Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным

Развитие врачебной практики

В рамках данного обзора можно лишь бегло обрисовать то многообразие психосоциальных задач, которые возникают в различных областях медицины. Консультации, информирование, мероприятия по уходу и психотерапевтические интервенции представляют собой, несмотря на возможные пересечения и переходы одного в другое, принципиально отличные друг от друга задачи. Пси­хотерапию, применяемую в рамках интегративного соматопсихического мето­да, следует так же отличать от консультации и простой человеческой поддержки, как и от специальной психотерапии. Первоначально происходя из общевра­чебной практики (Wesiack, 1970; Geyer, 1988), методы, развившиеся до своей нынешней формы в обособленной сфере, теперь должны быть возвращены в

– 659 –

эту практику. Возникшие тем временем в общеврачебной практике специфические подходы до сих пор остаются недостаточно научно разработанными и интегрированными в эти предложения (Heigl-Evers und Rosin, 1989). Эти недо­статки являются причиной определенной части противоречий и недоразуме­ний, появившихся в настоящее время в отношении общеврачебной практики к психотерапии. Несмотря на это, в последние годы активно развиваются перс­пективные направления, которые имеют большое значение именно для амбула­торной практики и которые связаны с понятием полного психосоматического ухода за больным.

Наибольшее признание в качестве метода повышения квалификации рабо­тающих в амбулаторных условиях медиков общей практики и специалистов в отдельных областях получила работа в балинтовских группах (Geyer, 1990; Luban-Plozza et al., 1988; Nedelmann und Ferstl, 1989; Rosin, 1989; Speidel, 1996; Stucke, 1991).

Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание

Понятие полного психосоматического ухода за больным было введено в 1987 году в новой редакции психотерапевтических директив Федерального комитета врачей и больничных касс (подробный комментарий см. в Faber und Haarstrick, 1989). Принципиальный программный характер этого мероприя­тия становится ясным из следующего комментария: «Полный психосомати­ческий уход за больным представляет собой дополняющую психотерапию область врачебных задач, которой в принципе должны посвятить себя врачи всех специальностей, но которая имеет большое значение прежде всего в рам­ках общеврачебной практики. Следует стремиться к тому, чтобы у врача раз­вивались навыки интегрированной диагностики и терапии на основании па­тологии цельной личности, а также чтобы душевные факторы привлекались к процессу лечения больного. Содержательное определение полного психо­соматического ухода за больным и его включение в психотерапевтические директивы служат цели поставить врачебный уход, определяющийся целост­ным взглядом на человека, на широкую основу. Полный психосоматический уход за больным соответствует новой ориентации медицины и ожиданиям больного человека, характерным для современного общества» (Faber und Haarstrick, 1989, с. 18).

Полный психосоматический уход за больным определяется в отношении постановки диагноза, установления показаний, определения цели и мотивации к терапии.

В отношении постановки диагноза:следует стремиться к «общему диаг­нозу», который в гипотетической форме устанавливает этиологическую взаи-

– 660 –

мосвязь физических и психосоматических факторов (например, «я подозреваю, что речь идет о функциональных проблемах с сердцем, возникающих в акту­альных конфликтных ситуациях на работе. Органически сердце здорово»).

В отношении установления показаний:предметом полного психосомати­ческого ухода за больным могут стать 4 группы нарушений.

1. Душевные болезни с психической симптоматикой различной этиологии (психореактивные депрессии, обусловленное повреждением головного мозга пониженное настроение, «латентные» депрессии и др.).

2. Невротические заболевания, которые в силу своей видимой картины приводят своего носителя сначала к соматически ориентированному врачу, сле­дует не лечить, а диагностировать и передавать соответствующим психотера­певтам, причем мотивирование пациента к специальной психотерапии точно так же проявляется и в этой области задач.

3. Душевные болезни с функциональной симптоматикой, сопровождающие­ся заболеваниями органов при отсутствии органических причин.

4. Психосоматические заболевания, которые следует признать этиологичес­ки обусловленными или частично обусловленными психическими причинами.

В отношении определения цели:оно ограничено. Оно принципиально ори­ентируется на актуальную ситуацию болезни и ее основания (острые душев­ные кризисы или хронические болезни и затруднения).

В отношении методов терапии:полный психосоматический уход за боль­ным понимается как составная часть «базовой терапии», которая охватывает вербальные, вырабатывающие навык и суггестивные техники, причем душев­ные и соматические виды лечения (например, фармакотерапия) рассматрива­ются как равноценные составные части «базовой терапии».

