновесии консультируемой семейной системы (Weiss und Haertel-Weiss, 1991). Распозна­ние проблемы и ее решение можно подразделить на три этапа. Сначала тера­певты стремятся к максимально точному описанию и анализу представленной проблемы, затем они пытаются выяснить взаимосвязи между проблемой и се­мейной динамикой, и, наконец, определить возможности решения проблемы. Наряду с этим существуют и более глобальные цели, которые представляют собой значимые предпосылки решения проблемы.

• Должен быть создан «терапевтический союз».

• Должно быть установлено полное взаимопонимание между семьей, про­блемным пациентом и терапевтом для того, чтобы установить, в чем заключа­ются проблемы семьи и как влияют друг на друга или обусловливают друг дру­га страдания проблемного пациента и проблемы семьи.

• Должны быть оценены индивидуальные и семейные ресурсы, а также социальная поддержка; это дает возможность найти источник помощи внутри семьи или во внешнем мире.

• Должны быть четко определены показания к различным видам терапии.

– 465 –

• После заключения соглашения о терапии между терапевтом и семьей в конце первой беседы или на первом терапевтическом сеансе должны быть сформулиро­ваны терапевтические цели. На протяжении терапии эти цели часто меняются, но в системе «терапевт-семья» онивсегда должны согласовываться снова.

Если все перечисленные выше критерии соблюдены, то важнейшей целью лечения становится непосредственное решение проблемы.

4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы

Клиническая диагностика в семейной терапии занимает, как правило, не­сколько первых бесед. Обычно необходимы 2-3 встречи с семьей, иногда боль­ше. В руководстве к интервью (Cierpka und Martin, 1996) сформулированы цели и гипотезы, возможные вопросы, а также инструкции для проведения интер­вью. Речь здесь идет не о структурированном или полуструктурированном ин­тервью, а о том, чтобы с помощью определенных вопросов получить важную информацию о семейной динамике и конкретизировать отдельные ее фазы.

Клинический диагност становится - так же, как и в индивидуальной тера­пии - участвующим наблюдателем. Под этим подразумевается, что диагносты могут наблюдать за объектом, именуемым «семья», и рассуждать о нем на ос­нове своих теоретических знаний. Одновременно диагносты принимают учас­тие и во взаимодействии. Если сформулировать еще точнее, они, в целом, су­щественно определяют взаимодействие. Стало быть, диагност диагностирует систему отношений, в конструировании которой он сам был задействован, по­скольку взаимодействие между участвующими системами носит характер цик­личного взаимного влияния.

При таком понимании диагностики акцент делается не только на исследо­вании коммуникативных аспектов (или аспектов взаимодействия) между инди­видами в системе отношений, но и на конструктивистском понимании диагно­стического и терапевтического процесса. Диагносты - это семейные терапев­ты, у которых помимо концептуальных знаний о теории семьи существуют и свои личные теории, свои жизненные, научные и мировоззренческие позиции. Иными словами, диагностические наблюдения, описания и решения всегда осу­ществляются через призму мнения семейных психотерапевтов. То есть «объек­тивность» в естественно-научном и медицинском смысле достигнута быть не может. Диагност предлагает семье свой личный субъективный подход и тем самым свои представления о семейной динамике и ее взаимосвязи с представ­ленной проблемой. Таким образом результаты диагностики расширяются, а семья смотрит на себя с позиции терапевта. Возникает вероятность того, что с помощью предложенных конструктов она сможет прийти к новому понима­нию проблемы и тем самым к новым ее решениям.

– 466 –

Диагносты используют теории, чтобы иметь возможность распознавать кли­нические феномены и данные, понимать и интерпретировать их. Использова­ние нескольких методов в семейной диагностике предполагает, что таким об­разом могут быть рассмотрены представленные проблемы, их контекст, семей­ная динамика и система «терапевт-семья». Благодаря применению различных диагностических подходов (Cierpka, 1996b) диагност может получить представ­ление о разнообразных аспектах и гранях проблем. Выбор теоретического под­хода зависит от того, какие данные должны быть получены, и эта ограниченность должна осознаваться диагностом. Исследователи должны отдавать себе отчет в том, что как теоретические концептуальные построения, так и их личные идеи и социальный контекст, в котором проходит семейная диагностика, оказывают определенное влияние на результаты их наблюдений и основывающиеся на них суждения.

