Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.
ЛИЧНОСТНЫЕ
И ДИССОЦИАТИВНЫЕ
РАССТРОЙСТВА:
Расширение границ
Диагностики и терапии
Новосибирск 2006
УДК 152.3.(075.8)+152.9 (075.8)
ББК 88.373.Я-13-1
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В.
Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии: Монография. – Новосибирск: Издательство НГПУ, 2006. – 448 с.
К настоящему времени становится все более очевидным, что проблема личностных расстройств выходит за границы интересов классической психиатрии и в той или иной степени затрагивает большие слои популяции. Речь идет не только о лицах с клиническим диагнозом личностного расстройства, но и тех, кто, хотя и не обнаруживает достаточного количества требуемых для диагностики признаков, тем не менее, испытывает, в связи с наличием некоторых из них, серьезные трудности в общении, личной жизни, профессиональной деятельности.
Настоящая книга существенно отличается от изложения личностных расстройств в наших предшествующих публикациях. Клинические характеристики личностных расстройств подверглись пересмотру и расширению в соответствии с новыми данными. Дополнительно приводится описание личностных расстройств, которые не входят в DSM-IV-TR (2000).
Особое внимание обращается на диссоциативное расстройство идентичности, которое до сих пор не диагностируется или, что еще хуже, диагностируется ошибочно с различными (медицинскими, психологическими, социальными) отрицательными последствиями.
Рассматриваются вопросы этиологии и механизмов развития личностных расстройств в свете теории Self-объектных отношений. Анализируется значение неадекватного парентинга (родительствования), интернализации ранних отношений, психической травматизации, нарушений аттачмента. Акцентируется роль интерзависимостей, взаимной эмпатии, "обоюдности" в различных аспектах.
Особое внимание в книге уделяется вопросам терапии личностных расстройств. В ней представлены современные психотерапевтические модели и фармакотерапия, сочетание психотерапии, фокусированной на переносе, с фармакотерапией. Специально рассматриваются: диалектическая поведенческая терапия; когнитивная терапия, психодинамическая терапия и др. Приводятся данные литературы и собственного опыта о сочетанном психотерапевтическом и психофармакологическом подходах к лечению и коррекции личностных расстройств. Анализируются особенности лечения личностных расстройств при двойном диагнозе, при сочетании личностного расстройства с химической зависимостью и депрессией и другими кратковременными нарушениями психотического уровня.
Авторы полагают, что книга окажет каждодневную помощь в самоанализе своих сильных и слабых сторон, правильности принятия решений, раскрытии внутреннего потенциала, избавлении от комплексов, препятствующих самореализации и искусственно ограничивающих чувство внутренней свободы.
ISBN 5-85921-548-7
Короленко Ц.П., 2006,
Дмитриева Н.В., 2006
С О Д Е Р Ж А Н И Е
ПРЕДИСЛОВИЕ..................................................................................... 5
ВВЕДЕНИЕ............................................................................................ 15
ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА...................................... 25
ПАРАНОИДНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО................. 25
ШИЗОИДНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО ..................... 53
ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙ-
СТВО....................................................................................................... 72
АНТИСОЦИАЛЬНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙ-
СТВО ...................................................................................................... 84
ОППОЗИЦИОННО-ВЫЗЫВАЮЩЕЕ РАССТРОЙ-
СТВО .................................................................................................... 119
ПОГРАНИЧНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО................ 121
НАРЦИССТИЧЕСКОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙ-
СТВО .................................................................................................... 154
ГИСТРИОНИЧЕСКОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙ-
СТВО .................................................................................................... 219
ПАССИВНО-АГРЕССИВНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО 239
ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО ИЗБЕГАНИЯ ...................... 246
ЗАВИСИМОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО ..................... 252
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО 256
МАЗОХИСТИЧЕСКОЕ (САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ)
ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО ............................................... 276
САДИСТИЧЕСКОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО .......... 299
"ВИСОЧНОЕ" ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО...................... 305
ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ИДЕНТИЧ-НОСТИ 309
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТ-РОЙСТВО 342
ДЕПРЕССИВНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО ............ 370
ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ КЛАСТЕРА «B» И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕС-СОВОГО РАССТРОЙСТВА............................................................................... 380
ТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ...................... 404
ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНОГО ЛИЧНОСТНОГО РАС-СТРОЙСТВА 404
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ............... 419
КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ............................................................ 423
ТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ДВОЙ-НОМ ДИАГНОЗЕ 432
ПРЕДИСЛОВИЕ
В исследованиях последних пяти лет мы уделяли специальное внимание личностным расстройствам (Короленко, Дмитриева, 2000-2003; Короленко, Дмитриева, Загоруйко, 2000). К настоящему времени становится все более очевидным, что проблема личностных расстройств выходит за границы интересов классической психиатрии и в той или иной степени затрагивает большие слои популяции. Речь идет не только о лицах с клиническим диагнозом личностного расстройства, но и тех, кто, хотя и не обнаруживает достаточного количества требуемых для диагностики признаков, тем не менее, испытывает, в связи с наличием некоторых из них, серьезные трудности в общении, личной жизни, профессиональной деятельности. Для значительной части этих людей типичны постоянная неудовлетворенность жизнью, психологический дискомфорт, неуверенность в себе, колебания в принятии даже относительно простых решений.
Личностные расстройства и близкие к ним состояния, называемые иногда "теневыми синдромами" (Ratey, Johnson, 1998), многообразны, обычно не обнаруживаются при одноразовом, тем более, поверхностном обследовании. Пациенты с личностными расстройствами стараются часто проявить себя в контакте со специалистом с лучшей стороны, скрыть или преуменьшить свои проблемы, прибегая в качестве психологической защиты к использованию различных вариантов ролевого поведения. В результате всегда существует реальный риск неправильной оценки таких людей, их характерологических черт, истинного отношения к себе и другим. За маской формального ролевого поведения нередко скрываются зависть, агрессивность, импульсивность, слабость идентичности и др.
Кроме недостаточной диагностики личностных расстройств, существует опасность ошибочной диагностики, когда личностное расстройство оценивается как психическое заболевание. Это связано с тем, что в период декомпенсации (обострения) в течение определенного (обычно короткого) временного интервала в структуре личностного расстройства могут развиваться психические нарушения психотического уровня. Следует учитывать также и то, что ряд личностных расстройств даже при отсутствии их декомпенсации проявляется нарушениями поведения и симптомами, которые недостаточно квалифицированный и/или нацеленный на упрощенную модель диагностики в рамках модели симптом-синдром-диагноз психиатр может квалифицировать как наличие отсутствующего в действительности психического заболевания.
DSM-IV(APA,1994), DSM-IV-TR(APA,2000)-классификаторы психических расстройств Американской Психиатрической Ассоциации определяют личностное расстройство как "длительный паттерн внутреннего переживания и поведения, который отчетливо отклоняется от ожиданий культуры индивидуума, пронизывает его, не проявляет гибкости, имеет свое начало в подростковом или раннем взрослом периоде, обнаруживает стабильность длительное время и приводит к дистрессу или нарушению" (APA,1994, с.629).
Многоосевой DSM постоянно развивает классификацию личностных расстройств, которые размещены на Второй Оси (Аxis II). На этой же Оси располагаются стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие, как нарушения или задержка умственного развития. В противоположность этим нарушениям, на Первой Оси (Аxis I) диагностируются преходящие обратимые нарушения, которые появляются и исчезают. Некоторые авторы называют эти расстройства "симптомными" (Widiger, 1991; Widiger et al, 2002), так как пациенты с нарушениями Первой Оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений ("симптомов"), которые их беспокоят и нуждаются в лечении.
Лица с расстройствами Второй Оси (Аxis II), к которым относятся личностные расстройства, с большей вероятностью не устанавливают у себя болезненных проявлений и считают, что их трудности обусловлены отрицательными средовыми факторами семейного или производственного характера и что они не нуждаются в клиническом лечении. Таким образом, отношение пациентов к нарушениям Первой Оси носит egо-дистонный, т.е., чуждый, несвойственный egо характер, в то время как нарушения Второй Оси, в данном случае, личностные расстройства, egо-синтонны, рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.