К полному психосоматическому уходу за больным принадлежат следую­щие методы.

1.Вербальные интервенции (по меньшей мере 20-минутной длительности), используемые исключительно при индивидуальном лечении, которые не следует применять в комбинации с вырабатывающими навыки суггестивными техниками. Эта форма интервенции предполагает наличие «осмысленного опыта, позволяющего оценить терапевтическое значение отношений врач-пациент», а ее целью является побуждение пациента к интроспекции, а также содействие пониманию психосоматических взаимосвязей и значения болезнетворных личных конфликтов. Следует четко и ясно указать на необходимость того, чтобы отношения врач-пациент не осуществлялись под диктовку врача, а имели паритетный характер.

2. Вырабатывающие навык и суггестивные техники могут использоваться как самостоятельные методы лечения, то есть в сопровождении вербальных инструкций, и их не следует применять в комбинации друг с другом или с вер­бальными интервенциями обозначенного выше рода.

– 661 –

Лечение согласно этим методам осуществляется, как правило, в течение не более чем 12 сеансов, причем вербальные интервенции в принципе подлежат не ограничению самому по себе, а зависят лишь от контроля за экономией средств, затрачиваемых на лечение по медицинской страховке.

5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным

Президиум Федерального объединения врачебных касс и союзы больнич­ных касс договорились о квалификационных условиях, вновь сформулирован­ных в § 2 раздела 6 «Соглашений о психотерапии», которые с 1 января 1994 года:

«...для мероприятий, предпринимаемых в рамках полного психосоматичес­кого ухода за больным, согласно содержанию Nrn. 850 и 851 ЕВМ, предполага­ют у врача наличие по меньшей мере трехлетнего опыта самостоятельной и ответственной врачебной деятельности, а также знания психосоматически ори­ентированной теории болезни, осмысленного опыта в области психодинами­ки, понимания терапевтического значения отношений врач-пациент и опыта вербальных техник интервенции как лечебных мероприятий».

Из соответствующих свидетельств и подтверждений должно следовать, что для получения подобных знаний и опыта требуется в целом по меньшей мере 80 часов. В рамках этого общего курса следует выделить.

1. Теоретические семинары общей длительностью 20 часов.

2. Осмысление отношений врач-пациент посредством непрерывной рабо­ты в балинтовских группах или в группах самостоятельного опыта, на которое отводится по меньшей мере 30 часов (например, для балинтовских групп как минимум 15 сдвоенных часов).

3. Передача техник вербальной интервенции и их освоение, на что отво­дится по меньшей мере 30 часов.

Бюрократические проблемы

К существенным проблемам, с которыми сталкивается врач при «полном психосоматическом уходе за больным», относятся регламентации, содержа­щиеся в упомянутых «директивах». После многочисленных бесед и дискус­сий с заинтересованными коллегами наряду с принципиальной недооценкой не связанных с техникой врачебных достижений, как особенно стесняющая воспринимается выраженная в некоторых параграфах тенденция к распро­странению определенных предписаний специальной психотерапии на прак­тическое пространство полного психосоматического ухода за больным. На

– 662 –

переднем плане этой критики, несомненно, находится запрет соединять пси­хотерапевтическую беседу («вербальные интервенции») с вырабатывающи­ми навык и суггестивными методами. Тем самым у врача отнимается испы­танная форма комбинации проясняющих конфликты бесед с расслабляющим методом (например, с методом аутотренинга), которая именно в продолжи­тельном процессе выработки психогенетической гипотезы способна снизить сопротивление пациента, склонного рассматривать свои проблемы исключи­тельно как соматические. Кроме того, возникают препятствия возможности комбинирования группового и индивидуального видов лечения, преследую­щих одну психотерапевтическую цель. Для всех этих ограничений до сих пор не найдено надежных научных оснований.

