Торпідна фаза шоку поділяється на чотири ступеня.

Билет № 25

Техніка непрямого масажу серця. Вікові особливості. Техніка дефібриляції. Особливості проведення у дітей.

Діагностика і лікувальна тактика при травматичному шоці. Шоковий

Індекс. Травматична шкала.

Екстрена медична допомога хворим із ушкодженнями судин (пальцеве притискання

Судин, накладання кровоспинного джгута та стисної пов’язки, кровоспинного

Затискача, туге тампонування ран, у т. ч. - бойовою марлею).

Виклик до пацієнта 62 років. Перебуває на диспансерному обліку з діагнозом

Ішемічна хвороба серця. Скаржиться на інтенсивні болі за грудиною

Стискаючого характеру, з іррадіацією в ліву лопатку. На початку нападу двічі

Приймав сублінгвально нітрогліцерин. Ефекту не зазначає. Тривалість приступа

Хв. Колір шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок без

Особливостей. Вислуховується ослаблений I тон над верхівкою серця. Пульс 60 уд. / хв.

АТ 160/90 мм рт.ст. На ЕКГ зміщення сегмента SТ вище ізолінії в грудних

Відведеннях, високий зубець Т.

Визначте невідкладний стан у пацієнта.

Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги та обгрунтуйте кожен етап.

Компресія у дорослих.

Покладіть постраждалого на спину на тверду поверхню.Станьте на коліна з боку шиї і плечей потерпілого.Циркуляція досягається шляхом виконання масажу серця (компресії). При виконанні масажу серця дуже важливим є знаходження місця правильного розташування рук. Щоб знайти його знайдіть закінчення мечевидного відростку грудини і покладіть на його край два пальці. В місці вище двох поперечних пальців посередині грудини покладіть основу долоні іншої руки. Покладіть іншу руку поверх першої і переплетіть пальці. При компресіях упор здійснюється на основи долонь. Руки в ліктьових суглобах не повинні бути зігнуті. При компресії лінія плечей реаніматора повинна перебувати на одній лінії з грудиною і паралельно з нею. Розташування долоней перпендикулярно грудині. Припиняти компресію можна тільки на час, необхідний для проведення штучної вентиляції легенів, і на визначення пульсу на сонній артерії.Компресія виконується маятникоподібно, плавно, використовуючи вагу верхньої половини свого тіла. Тисніть різко та часто чітко вертикально з частотою не менше 100 стиснень за хвилину. Кожне наступне натискання повинно робитися тільки після повного розправлення грудної клітки від попереднього натискання. Зміщення долонь щодо грудини неприпустимо. Глибина тиску 2 дюйми (5 см). Пам’ятайте правило СЛР у дорослих 2 руки — 2 дюйми

Якщо ви почули на слух чи відчули під руками невеличкий тріск — можливо ви тиснете занадто сильно. Не турбуйтесь та не припиняйте зусилля! Пошкоджений хрящ чи тріснуте ребро є набагато менш серйозними проблемами, ніж втрачене життя. Просто застосовуйте менший тиск при продовженні компресії.

Рахуйте вголос до 30 натискань з частотою до 2-х натискань в 1 секунду (100-120 натискань на хвилину).

Перевірте циркуляцію на сонній артерії. Якщо постраждалий не реагує та на сонній артерії немає імпульсів – серце не б’ється – ви повинні продовжувати реанімаційні заходи.