Частое отсутствие диагностики личностного расстройства у пациентов с "симптомными" психическими нарушениями обусловлено тем, что последние выступают на первый план, легче устанавливаются, носят обычно более явный, драматический, привлекающий к себе внимание характер. Это относится к таким нарушениям, как галлюцинации, бредовые идеи, нарушения сознания, Большие Нарушения Настроения и др. Диагностика личностного расстройства требует дополнительной информации, анализа межличностных отношений, интеракций пациента с окружающими, специального психологического обследования.
Специалистам при обследовании пациентов полезно принимать во внимание метафору Derksen'a (1995): диагноз нарушений на Первой Оси "значит не многим больше, чем билет на театральное представление", которое развертывается на Второй Оси.
Вопрос о связи личностных расстройств с "симптомными" нарушениями Первой Оси во многом остается невыясненным, хотя имеются данные о предрасположенности лиц с конкретным личностным расстройством к тому или иному психическому нарушению (расстройствам Первой Оси), (Widiger, 1991). Так, например, пациенты с шизотипическим личностным расстройством предрасположены к развитию шизофрении; для зависимого личностного расстройства характерен риск возникновения депрессии; социальная фобия часто возникает у лиц с личностным расстройством избегания. Констатируется тенденция к злоупотреблению алкоголем и другими веществами, изменяющими психическое состояние, при антисоциальном личностном расстройстве.
У одного и того же пациента могут присутствовать признаки, свойственные различным личностным расстройствам. Widiger (1991) обнаруживал приблизительно у 2/3 пациентов с личностным расстройством, по крайней мере, признаки еще одного.
Классификация личностных расстройств по DSM-IV-TR размещает последние в трех кластерах A, B и C:
(1) В кластер А входят параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройство. Эти расстройства объединяет странное или эксцентричное поведение.
(2) Кластер В характеризуется неадекватностью, импульсивностью, эмоционально драматическими проявлениями и включает антисоциальное, пограничное, нарцисстическое и гистрионическое личностные расстройства.
(3) Для кластера С типичны тревога и боязливость. К нему относятся обсессивно-компульсивное, зависимое и расстройство избегания.
Наряду с классификациями DSM-IV-TR, ICD-10, МКБ-10, существует структурно-динамическая классификация личностных расстройств, основанная на психодинамическом понимании личностной структуры и организации (Mc Williams, 1994). Личностная организация здесь располагается на континууме нормальная, пограничная, психотическая, в зависимости от степени структурной интегральности личности. Имеется в виду, как индивидуум может справляться с конфликтами, тревогой, другими выраженными эмоциональными переживаниями. В этой классификации личностные расстройства кластера А соответствуют психотическому, кластера В-пограничному, кластера С – невротическому уровням. Лица с более высоким уровнем организации (кластер С) обычно используют более зрелые формы психологической защиты; пациенты кластеров В и особенно А – более примитивные формы защиты. Классификация McWilliams хорошо дополняет классификацию DSM и способствует лучшему пониманию проблемы.
Большое значение для дальнейшего развития учения о личностных расстройствах имеет прототипическая классификация Millon'a (Millon, Davis, 1996). Выделенные в DSM личностные расстройства рассматриваются на трех первичных дименсиях:
а) Self-другой;
б) активность-пассивность;
в) удовольствие-боль.
Millon идентифицировал различные дезадаптивные стратегии поведения, являющиеся основным проявлением личностного расстройства. "Эти стратегии, по словам Millon'a, отражают каких стимулов индивидуумы обучились искать или избегать (удовольствие-боль), где они стараются достичь их (Self-другие) и как они обучились вести себя, чтобы устранить или избежать их (активность-пассивность)". Например, исходя из этой модели, Millon характеризует лиц с гистрионическим личностным расстройством, как людей, имеющих высокие показатели на дименсиях "активность" и "другой" (Millon, 1996, с.67). В результате гистрионические индивидуумы находятся в безудержном поиске эмоционального подкрепления и стимуляции исключительно из внешних источников.