Сложность семейных и социальных общностей может быть адекватно от­ражена лишь в том случае, если для их анализа была использована совокуп­ностьметодов. Использование нескольких диагностических концепций позволяет семейным терапевтам увидеть больше связей между представленной про­блемой и дисфункциональными параметрами семьи (Cierpka, I996b). Иногда бывает достаточно изменения уже одного параметра, чтобы семья вновь могла обрести гармоничное равновесие. Однако по большей части прогресс может быть достигнут только тогда, когда изменяются несколько параметров, поскольку они оказывают совокупное влияние на поддержание дисфункционального ба­ланса. Чтобы работа с семьей имела успех, для понимания причин возникновения проблемы и для поисков путей ее разрешения помимо существенных се­мейных конфликтов, рассматриваемых в рамках психодинамического направ­ления,необходимо принять во внимание и другие особенности, например со­циальное положение семьи и/или стиль воспитания.

Всемейной диагностике необходимо уделять особое внимание следующим аспектам.

Контекст в ситуации семейной терапии (ср. Benninghoven et al., 1996). Границы взаимодействия в семье и переменные, которые оказывают влияние на представление семейных проблем. Обычно в семейной терапии под контекстом жизни семьи и ее выздоровления понимают включенность семьи в более крупные системы и их влияния на семью. Социальное окружение семьи, общ­ность, к которой она принадлежит, играют важную роль в диагностическом и терапевтическом процессе. Социальная реальность семьи представляет собой существенный внешний контекст, с учетом которого могут быть поняты про­цессы взаимодействия между членами семьи и специфика проблем. Этот аспект необходимо принимать в расчет при проведении диагностики и терапии, в частности при оценке симптомов и конфликтов, а также возможности их пре­одоления и соответствующих ресурсов.

– 467 –

Более чем в других психотерапевтических методах здесь принимается во внимание институциональный контекст, в котором проходит семейная терапия. Кроме того, терапевтам нужно получить информацию о представлениях и ожи­даниях семьи, с которыми она идет к выздоровлению.

Внутрисемейная динамика. Основана на процессах индивидуального рос­та и связанных с ними процессах приспособления в жизненном цикле семьи (ср. Frevert et al, 1996). Семья в своем развитии проходит ряд фаз жизненного цикла, которые существенно определяют рамки и задачи, характеризующие со­вместную жизнь семьи. В общем, семейные терапевты подразделяют жизнен­ный цикл семьи на семь фаз, как это было введено Дювалем (Duvall, 1971) и Алдосом (Aldous, 1978): молодожены и партнеры без детей, семьи с маленьки­ми детьми, семьи с детьми школьного возраста, семьи с детьми в пубертатном и юношеском возрасте, семьи в процессе отделения детей (пока все из них не покинули родительский дом), семьи в середине жизни после отделения детей и до выхода на пенсию, семьи в старости до смерти родителей. Правомерность рассмотрения процесса развития семьи как линейного, который начинается «рождением семьи» с брака партнеров и появления первого ребенка и заканчи­вается со смертью членов семьи одного определенного поколения, была, одна­ко, поставлена под вопрос. В качестве альтернативы линейных моделей появи­лись более современные концепции (Sperling et al., 1982; Combrinck-Graham, 1985; Carter and McGoldrick, 1988), в рамках которых жизненный цикл семьи понимается как развивающийся по спирали процесс и которые делают акцент на взаимосвязь специфических для каждой из фаз задач развития различных поколений. Таким образом, индивидуальные жизненные циклы членов семьи различных поколений объединяются в жизненный цикл семьи как целого.

Для семейной терапии концепция жизненного цикла семьи является цент­ральной постольку, поскольку симптомы или проблемы в семье очень часто возникают вследствие существования в критических ситуациях препятствий развития. Проблемы или симптомы могут проявляться тогда, когда семья тер­пит неудачу при попытке трансформировать индивидуальные и семейные стрем­ления к развитию в структурные изменения форм коммуникации, распределе­ния ролей и эмоционального контекста. Неразрешенные задачи развития мо­гут существенно нарушить процессы морфогенетической трансформации вслед­ствие фиксации на определенной фазе жизненного цикла как на индивидуаль­ном уровне зрелости Эго, так и на уровне семьи.

Когда развитие семьи останавливается в точке, важной для понимания пред­ставленной проблемы, а существующие эталоны отношений препятствуют даль­нейшему развитию, должны быть найдены новые пути изменения конфликт­ных дисфункциональных отношений. Поскольку блокировка процесса разви­тия семьей обычно не осознается, она должна быть обозначена терапевтами и проработана с семьей.

– 468 –

Психодинамически ориентированная семейная терапия пытается перевес­ти представленные проблемы в контекст «динамической формулировки», свя­зать их с интрапсихическими и интерперсональными конфликтами в семье и проработать в ходе лечения. В этом случае необходимо принять в расчет бес­сознательную и предсознательную актуальную интрапсихическую и интерперсональную расстановку сил, актуально действующие желания, страхи и механизмы психологических защит, равно как и производные от них паттерны транз­акций семьи. В терапевтическом пространстве они представляют собой семей­ные конфликты отношений и должны анализироваться с учетом связи между терапевтической и семейной системами.