“C” COMPRESSION (Компресія) у дитини Коли виконується масаж серця у дитини правильне розташування рук є навіть більш важливе ніж у дорослих. Положіть два пальці на грудину (у нижній частині грудної клітки де з’єднуються нижні ребра) та тоді положіть основу долоні другої руки одразу вище ваших пальців. (рис.2) Менше та значно тендітніше тіло дитини потребує меншого тиску при виконанні компресій грудної клітки. Глибина натискань (компресій) у дитини до 2-х дюймів (до 5 см).Якщо ви відчуваєте або чуєте легкий хруст то можливо ви тиснете занадто сильно. Застосовуйте менший тиск при подальших діях.		2. Правильне розташування рук
Рахуйте вголос поки натиснете 30 раз, зробіть два вдихи. Виконайте 5 циклів з 30 компресій та 2 вдихів перед тим як шукати в дитини ознаки дихання, пульсу на сонній артерії чи будь-яких інших ознак свідомості. Компресія грудної клітини постачатиме кров до серця і мозку, але якщо жертва залишається без реагування потрібно перевірити прохідність її дихальних шляхів. “C” COMPRESSION (Компресія) у немовлят Ніжна грудна клітка немовляти особливо чутлива до пошкоджень якщо компресія грудної клітки виконується неправильно, тому важливо бути дуже обережним коли рятуєте немовля.Покладіть три пальці на центр груди малюка при цьому верхній палець на уявну лінію між сосками дитини. Підніміть верхній палець вгору і натискайте двома нижніми пальцями (рис. 2). Стискайте приблизно до 1/3 -1/2 глибини грудної клітки немовляти.   2. Розташування рук Рахуйте вголос, поки ви виконуєте 5 циклів з 30 компресій та 2 вдихів до того, як почнете визначати наявність дихання і пульсу у дитини. Якщо в якийсь з моментів у дитини з’явиться пульс, але вона все ще не дихатиме самостійно проводьте рятувальне дихання кожні 3 секунди. Якщо пульсу та ознак дихання немає після перших 5 циклів з 30 натискань та 2 вдихів необхідно перевірити прохідність дихальних шляхів

Дефібриляція.

Покази:

1. фібриляція шлуночків (ФШ), шлуночкова тахікардія (ШТ) без пульсу.

Оснащення:

1. електродний гель;

2. дефібрилятор;

3. електрокардіограф.

Техніка виконання - мануальний дефібрилятор:

1. Підтвердіть зупинку кровообігу.

2. Включіть дефібрилятор.

2. Нанесіть гель на контактну поверхню електродів або використовуйте електродні прокладки з клейкою поверхнею.

3. Помістіть електроди на грудну клітку - існує два варіанти розміщення електродів: один електрод праворуч від рукоятки грудини, інший над верхівкою серця усередину від соска по серединно-ключичній лінії; один електрод попереду ліворуч від грудини, інший позаду під лівою лопаткою. Уникайте розташування електродів над штучним водієм ритму 4. Щільно притисніть електроди до шкіри хворого.

5. Підтвердіть дефібриляційний ритм.

6. Виберіть відповідну енергію: для першого розряду 150-200Дж - двохфазний дефібрилятор, 360Дж - однофазний дефібрилятор; для наступних розрядів 150-360 Дж - двохфазний дефібрилятор, 360Дж - однофазний дефібрилятор (перший розряд знімає імпеданс грудної клітки).

7. Переконайтесь, що електроди розміщені правильно, та щільно притиснуті до тіла; відсутнє джерело кисню - кисень повинен знаходитись щонайменше на

відстані одного метра від хворого, за виключенням систем з закритим контуром (пацієнт заінтубований).

8. Голосно попередьте навколишніх про готовність до дефібриляції.

9. Переконайтесь, що ніхто не торкається пацієнта, при наявності монітору перед проведенням дефібриляції ще раз впевніться, що ритм дефібриляційний (фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія без пульсу).

10. Виконайте дефібриляцію.

11. Якщо використовуються класичні електроди одразу покладіть їх на дефібрилятор.

12. Перерва між натисненням на грудну клітку до проведення розряду не повинна перевищувати 10 сек.

13. Одразу після виконання дефібриляції розпочніть СЛР без оцінки ритму та перевірки пульсу

14. Якщо необхідний ефект не був досягнутий – повторіть дефібриляцію - встановіть необхідний вольтаж розряду.

Дети - 4 ДЖ/ кг.

2. Травматичний шок — важкий, часом критичний для життедіяльності, патологічний стан котрий виникає при важких тілесних ушкодженнях, таких як переломи кісток,вогнепальні поранення, травми черева з пошкодженням внутрішніх органів тощо.

Супроводжується вираженими порушеннями функцій життєво важливих органів, в першу чергу кровообігу і дихання. Виникає унаслідок масивних пошкоджень, що супроводжуються кровотечами.

· Перша фаза — еректильна — виникає у момент травмування. Внаслідок больових імпульсів, що йдуть від зони ураження, виникає різке збудження нервової системи, підвищується обмін речовин, у крові підвищується вміст адреналіну, прискорюється дихання, спостерігається спазм кровоносних судин, посилюється діяльність ендокринних залоз — гіпофізу, надниркових залоз. Ця фаза шоку дуже короткочасна та проявляється явним психомоторним збудженням.

· Захисні властивості організму швидко виснажуються, компенсаторні можливості вгасають та розвивається друга фаза — торпідна (фаза загальмованості). В цій фазі виникає пригнічення діяльності нервової системи, серця, легенів, печінки, нирок. Токсичні речовини, що накопичуються у крові, викликають параліч судин та капілярів. Знижується артеріальний тиск, надходження крові до органів різко зменшується, посилюється кисневе голодування, — усе це дуже швидко може привести до загибелі нервових клітин та смерті постраждалого.

торпідна фаза шоку поділяється на чотири ступеня.

· Шок І ступеню (легкий). Постраждалий блідий, свідомість ясна, іноді легка загальмованість, рефлекси знижені. Пульс прискорений, 90-100 ударів за хвилину, артеріальний тиск не нижче 100 мм рт.ст.

· Шок ІІ ступеню (середньої тяжкості). Виражена загальмованість, млявість, шкірні покриви та слизові оболонки бліді, акроцианоз. Шкіра вкрита липким потом, дихання прискорене та поверхове. Зіниці розширені. Пульс 120—140 ударів за хвилину, артеріальний тиск 80-70 мм рт.ст.

· Шок ІІІ ступеню (тяжкий). Стан постраждалого тяжкий, свідомість збережена, але навколишніх він не сприймає, на больові подразники не реагує. Шкірні покриви землисто-сірого кольору вкриті холодним липким потом, виражена синюшність губ, носа та кінчиків пальців. Пульс ниткоподібний, 140—160 ударів за хвилину, артеріальний тиск менш ніж 70 мм рт.ст. Дихання поверхове, часте, іноді зріджене. Можуть бути блювання, мимовільне сечовиділення та дефекація.

· Шок IV ступеню (преагонія або агонія). Свідомість відсутня. Пульс та артеріальний тиск не визначені. Тони серця дуже важко вислуховуються. Дихання агональне, по типу ковтання повітря.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

1. При необходимости - СЛР.

2. Остановка кровотечений, иммобилизация переломов, адекватное положение тела.

3. Оксигенотерапия – 60-100% кислород через лицевую маску или носовые катетеры с поддержанием сатурации не ниже 94%.

4. Катетеризация магистральных вен.

5. Анестезиологическое обеспечение: ненаркотические и наркотические аналгетики, ГОМК, седативные препараты.

6. Инфузионная терапия: при I ст. шока (шоковый индекс не более 1,0) общий объем коллоидов или препаратов гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов 500-1000 мл, соотношение 1:2; при II ст. шока (шоковый индекс более 1,0) общий объем коллоидов (или ГЭК) и кристаллоидов до 2100 мл, соотношение 2:1:1,5; при III ст. шока (шоковый индекс более 1,5) общий объем плазмозамещающих растворов составляет 2500 мл и более, соотношение коллоидов (или ГЭК) и кристаллоидов должно быть 2:1:2. Инфузия растворов: наиболее эффективно использование препаратов ГЭК (волювен, гекодез, инфукол, рефортан, стабизол).

7 Малообъемная гемодилюция гипертоническим (6,3-7,5%) раствором хлорида натрия:

- при острой кровопотере по типу «открытый кран» - внутривенно струйно 30-40 мл, затем по 5 мл в I минуту первые 10 мин, затем по 4 мл в 1 минуту в течение 20-30 минут до стабилизации систолического АД выше критического уровня (70 мм рт.ст.), далее по 0,5-2 мл в I минуту на весь период транспортировки больного;

- при прекратившейся кровопотере инфузия производится одномоментно струйно 20 мл, затем по 4 мл в 1 мин, суммарно 200-250 мл до стабилизации систолического АД не ниже 70 мм рт.ст.;

- при выраженной гиповолемии вследствие быстрого энтерального обезвоживания производится струйная инфузия изотонического раствора хлорида натрия, одномоментно в другую вену 40 мл гипертонического раствора и далее по 2-3 мл в 1 мин до стабилизации эффективной гемодинамики;

8. При критическом снижении АД, когда систолическое АД не достигает 60 мм рт. ст., с целью поддержки коронарной перфузии и предупреждения быстрой остановки сердца необходимо применение дофамина или адреналина.

9. Кортикостероиды: 60-90 мг преднизолона или 8-12 мг дексаметазона, можно повторять через 15 мин до 1000 мг.

10. Госпитализация в специализированный стационар под защитой инфузионно-трансфузионной терапии.