Millon и Davis (1997) предложили, чтобы все, включенные в DSM личностные расстройства, оценивались с позиции этой модели в рамках трех возможных полярных состояний:
(1) Личность с дефицитарностью, в котором для индивидуума характерна стратегия (стиль жизни) с неспособностью акцентуировать две стороны полярности. Так, например, шизоидный индивидуум проявляет дефицитарность как в его/ее способности к поиску приятных, так и в избегании болезненных переживаний.
(2) Несбалансированная личность, акцентуирующая одну сторону полярности с одновременным исключением другой. Так, например, человек с зависимым личностным расстройством зависит полностью от других и практически не способен к самостоятельности.
(3) Конфликтная личность осциллирует между двумя полярностями, что характерно, например, для лиц с пограничным личностным расстройством, резко изменяющими свои оценки и стиль поведения.
Millon предложил батарею психологических тестов для выявления личностных особенностей и стилей. К ним относятся, прежде всего, MSMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory III; Millon, Millon, Davis, 1994). С помощью этого инструмента осуществляется прямая идентификация личностных расстройств. Тест представляет дальнейшее развитие тестов Millon'a, начиная с 1977: MSMI-I (Millon, 1977), MSMI-II (Millon, 1987).
Кроме того, предложенный Millon'ом Индекс Личностных Стилей MIPS (Millon, Weiss, Millon, Davis, 1994) позволяет установить латентные личностные элементы, которые трудно выявить при обычном клиническом обследовании. Индекс позволяет идентифицировать разные стороны полярностей.
Наиболее современный MSMI-III представляет собой вопросник из 175 вопросов с 24 клиническими и тремя добавочными шкалами: раскрытия, желаемости, унижения. Эти добавочные шкалы выявляют тенденции к созданию впечатления о себе в обществе. Клинические шкалы охватывают все личностные расстройства, входящие в последние DSM классификации: DSM-III-R (APA, 1987) и DSM-IV, DSM-IV-TR (APA, 1994, 2000).
Имеются также шкалы синдромов Второй Оси, входящие в приложения DSM-III-R и DSM-IV: самопораженческого, мазохистического, пассивно-агрессивного, садистического и депрессивного личностных расстройств.
Наконец, в MCMI-III содержится инструмент идентификации нарушений на Первой Оси, включающий нарушения шизофренического спектра, алкогольные и наркоманические проблемы, аффективное и посттравматическое стрессовое расстройства.
Millon подчеркивает, что личностные расстройства лучше всего концептуализированы в качестве прототипов (поэтому появился термин "прототипическая классификация" (Magnavita, 2004), которые разделяются на различные варианты, сохраняя при этом основную, свойственную конкретному расстройству, стратегию поведения, но могут включать элементы из кода/кодов других личностных расстройств. Так, в рамках нарцисстического личностного расстройства Millon выделяет четыре субтипа:
а) "элитный субтип", при котором имеется повышение только на нарцисстической шкале;
б) "любовный" (amorous) субтип, где повышение наблюдается как на нарцисстической, так и на гистрионической шкалах;
в) беспринципный субтип с повышением на нарцисстической и антисоциальных шкалах;
г) компенсаторный субтип с повышением на нарцисстической шкале, шкалах избегания и пассивно-агрессивной (Millon, Davis, 1997).
Субтипы личностных расстройств мало изучены и, очевидно, зависят во многом от воздействия социальных и культуральных факторов. Знание клинических характеристик, возникающих из матричного прототипа субтипов личностного расстройства, очень важно для выбора адекватных методов терапии с воздействием на наиболее заинтересованное полярное звено с целью смягчения односторонности и установления сбалансированной стратегии поведения.