Связь между интрапсихическим развитием и формой интерперсональных отношений, представляющих собой предмет психоанализа и семейной тера­пии, соответственно, явилась предпосылкой создания психоаналитических те­орий, где основной акцент делается на отношениях. Эти теории придают пер­востепенное значение основополагающему желанию человека каких-либо отношений, которое сильнее стремления к удовлетворению влечений и возника­ет независимо от него.

Регулирование индивидуальных потребностей, страхи и конфликты во взрослом возрасте могут быть поняты как производная от интериоризирован­ного опыта отношений в раннем детстве с родительскими фигурами. Ребенок интнриоризирует образцы взаимодействий в диадах, триадах, тетрадах и т. д., протекающие с его активным участием, а также «представленность семьи», то есть картину семьи в целом (Cierpka, 1992), причем важную роль при формировании этих образцов играют сопровождающие опыт аффективные пережи­вания (Kernberg, 1976). Соответственно своим внутренним объектным отно­шениям и проистекающим из них «личным жизненным планам» (Cierpka, 1989) люди выстраивают основание для желаний отношений и соответствующие им мечты (Luborsky und Crits-Cristoph, 1990; Koenig und Kreische, 1992; Cierpka, 1996d), которые могут состоять в противоречии с желаниями, страхами, фан­тазиями и планами других членов семьи или семьи в целом. Эти желания, страхи и фантазии могут передаваться от одного поколения другому (Stierlin, 1978). Партнеры могут запутаться в тайных соглашениях, которые детерминируются основными желаниями отношений (см. Крейше в этом издании). Когда конфликты, являющиеся результатом противоречивых желаний отношений, нахо­дятся во взаимосвязи с «представленной проблемой», терапевт в психодинами­чески ориентированной терапии способствует осознанию существующего кон­фликтного положения и пытается найти новые, менее конфликтные возможности отношений.

Системно-структурное состояние. Структура семьи определяется существующими очень длительное время повторяющимися эталонами отношений. В результате анализа повторяющихся эталонов взаимодействия можно сделать

– 469 –

вывод о правилах, которые присущи этой структуре. Структура не является чем-то неподвижным и неизменным: она отражает процессы развития, продолжа­ющиеся в течение всей жизни, однако скорость протекания этих процессов столь незначительна, что создается впечатление их постоянства.

Семейная терапия пытается прояснить симптоматичное поведение как часть круга взаимодействия с помощью специальных вопросов. Чтобы углубить по­нимание проблемы семьей, терапевт может обратить ее внимание на эффекты проблемного поведения у других членов семьи в контексте отношений, под­робно обсудить и проанализировать замкнутые круги в поведении. Чтобы пре­рвать воспроизведение дисфункциональных отношений, осознания собствен­ного дисфункционального поведения, как правило, бывает недостаточно. До проведения мероприятий, направленных на изменение поведения - формули­руемых как домашние задания - семейному терапевту следует продумать стра­тегии изменения этих жестко закрепленных образцов отношений. Вопросы те­рапевта к семье должны стимулировать рефлексию взаимосвязи между про­блемой и дисфункциональными отношениями и подтолкнуть семью к измене­ниям, которые инициируются самой семьей.

Для проведения такого рода работы, как правило, необходимо собрать ин­формацию об истории жизни семьи, то есть информацию лонгитюдного плана, и информацию об актуальной структуре ситуации. Взаимосвязи между пред­ставленной проблемой и семейной динамикой в семейной терапии должны быть проанализированы с учетом взаимопроникновения системно-структурных и психодинамических факторов: точка пересечения структурально-горизонталь­ных и лонгитюдинально-вертикальных векторов будет характеризовать акту­альную семейную динамику.

На основе анализа структуры семьи могут быть поняты образцы транзакций, которые реально и явно регулируют желания и опасения на уровне наблюдаемых отношений. Терапевт может составить для себя картину привычного поведения семьи, наблюдая и анализируя структуру распределения ролей или соразмерность ролей в отношении союзов, границ поколений и полов. Ему следует учитывать взаимоотношения между субсистемами, семьей в целом и другими системами, а также сопоставлять их с этапами развития отдельных членов семьи и актуальными для семьи фазами жизненного цикла. Кроме того, терапевт должен распознать су­щественно влияющие на отношения (в основном неосознанные) желания и опасе­ния отдельных членов семьи и неосознаваемую динамику семьи как целого.

Отношения между этими двумя уровнями должны наблюдаться и тщательно описываться. Терапевт должен четко понимать, конструктивными или де­структивными являются напряженные отношения между индивидуальными внутренними мирами отдельных членов семьи и семейными образцами отно­шений, поскольку гибкость семьи, то есть масштабы возможных изменений, в значительной степени зависит от этих параметров.

