Использование техник присоединения

Для того, чтобы определить подходящую для использования технику, необходимо знать динамику семьи. Если, как в случаях описанных Лидзом, симптомы ребенка буквально держат семью в равновесии, никакая техника, ведущая к снижению симптомов или изменениям, не может быть использована.

Еще одно условие при использовании техник присоединения с детьми и подростками — это чтобы родители проходили консультирование. Иногда техники приводят к неожиданным результатам. Или симптомы могут исчезнуть слишком быстро, и родители могут забрать ребенка из терапии досрочно; или ребенок может рассказывать престранные истории о приемах терапевта, тем самым подвергая опасности продолжение терапии, и так далее.

Техники присоединения могут также использоваться, когда ребенок ощущает ситуацию терапии как очевидную угрозу или испытывает в ней крайнюю тревогу. Выбор техник присоединения может быть продиктован контрпереносом или вызван контртрансферными чувствами терапевта. Например, индуцированное чувство беспомощности может навести на мысль вести себя беспомощным образом или сильным и авторитетным образом.

Техники присоединения, по-видимому, требуются, когда становится очевидным сопротивление терапии, и обычные техники, похоже, не оказывают воздействия.

Вполне может быть, что техники присоединения более подходят для использования при определенных видах нарушений. В предложенных случаях и в практике автора техники присоединения использовались, когда не было никакой вербализованной тревоги, и центральным оказывалось использование отрицания, проекции и всеохватывающего вытеснения. Возможно, как предполагают Спотниц (1969), Славсон (1970) и Кнопфмахер (по личному сообщению), "техники присоединения" могут применяться с нарциссическими нарушениями, для которых традиционные психоаналитические техники не проявили себя так, как они показали себя при невротических нарушениях.

Наконец, использование техник присоединения не является самоцелью, а лишь средством для того, чтобы способствовать терапевтическому процессу в целом.

ССЫЛКИ

... 17 работ.

"Техники присоединения" в терапии проявляющих сопротивление детей и подростков.

Обоснование с позиций теории обучения

Роберт Дж. Маршалл, Йорктаун Хайтс, Нью-Йорк

Несколько клинических виньеток иллюстрируют типы сопротивления у детей и подростков: пожимающий плечами, молчаливый ребенок, розовые очки, недоверчивый подросток, обманщик, меняющий правила, бросающий предметы. Демонстрируется несколько техник присоединения, таких как гипероценка, обучение терапевта, прямые приказы и отзеркаливание. Результатом является снижение тревоги, возможность усиления эго и помощь процессу терапии. Теоретические рамки для этого подхода предоставляет модель конфликта по Нилу Миллеру.

По-видимому, существуют определенные формы поведения, проявляемые детьми при терапии, которые обычно индуцируют неконструктивные контртрансферные реакции у терапевтов. Эти формы поведения могут отражать крупные характерологические защиты и сопротивления, но могут также представлять собой временные стадии в терапии. Если их не видеть в правильной перспективе и не обращаться с ними соответствующим образом, терапия может затягиваться, оказывается неполной или заканчивается раньше времени.

Эта статья описывает типичные трудные паттерны сопротивления, которые "заставляют терапевта лезть на стенку" и являются источником клинических анекдотов, иллюстрирующих способы справиться с этими паттернами при помощи "техник присоединения". Эти техники, как правило, сопровождают, поддерживают или активно укрепляют защитные сопротивления в интересах снижения тревоги и помощи терапевтическому процессу.

Существует общая предпосылка, что психотерапия идет в основном через значимые вербализации ребенка. Основной целью, следовательно, является помочь ребенку пройти через свои сопротивления к тому, чтобы говорить о собственной жизни. Эти техники достаточно широко обсуждались в работах Спотница (1), Маршалла (2, 3), Марии Нельсон (4) и Стрина (5). Более того, работы Эриксона (6), Хейли (7), Франкля (8) и Вацлавика Бивина и Джексона (9) описывают сходные подходы, но с иных теоретических позиций. Основной вклад этой статьи заключается в том, что она дает обоснование с позиций теории обучения для техник, обычно используемых в психоаналитической сфере.