Настоящая книга существенно отличается от изложения личностных расстройств в отдельных главах наших предшествующих публикаций. Клинические характеристики личностных расстройств подверглись пересмотру и расширению в соответствии с новыми данными. Дополнительно приводится описание личностных расстройств, которые не входят в DSM-IV-TR (2000). Тем не менее, лица с их признаками часто встречаются в популяции и создают серьезные специфические проблемы для себя и окружающих их людей.
Особое внимание обращается на практически неизвестное российским психиатрам диссоциативное расстройство идентичности. Эта категория пациентов/пациенток до сих пор не диагностируется или, что еще хуже, диагностируется ошибочно с различными (медицинскими, психологическими, социальными) отрицательными последствиями.
Рассматриваются вопросы этиологии и механизмов развития личностных расстройств в свете теории Self-объектных отношений (Winnicott, 1960; Jordan, 1997; Miller, Stiver, 1997). Анализируется значение неадекватного парентинга (родительствования), интернализации ранних отношений (Akhtar, 2005), психической травматизации, нарушений аттачмента. Согласно Person, Cooper, Gabbard (2005), аттачмент является "биологически основанной связью между ребенком и осуществляющим о нем заботу человеком; связью, которая обеспечивает безопасность, выживание и эмоциональное благополучие ребенка". Качество аттачмента оказывает мощное влияние на особенности формирующейся психической структуры и межличностные отношения.
Акцентируется роль интерзависимостей, взаимной эмпатии, "обоюдности" в различных аспектах. Нормальное развитие личности оказывается результатом не столько внутреннего развития личностной организации, сколько увеличения степени включенности в отношения. Признаком адекватного развития считается формирование "пяти хороших вещей" (терминология Miller, Stiver, 1997):
(1) повышенное чувство наличия энергии;
(2) повышенное знание себя, других, отношений;
(3) способность к действиям и творчеству;
(4) чувство собственной значимости, хорошего отношения к себе и другим;
(5) желание большей связи с другими, формирование расширенного круга таких связей, создание социальной организации.
Целью коррекции является вывод пациентов с личностными расстройствами из состояния социальной изоляции и включение в сферу обоюдных отношений.
Особое внимание в книге уделяется вопросам терапии личностных расстройств. В ней представлены современные психотерапевтические модели и фармакотерапия, сочетание психотерапии, фокусированной на переносе, с фармакотерапией. Специально рассматриваются: диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993); когнитивная терапия (Beck,A et al.,1990; Pretzer, 1998, 2004); психодинамическая терапия и др. Приводятся данные литературы и собственного опыта о сочетанном психотерапевтическом и психофармакологическом подходах к лечению и коррекции личностных расстройств. Анализируются особенности лечения личностных расстройств у пациентов/пациенток с двойным диагнозом при сочетании личностного расстройства с химической зависимостью и депрессией и другими кратковременными нарушениями психотического уровня.
Литература
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. (2000) Социодинамическая психиатрия. – М.: "Академический Проект", Екатеринбург: "Деловая кни-га". – 460 с.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Загоруйко Е.Н. (2000) Идентичность в норме и патологии. – Новосибирск: Изд-во НГПУ., 256 с.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. (2001) Психосоциальная аддиктология. – Новосибирск: Изд-во ОЛСИБ., 251с.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. (2003) Психоанализ и психиатрия: Монография. – Новосибирск: Изд-во НГПУ., 667с.
Akhtar,S.(2005) Early Relationships and Their Internalization. In E. Person, A.Cooper, G. Gabbard,G.(Eds.) Textbook of Psychoanalysis, 39-56.
Beck,A., Freeman,A. et al.(1990) Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York. Guilford.
Derksen,J. (1995) Personality Disorders: Clinical and Social Perspective. Chichester. New York. John Wiley.
Magnavita,J.(2004) Classification, Prevalence, and Etiology of Personality Disorders: Related Issues and Controversy. In J.Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey. Wiley a.Sons.(p.8).
McWilliams,N. (1994) Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in Clinical Practice. New York. Guilford Press.