– 470 –

Терапия

Модель процесса семейной терапии рассматривает взаимодействие между терапевтом и семьей как точку соприкосновения двух больших систем: систе­мы терапевта и системы пациента. Терапевт или ко-терапевты образуют с се­мьей систему, имеющую свои собственные характерные образцы взаимодействий, которые могут быть использованы для интерпретации. Цель семейной терапии - изменение системы пациента через интервенцию системы терапев­та. Система терапевта состоит из терапевта и всех участвующих в терапии се­мьи систем. Семейную систему имеет смысл обозначать как проблемную сис­тему. Концепция проблемной системы позволяет учитывать то, какие члены системы и каким образом в какую часть диагностики (и позже лечения) включены; это позволяет получить важную для хода терапии информацию или сти­мулировать необходимые процессы изменения. Проблемная система включает всех индивидов, которые вносят вклад в сохранение или решение проблемы. Взаимодействие участвующих систем представляет собой процесс цикличе­ского взаимовлияния, кроме того, на терапевтический процесс оказывают вли­яние и факторы окружения пациента.

Глобальная «сыгранность» системы терапевта с семьей рассматривается с точки зрения переноса и контрпереноса. Терапевты развивают в семейных раз­говорах больше чем «мягкий невроз контрпереноса» (Buchholz, 1982). В силу множественности переносов и транзакционного ослабления психологических защит возникает намного более сильная опасность «повторного заражения» те­рапевта собственными неразрешенными семейными проблемами (Whitacker et al., 1975). Совместно с исходящим от семьи «интеракционным давлением» эта собственная «готовность к перениманию ролей» (Sandler, 1976) может привести к тому, что терапевт чрезмерно включается в проблемы семьи или же, наоборот, слишком дистанцируются от семьи, заключают односторонние союзы и задают специфическую «партийность» (Bozormenyi-Nagy und Spark, 1973; Reich, 1990). Тайные конфликты с семьей многообразны и избежать их невозможно. Это не ошибки, напротив, при тщательном анализе они дают важные диагностические сведения о функциональном и дисфункциональном репертуаре отношений от­дельных членов семьи, отдельных подсистем или семьи как целого.

Терапия любой семьи начинается с определения ситуации, которая семьей или - в случае отсутствия единодушия - отдельным членом семьи представляется как проблема (Wynne, 1988). Одна из основополагающих трудностей семейной тера­пии состоит в том, что часто, по мнению семьи, только один член семьи является больным или из-за своего поведения выпадает из совместной жизни либо мешает ее нормальному течению. Терапевты пытаются проанализировать и проинтерпре­тировать представления семьи таким образом, чтобы проблема определенного па­циента на фоне семейной структуры и психодинамики стала толковаться как об-

– 471 –

щая проблема семьи. Проблема одного пациента становится проблемой семьи. Существенным для дальнейшего процесса является то, сможет ли семья принять такое новое видение и сделать его полезным для себя. Технический прием переос­мысления (рефрейминг) играет в терапевтическом процессе исключительную роль. Так как мы рассматриваем переосмысление постановки проблемы (переход от индивидуально-центрированной к семейно-динамической перспективе) как тера­певтически очень действенный агент, мы с самого начала обращаем внимание на то, что проблемный пациент как таковой более не выделяется: только так совместные ресурсы семьи могут быть использованы для решения проблемы.

Процесс семейной терапии можно подразделить на три шага.

Шаг первый. Семья представляет проблему своими собственными слова­ми, и интервьюеры пытаются выработать у пациента и у каждого отдельного члена семьи взгляд на проблему, на ее влияние на всю семью и возможности изменения отдельных участников. Терапевты выясняют условия возникнове­ния и существования проблемы (нарушения), идентифицируют психодинами­чески существенные внутрисемейные (многопоколенческие) конфликты. Те­перь в фокус внимания попадает диагностика семейных коалиций, союзов, тайн, семейных мифов, потому что должна быть собрана информация о функциони­ровании подсистем, о семейных отношениях с внешней средой и границах семьи, к примеру, о моделях регулирования дистанции между членами семьи.

Шаг вморой. Напередний план выходит рассмотрение возможностей ре­шения проблем: как семья справляется со своими проблемами и какие возмож­ности решения уже найдены ею самой, какие решения проблемы представля­ются возможными? Как преодолевались кризисы ранее - в нынешней и роди­тельской семье? Кроме того, выясняются пути преодоления ожидаемых проти­водействий терапевтически индуцированным изменениям.

Шаг третий. От семьи ожидают изменений. В фазе «проработки» прове­ряются новые возможности отношений и препятствия на пути реализации новых возможностей.