Пожимающий плечами

Девятилетнего Джеффа направили из-за необщительности, пассивно-агрессивного младенческого поведения и нежелания заниматься в школе. Джефф, ребенок, зачатый до брака, вызывал у матери индифферентное, почти небрежное отношение, но мягкий, более чувствительный отец о нем заботился.

На начальной сессии Джефф отвечал на мои вопросы: "Я не знаю", или: "Я не помню", с соответствующими мычаниями и движениями головы и плеч. Я указал на то, что у него явно большой талант ничего не знать, а когда узнает, он умеет это забыть. Я спросил его, не согласится ли он помочь мне с одной проблемой. Он ответил мне пожатием плеч и любопытствующим взглядом.

Я сказал ему, что в моей голове ужасный беспорядок, от которого я хочу избавиться, и что если бы я мог избежать того, что узнаю столько фактов, или умел бы забывать эту путаницу фактов, я бы очень это оценил. Я также сказал ему, что через четыре недели я еду в отпуск, и необходимо работать над проблемой сейчас, чтобы я мог получить от отпуска удовольствие. Я добавил, что, может быть, он сможет мне помочь избежать того, что люди приходят ко мне с проблемами вне моей практики. Я умолял его помочь мне выработать "Правила незнания". Его первым откликом было: "Я не знаю, могу ли я вам помочь". Я использовал этот ответ как базу для первого правила: "Когда кто-нибудь просит помощи, скажите ‘Я не знаю, могу ли я вам помочь’ ". Я подтвердил верность его утверждения, указав, что как терапевт я часто попадаю в беду из-за того, что я не всегда соблюдаю это правило. Когда я задал ему еще несколько вопросов, он отвечал своим типичным: "Не знаю", пожатием плеч или молчанием. Я заносил в список каждый из его ответов как действенные правила "незнания". В течение следующих одной-двух сессий мы выработали еще несколько правил, в основном в результате того, что я задавал вопросы, наблюдал, как он ответит, и описывал это словами. Некоторые из правил получились такие: зевайте; побольше смотрите на часы; думайте о другом месте или желайте там оказаться; будьте беспокойны; имейте такой вид, как будто вам неинтересно; чертите круги и закорючки; напевайте себе под нос; задремывайте. По ходу дела я хвалил его за его вклад и объяснял, как каждое из этих правил мне будет помогать, чтобы я мог ничего о человеке не узнать. Он явно был очень позабавлен и стал более разговорчивым, когда я попросил у него и получил разрешение попрактиковаться с ним на эти правила.

Когда я вернулся из отпуска, я поблагодарил его за его указания и правила и сказал, что они оказались полезными для того, чтобы избавиться от беспорядка у меня в голове и помешать тому, чтобы снова начался беспорядок. Я отметил, что не обращать внимания и не интересоваться людьми, похоже, оказалось ключевым моментом в том, чтобы избежать путаницы.

Я спросил его, как он провел лето, и спросил, что мы с ним будем делать с этим часом; он прибег к своему обычному выражению равнодушия. После некоторого молчания он начал слоняться по комнате. Я спросил его, не возражает ли он, если я кое-что сделаю. С его разрешения я начал раскладывать пасьянс. В ответ на мои вопросы Джефф сказал, что он об этой игре ничего не знает. Однако, когда я "перестал обращать на него внимание" и увлекся своей игрой, Джефф подошел ближе, начал говорить мне о возможных ходах и делать ходы за меня. Я сидел сосредоточенный на игре, а он начал рассказывать мне о новой машине, которую купила семья. Каждый раз, когда я проявлял хоть какой-то интерес к его словам, он обычно затихал. В последующие сессии мы играли в игры, требующие вербализаций, но которые оставались в области фантазий или не требовали личных признаний, или очевидных взаимных контактов.

Терапевтическая стратегия возникла из того, что терапевту было известно, что Джефф отвергнут матерью, а из индуцированного контртрансферного опыта терапевта, что Джефф отвергает его самого. Джефф идентифицировался с отвергающей матерью и избегал ситуации, в которой его могли бы отвергнуть. Мое внешнее "отсутствие интереса" со скрытой заботой восстановило внутри него исходную травматическую ситуацию, но выраженную таким образом, что он мог с ней справляться.