Miller,J., Stiver,I. (1997) The Healing Connection: How Women form relationships in Therapy and in Life. Boston. Beacon Press.
Millon,T. (1977) Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual. Minneapolis, M.N: National Computer Systems.
Millon,T. (1987) Millon Clinical Multiaxial Inventory Manual II. Minneapolis, M.N: National Computer Systems.
Millon,T., Weiss,L., Davis,R. (1994) Millon Index of Personality Styles (MIPS) Manual San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Millon,T., Davis,R.(1996) Disorders of Personality: DSM-IV and Beyond. New York. Wiley.
Jordan,J. (1997) Women's Growth in Diversity. New York. Guilford Press.
Linehan,M. (1993) Dialectical Behavior Therapy of Borderline Personality Disorders. New York. Guilford Press.
Person,E., Cooper,A., Gabbard,G.(2005) Textbook of Psychoanalysis. American Psychiatric Publishing, 548.
Pretzer,J. (1998) Cognitive-Behavioral Approaches to the Treatment of Personality Disorders. In C.Perris, P.McGorry (Eds.) Cognitive Psychotherapy of Psychotic and Personality Disorders. Handbook of Theory and Practice. New York: Wiley (269-292).
Pretzer,J. (2004) Cognitive Therapy of Personality Disorders. In J.Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken. New Jersey. Wiley (169-193).
Ratey,J., Johnson,C. (1998) Shadow Syndroms. New York: Warner Books.
Widiger,T. (1991) DSM-IV Reviews of the Personality Disorders: Introduction to Special Series. Journal of Personality Disorders,5,122-134.
Widiger,T., Costa,P., McCrae,R. (2002) A Proposal for Axis II: Diagnostics Personality Disorders Using the Five-factors Model. In P.Costa, T. Widiger (Eds.). Personality Disorders and the Five-Factors Model of Personality (2nd ed., pp.431-456). Washington, DC: American Psychological. Association.
Winnicott,D. (1960) Ego Distortion in Terms of True and False self. In The Maturational Process and the Facilitating Environment. New York. International Universities Press, 140-152.
ВВЕДЕНИЕ
Личностные и диссоциативные расстройства, несмотря на их широкую распространенность в популяции и нарастающее социальное значение, к сожалению, до настоящего времени не привлекли к себе сколько-нибудь достаточного внимания специалистов в России. Ситуация не является случайной и, очевидно, связана с рядом факторов, среди которых представляется возможным выделить следующие:
(1) отсутствие информированности о современном состоянии вопроса;
(2) влияние старой концепции "психопатий", распространяющейся на все формы личностных расстройств;
(3) недостаточная популярность психосоциальной парадигмы в преимущественно биологически ориентированном клиническом мышлении психиатров ("парадигма" – это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте также методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);
(4) отсутствие опыта в клиническом применении концепции "двойного диагноза".
Отсутствие своевременной информированности о личностных и диссоциативных расстройствах затрагивает особенности диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. В отношении этих форм психических нарушений недостаточность информации особенно чувствительна, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, встречающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены о клинических характеристиках наиболее часто встречающихся личностных расстройств кластера В (DSM-IV-TR): антисоциального, пограничного, нарцисстического.
Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о "психопатах" – термине, который в России был заменен МКБ-10 на термин "личностные расстройства" только в 1999 году. Термин "психопатии" нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, по своей клинической картине напоминающими эндогенное психическое заболевание – параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер А DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарцисстическое фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное, приближающееся к бытовому, расплывчатое содержание. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.
Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая привязанность психиатров к биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность использования психосоциальной (психодинамической) парадигмы, что особенно необходимо при подходах к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.
До настоящего времени в диагностических оценках не получила широкого применения концепция "двойного диагноза" – дву- или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся "на поверхности", сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.
Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к Первой Оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализированных на Второй Оси (DSM-IV-TR).
Традиционно психические нарушения относят к специальности "психиатрия", которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской специальностью, как терапия, хирургия и др., и оперирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии акцентируется значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); "органического фактора" – мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.