5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий»

в «психосоциальную проблему»

Врач привык лечить симптом или его непосредственную причину. Часто это правильно, но иногда нет. На депрессивное настроение, составную частью депрессивного состояния, проявляющегося в рамках эндогенной депрессии, можно успешно воздействовать, непосредственно улучшая настроение пациента. Попытки действовать таким же образом в случае печали, причиной которой является любовь, покажутся здоровому человеческому рассудку абсурдными, ибо тот, кто болен от любви, хочет не исцелиться от любви, а в зависимости от обстоятельств найти иную, в большей степени удовлетворяющую его возможность выразить свою любовь, а иногда даже и не один такого рода способ изменить ситуацию. Часто люди вынуждены выражать отчаяние, печаль, разочарование, неудовлетворенность в форме, которая вызывает по меньшей мере вмешательство профессиональных помощников, врачей. Если человек своевременно обращается к врачу, который оказывает помощь вне зависимости от возможности представить проблему пациента как медицинский синдром, то появляется реальный шанс, что пациент вновь вернется от физического нарушения к своим проблемам в отношениях с другими людьми и группами людей и при поддержке врача сможет отыскать пути к реорганизации своих потребностей и отношений.

Пример: «гипотония»

Изображение направления развития отношения врач-пациент от «ориен­тированного на симптом» к «ориентированному на проблему». Исходная ситуация: 46-летняя женщина, атлетической конституции, очень деловитый руководитель подразделения, состоит в браке с очень занятым инженером того же возраста, имеет двух детей от первого брака, уже живущих отдельно.

– 663 –

Симптомы: недостаточная работоспособность, низкое кровяное давление, быстрая утомляемость, отсутствие ярко выраженного депрессивного настрое­ния. Проведенный в стационаре терапевтический осмотр привел к следующим выводам: «гипотоническое нарушение регуляции кровообращения, никаких иных существенных результатов». Направить к домашнему врачу.

Проблема: предшествовавшее развитие пациентки характеризовалось жиз­ненной установкой, которая ориентирована на конкретные внешние факты и, очевидно, соответствует ее прежнему опыту: от людей не стоит ожидать ниче­го хорошего, все равно обманешься (родители, первый муж). Все можно ула­дить только самому, все равно это никого не заботит. Вопреки этому сама она в любой момент была готова прийти на помощь и никогда не отказывала в просьбе. О своих собственных потребностях в пассивности, заботе, внимании она ни­когда не говорила. В разговорах со своим нынешним спутником жизни («ра­зумные отношения») она также никогда не касалась эмоциональной области. К усилиям врача проникнуть в ее «личные» отношения она отнеслась с большим недоверием. Пример: «Что касается моих собственных потребностей, то я не признаю, что нуждаюсь в помощи, а буду это отрицать». После трех контактов, в ходе которых врач предпринимал усилия добиться доверия и наконец смог достичь самого ядра недоверия, сообщение пациентки относительно вступле­ния в контакт было расшифровано следующим образом: «Яхотела бы как-ни­будь - приемлемым способом - сигнализировать другим, что я также нужда­юсь в эмоциональном внимании. Врач должен зафиксировать, что я испыты­ваю потребности, но я не должна стыдиться своих потребностей».

Предложение врача по поводу вступления в контакт: «Я понимаю, что тебе трудно прямо выразить твои потребности (и лечу твою гипотонию как симп­том «правильной» болезни) и заявляю, что я готов в нескольких беседах по­мочь тебе сформулировать их более непосредственным образом».

Ход лечения: результатом в общей сложности пяти бесед по 20 минут каж­дая, преследовавших вышеназванную цель, явилось то, что пациентка осозна­ла следующее:

• очевидно, что врач не ограничивается лишь лечением болезни, a интере­суется моими повседневными проблемами;

• он говорит, что было необходимо серьезно воспринять эти проблемы, ибо они как-то связаны со здоровьем;

• несмотря на свой печальный опыт, я имею право на то, чтобы по крайней мере иногда расслабляться и позволять другим сделать нечто для меня;

• я уверенно констатирую, что я могу побеседовать об этом и со своим му­жем.

После того как пациентка почувствовала, что она «вправе» сделать осо­знанными свои потребности в конкретных отношениях с мужем и на рабочем месте, она стала выглядеть явно менее скованной и напряженной. Она была

– 664 –

удивлена тем, как это незначительное изменение ее установки повлияло на сим­птоматику. Как женщина, которая «всегда со всем справлялась сама», она со­чла, что помощь врача также необходима лишь до этого момента. Нечто более сложное представляет собой терапия в следующем случае.

Пример: «Симптомы поддерживают отношения».

Исходная ситуация: 30-летняя женщина, лаборантка, на работе имеет дело с вредными для здоровья веществами, муж того же возраста, химик, женаты около года, детей нет. В течение нескольких месяцев сменяющие друг друга болезненные проявления: понос, затруднения, связанные с деятельностью мо­чевого пузыря, проблемы с сердцем, головные боли. Стандартный осмотр без существенных результатов; просьба супружеской пары признать профессио­нальную ситуацию основанием для того, чтобы квалифицировать эти болез­ненные проявления как профессиональное заболевание, постоянно увеличива­ющиеся конфликты на работе, отказ выполнять определенные виды работ. После тщательного медицинского обследования на предмет профессиональной пато­логии просьба отклонена; после этого - «неорганические» нарушения, связан­ное со страхом беспокойство, общая слабость.

Проблема: предыстория пациентки дает отправную точку в виде не слишком уютной семейной обстановки в детстве, очень ранней самостоятельности при недостатке возможности наслаждаться радостями детства. Ориентация исключительно на достижения и профессиональный рост. Хорошие успехи в учебе и профессиональной деятельности. В 20 лет первый интимный контакт с нынешним мужем, приведший к быстрому браку. Возникают отношения, которые все более характеризуются чрезмерной заботой мужа, которая все более стесняла и угнетала пациентку. С другой стороны, она никогда не ощущала подлинного внимания к себе и не чувствовала себя в безопасности. Реакцией на первые болезненные проявления было то, что муж еще более активизировал свои усилия.

Ее раздражительность и вновь обнаружившиеся недомогания переносятся на ситуацию на работе. Вновь происходит объединение в общей борьбе против непомерных требований, которые предъявляет профессиональная деятельность.

При первом контакте с врачом, последовавшем после отказа пациентке в том, что ее заболевание могло быть обусловлено профессиональной деятель­ностью, пациентка впервые выражает общую неудовлетворенность своей си­туацией. Она полагает, что врач должен помочь ей сменить место работы по причинам, связанным с ее здоровьем, ибо ее муж не видит других возможнос­тей для ее выздоровления (первое предложение: «Объедините свои усилия с моим мужем и позаботьтесь о том, чтобы я выздоровела»). Прибегнув непосредственно к этой формулировке, которая уже позволяет сделать вывод о на­личии отношений зависимости, она подчеркивает сердечное отношение к ней ее мужа и его готовность к самопожертвованию. Однако теперь появляется воз-

– 665 –

можность обсудить историю этого «сердечного отношения» и бросающихся в глаза изменений ее личности в том, что касается самостоятельности, свободы принятия решений, способности к самореализации после установления брач­ных отношений. Однако очевидно, что она видит значительные трудности в том, чтобы изменить что-нибудь в характере этих отношений, поскольку с та­ким изменением у нее ассоциируется разлука и одиночество. В этой ситуации возникает второе предложение пациентки о контакте с врачом: «Гарантируйте мне, что позитивные аспекты моего отношения к мужу не исчезнут, тогда я, пожалуй, готова рискнуть». Предложение врача: «То, что она прежде не реша­лась сказать своему мужу, она может доверить ему (врачу)».

Ход лечения: на основании этого компромисса пациентка в последующих происходящих в форме беседы контактах начинает разворачивать проблему своего партнерства. Постепенно она таким образом идентифицирует модель, посредством которой оба партнера препятствуют агрессивному обособлению друг от друга, что становится ясно, что у нее не всегда имеется собственное мнение. Расставание с фантазией о вечно гармоничном, душа в душу, партнер­стве пациентка переносит очень тяжело и многократными вспышками гнева реагирует на этот вид лечения, при котором относительно терпимые физичес­кие недомогания преобразуются в самые обычные проблемы, характерные для партнерских отношений. Когда она констатирует, что после первых непосредственных домашних обсуждений у ее мужа появляются сердечные затруднения того же рода, какие прежде были у нее, она воспринимает это как успех - и переживает довольно значительный испуг по поводу заключенного в партнер­ских отношениях агрессивного потенциала. Немного позднее после переноса одного консультационного сеанса она констатирует, что она реагирует на это точно так же, как прежде на отдаление от своего мужа. Последние контакты служат прежде всего для тематизации этих трудностей в отношении потребно­стей в зависимости; пациентка, по крайней мере, больше не ищет патентован­ных решений и готова по мере возможности признать реальность своих про­блематичных партнерских отношений и того, что она страдает от собственных невыполнимых желаний. Жалоб на телесные недомогания более нет.

– 666 –