Молчаливый ребенок

Десятилетнего Дэвида направили из-за негативистического, возбужденного и деструктивного поведения дома и тревожного, необщительного поведения в школе. Дома, по сути, не разрешалось никакой вербализации чувств.

В первые шесть месяцев терапии Дэвид продвигался адекватным образом в том смысле, что он до какой-то степени смог говорить о ситуации в своей семье и школе. Однако, подойдя к задаче обсуждения имеющих отношение к делу чувств, он становился совершенно необщительным и потом в течение длительного периода времени хотел только строить игрушечные модели. Однажды он принес мне свой школьный табель. Большинство учителей указывали на его ограниченную способность к вербализации, но один учитель отметил, что Дэвид, по сути, не имеет никакого контроля за тем, что говорит. Он рассматривал это последнее как проблему и согласился работать над ней со мной. В качестве первого шага я указал, что ему вообще не следует говорить на сессиях. Он очень оживился, задал мне множество вопросов, стал возражать и жаловаться. Я объяснил ему, что научившись контролю и попрактиковавшись в нем со мной, он сможет лучше контролировать себя в школе. Я оставил ему привилегию писать на доске и указал, что я могу в ответ тоже писать или говорить. Сессии состояли из того, что каждый из нас строил свою модельку, пока не нарастет фрустрация, и тогда он начинал писать на доске. Наконец он дал понять, что хотел бы говорить. Когда я спросил его, почему он хочет говорить, он очень удивился и честно не мог найти ответ. Я сказал ему, что я нахожу, что удобнее не говорить. В этот момент он вдруг "нашел" марионеток, и затем он разыгрывал и проговаривал очень много семейных конфликтов. Этот опыт привел к прорыву, потому что вслед за ним он четко попросил меня выделить ему время для того, чтобы говорить, приводя соответствующие причины. Вначале мы договорились посвящать говорению только часть нашего времени. Это подход, сходный с подходом "научиться назло" у Кестена (10).

Терапевтическая стратегия была основана на факте фрустрирующего молчания на сессиях и на осознании, что родители запрещали вербализацию эмоций. Когда я "приказал" ему использовать свое защитное сопротивление - молчание и "отзеркалил" его в своем собственном молчании, то он, по-видимому, начал бороться против того, чтобы использовать свое сопротивление, и перестал беспокоиться, буду ли я уважать эту его защиту.

Ребенок в розовых очках

Кора была изолированным девятилетним ребенком, крайне доминирующим над окружающими путем прямых требований, испуганного нытья, бесконечных просьб и цепляния. Присутствовал значительный элемент скрытой вины, тревоги и депрессии, связанный с тем, что она была удочеренной, и с тем фактом, что в течение четырех недель она была отделена от матери в возрасте одиннадцати месяцев. Основной динамической проблемой являлась проблема симбиоза матери-ребенка.

Поскольку она чувствовала опасность для этого симбиоза, она боялась говорить, боялась, что я узнаю, что она дефектна, и буду сталкивать ее с ее отодвигаемыми чувствами. Кора поддерживала поверхностную очаровательную беседу, которая наполовину состояла из фантазий, наполовину из реальности. Она отклоняла любые мои попытки создать с ней эмоциональный контакт. Она представляла себя, свою семью и друзей в приятном благоприятном свете. Когда она говорила более положительно о том, как хорошо идет ее жизнь, и сколько она получает от жизни удовольствия, я чувствовал, что она уходит все дальше от своих реальных чувств, удваивая собственные защитные усилия. Я сказал ей, что из всех детей, каких я когда-либо знал, у нее, похоже, больше всего бывает удовольствий. Она, по-видимому, очень обрадовалась этому комментарию и начала смеяться, когда я спросил ее, не могу ли я называть ее "принцесса радости и удовольствий". Я сказал по сути дела "Ты получаешь удовольствие в ситуациях, когда другие дети, которых я вижу, несчастны. Не хочешь ли ты помочь мне, объяснить мне, как ты умудряешься получать удовольствие, так чтобы, может быть, я мог бы сказать другим детям, как они могут получать удовольствия?". Когда она с радостью согласилась, я предложил ей говорить только об "удовольствиях", а я буду делать список под названием "Как получать удовольствия". Она начала перечислять:

1. Найдите дома, где живут дети, и ходите туда в гости с вашей мамой; 2. Пригласите домой ребенка, спросите ее, во что она любит играть, и по очереди придумывайте игры; 3. Вступите в скаутскую организацию для девочек, и так далее. За несколько недель я составил список примерно тридцати видов деятельности, которые были "удовольствием". В течение этого времени она довольно много рассказала мне о своей жизни, хотя и не очень сознательным и интегрированным образом. Когда у нее начали кончаться темы, она сказала: "Я устала рассказывать вам только хорошие вещи. Вы знаете, что плохие вещи тоже бывают?". Отражая ее собственную осторожность, и в контексте нашего соглашения, я предложил сделать список таких вещей, которые могут делать детей несчастными, и мы тут же отправились в мир чувств, которые она держала скрытыми от меня и от себя.

Мать, которая ходила ко мне на консультирование, в это время рассказала о значительных положительных изменениях в отношении Коры и поведении ее с друзьями и в школе, которые предполагали уменьшение симбиотической связи. Мне следует добавить, что консультируя мать, я обычно указывал ей, что она должна не поощрять независимые поступки Коры, а подвергать их сомнению. Когда Кора уверилась, что ее мать хочет поддержать симбиоз, она смогла отодвинуться от матери. В какой-то момент, когда стало очевидно для матери, что Кора от нее отделяется, у матери появилось заболевание желудка, которое диагностировали как "латентную язву". По мере того, как я становился все более важным для Коры и для ее матери, процесс индивидуации стал проходить более гладко.

Все более отчетливо понимая что я выключен из жизни Коры, и испытывая дисфорию в связи с этой ситуацией, я смог связать свои чувства с ранним отделением Коры и с ее отчаянной потребностью сохранять симбиотическую связь с матерью. Поэтому я принял участие в ее защитном сопротивлении и признал его ценность, для того чтобы укрепить его, пока она не почувствует себя в достаточной безопасности, чтобы справиться с лежащим в основе дистрессом.

Недоверчивый подросток

Сэм, четырнадцатилетний мальчик из семьи верхнего среднего класса, был направлен ко мне за кражи в магазинах, плохую учебу и безответственное поведение. Он приходил на терапию только потому, что это было условием его досрочного освобождения. Он заваливал меня сопротивляющимся поведением в диапазоне от отрицания, что он вообще что-то сделал, до отказа отвечать на вопросы. Он просто чувствовал, что ему не место у меня в офисе, но скоро понял, что он вынужден ко мне ходить, пока суд не снимет приговор. Он дал понять, что все, что ему от меня нужно, это справка отвечающему за него сотруднику правоохранительных органов о том, что он посещает сессии. Я спросил его, не хочет ли он в назначенное для него время сидеть в комнате ожидания. Он сказал, что эта мысль ему не нравится, потому что там его могут увидеть другие люди. Он согласился сидеть в моем офисе в одиночку. Тогда я спросил его, можно ли мне в это время принимать в другой комнате другого пациента. Он спросил меня, ожидаю ли я, что он при этом заплатит. Когда я сказал "разумеется", он проснулся и начал меня бранить за то, что я обманщик, мошенник и лжец. Когда я спросил его, почему собственно мне нельзя быть обманщиком, мошенником и лжецом, он ударился в моралистическую тираду, которую завершил словами "Я не могу тебе доверять!".

Т: А зачем тебе мне доверять?

П: Если ты терапевт, ты должен быть достоин доверия.

Т: А почему бы мне с тобой не быть недостойным доверия?

П: Ну, когда-нибудь у меня может быть проблема, и я могу захотеть ее обсудить.

Он настаивал на том, чтобы я присутствовал, и описывал, как я должен себя вести. Он все больше и больше заинтересовывался мной и собой, и терапия прогрессировала самым удовлетворительным образом.

Моя роль в описанном столкновении была прямым отзеркаливанием или отражением манеры поведения Сэма. Поразившись сходству между мной и собой, он, возможно, почувствовал, что я не буду делать слишком рано ничего такого, что бы шло вразрез с его потребностью не доверять другим людям.