Выявляется связь, и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечно-сосудистой патологией и др.
Тем не менее, как известно, существует большое количество разнообразных психических нарушений, развитие которых оказывается невозможным объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы.
К этим нарушениям относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых невозможна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы.
Так, например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение.
В Центральной Африке в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.
Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения, героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и, возможно, как правило, в условиях стационара, так как пациенты/пациентки не в состоянии самостоятельно без профессиональной помощи справиться с симптомами отнятия. Однако, в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Lee Robins et al. в отношении злоупотребляющих героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях (цит. по Peele, Brodsky, 1992).
На возможности самостоятельного преодоления наркоманий указывают Woldorf, Biernacki (1986) (цит. по Peele, Brodsky, 1992). Подобные положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Использование самопомощи, акцент на активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствуют об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных Алкоголиков/Наркоманов, Анонимных Гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество Рационального Выздоровления (Rational Recovery).
Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (ICD-10, DSM-IV-TR, МКБ-10), для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок McWilliams (1994), в которой личностные расстройства выделяются как одна из трех групп:
(1) психические нарушения непсихотического уровня;
(2) личностные расстройства;
(3) психические нарушения психотического уровня.
Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам Lykken (1995), эти нарушения обнаруживаются не менее, чем у 10-12% населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит P. Kernberg (2000).
Понимание возникновения динамики личностных расстройств невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка, начиная с наиболее ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период, неудовлетворение психобиологических потребностей в это время приводит к формированию "основной недостаточности" (M.Balint, 1992), которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.
Одной из причин развития личностных расстройств является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращает внимание на то, что, в настоящее время, во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности. В соответствии с этой моделью воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям, они не могут высказывать свое мнение и, тем более, отстаивать его в соответствии с принципом "родители всегда правы", потому что они родители. "Ребенок всегда не прав, потому, что он ребенок". У детей воспитывается низкая самооценка и чувство стыда за себя: "Я – плохой/плохая, и поэтому я плохо поступаю". Не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, так как это рассматривается как признак эгоизма (Bradshaw, 1988; Miller, 1981, 1983; Forward, 1990). Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.
Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.
Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.
Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, cовременной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.
Проблема личностных расстройств в современной психиатрии тесно связана "двойным диагнозом", это обусловлено фактом возникновения на основе личностных расстройств, в частности, кратковременных, относительно обратимых психических нарушений. К числу последних относятся фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аддиктивные расстройства в химических и нехимических вариантах и др. В психиатрической практике в течение длительного времени могут диагностироваться только эти "поверхностные" психические нарушения, а наличие личностного расстройства не обнаруживается. Это приводит к недостаточной терапии, эффект которой оказывается неполным и кратковременным. Подобные ситуации, к сожалению, типичны.
Здесь следует принимать во внимание и то обстоятельство, что пациенты, обращающиеся к специалистам, предъявляют жалобы, прежде всего, на расстройства, которые воспринимаются ими как эгодистонные болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих чуждых им переживаний. По -другому воспринимаются признаки личностного расстройства, они переживаются как присущие "Я" эгосинтонные проявления, которые, с точки зрения пациентов, не нуждаются в медицинских подходах.
Одним из возможных компонентов двойного диагноза при личностных расстройствах является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее как следствие тяжелой психической травмы. Особенности его течения, как и вероятность развития, во многом зависят от личностных характеристик пациентов. Например, ПТСР у лиц с личностным расстройством из кластера "А" отличается по своим клиническим проявлениям и течению от ПТСР у лиц с личностными расстройствами из кластера "С". Более того, возникновение ПТСР бывает часто обусловлено не только тяжелой психической травмой во взрослом возрасте, но и психическими травмами в предшествующие периоды жизни (детство, подростковый период). Эти ранние психические травмы обычно не выявляются, в связи с их репрессированием и диссоциацией. К ним относятся, прежде всего, "battering" (хроническое избивание ребенка), сексуальное насилие, постоянные унижения, издевательства. Изолированный диагноз ПТСР как результат какой-то единственной тяжелой психической травмы в подобных случаях недостаточен и приводит к неполноценной терапии.
На основе личностных расстройств часто возникают аддикции, и в этих случаях, если лечение ограничивается фиксацией только на аддиктивной проблеме, а наличие личностного расстройства пропускается, эффект антиаддиктивной терапии оказывается кратковременным и разочаровывает лиц, которые надеялись на другой результат.
В настоящее время приходится встречаться, также, с более сложными структурами психических нарушений, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые, в свою очередь, провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным Ortman (2001), обследовавшего большое количество пациентов, 29% лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли веществами. Они обращались к специалистам за помощью, в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53% лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами (Korolenko, Dikovsky, 1971) была выявлена иота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет, у ряда пациентов/пациенток с иота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.
При терапии пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства присутствует специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в лечении неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению тому, как их поведение травмирует близких, ставит даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делает проблемной возможность работы по 12-ти шаговой программе. Тем не менее, и в этих случаях остаются некоторые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, а располагается на континууме от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых "ядерных" нарушений.
Evans и Sullivan (2001) считают, что повторяющиеся встречи антисоциальных пациентов с отрицательными последствиями их поведения в процессе терапии могут убедить пациентов в том, что их поведение является причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.
Лица с пограничным личностным расстройством также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям (Stewart, 1996 и др.).
Употребление изменяющих психическое состояние веществ связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также может быть компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.
На фоне интоксикации алкоголем и другими веществами усиливается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации (Meickerbaum, 1994 и др.).
Прекращение аддиктивных реализаций при пограничном личностном расстройстве эквивалентно безопасности и является базисной линией терапии при двойном диагнозе (Evans, Sullivan, 1995).
Двойной диагноз при личностных расстройствах включает не только аддиктивные нарушения, но и большой диапазон других патологий, которые способны оказывать влияние на клиническую картину и динамику самого личностного расстройства, одновременно находясь под влиянием последнего. Эта взаимосвязь требует дальнейшего изучения как в плане особенностей клинических проявлений и течения, так и разработки эффективных комплексных терапевтических подходов.
Литература
Balint,M. (1992) Basic Fault. Evanston.ILL. Northwestern University Press.
Bradshaw, J.(1988) Healing the Shame That Binds You. Deerfield Beach, FL. Health Communications.
Evans, K., Sullivan, J. (1995) Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.
Evans, K., Sullivan, J. (2001) Dual Diagnosis. New York. The Guilford Press.
Forward, S.(1990) Toxic Parents. New York. Bantam Books.
Kernberg, P., Weiner, A., Bardenstein, K. (2000) Personality Disorders in Children and Adolescents. New York. Basic Books.
Korolenko, C., Dikovsky, A. (1972) The Clinical Classification of Alcoholism. Anali Zavoda za Mentalno Zdralje. Beograd. v. 1, 5-10.
Lykken, D. (1995) The Antisocial Personalities. Hilldale, N.Y. Lawrence Erlbaum.
McWilliams, N. (1994) Psychoanalytic Diagnosis. New York. The Guilford Press.
Meichenbaum, D. (1994) A Clinical Handbook/ Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adult with PTSD. Waterloo, Ontario, Canada: Institute Press.
Miller, A. (1983) For Your Own Good. Hidden Cruelty in Child Rearing and the Roots of Violence. New York. Farrar Straus Giroux.
Miller, A. (1984) Prisoners of Childhood. New York. Basic Books.
Ortman, D. (2001) The Dual Diagnosis Recovery Textbook. Chicago. New York. Toronto. Contemporary Books.
Peele, S. Brodsky, A. (1992) The Truth About Addiction and Recovery. New York. Toronto. Fireside Book, 72-79.
Stewart, S. (1996) Alcohol Abuse in Individuals Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 120. 83-112.
Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.
ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА