Естественное вскармливание

Состав и биологические функции грудного молока
В женском молоке содержатся биологически активные соединения, которые невозможно полностью смоделировать в его искусственных заменителях на данном этапе развития технологий. Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью. В первые 5 дней после родов у женщины вырабатывается молозиво, в течение последующих 6 –– 10 дней молоко имеет признаки переходного между молозивом и зрелым молоком. С 15–го дня лактации вырабатывается зрелое женское молоко. Этот процесс обеспечивает изменяющиеся потребности грудного ребенка в самый ответственный первый месяц жизни. Так, небольшой объем молозива в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов. В последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и остается в дальнейшем практически неизменной.
Доказано, что грудное молоко –– лучшее питание для ребенка первого года жизни. Это обусловливают многие факторы:
• способность обеспечивать адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей матери;
• сбалансированный состав компонентов грудного молока и их соотношение, соответствующие возможностям пищеварительной системы и обмена веществ грудного ребенка;
• наличие в грудном молоке многих ферментов (амилаза, липаза, фосфатазы, протеазы и др.) и транспортных белков, обеспечивающих легкость его усвоения;
• наличие в грудном молоке гормонов и факторов роста (лептин, грелин, эпидермальный и инсулиноподобный факторы роста и др.), выполняющих роль регуляторов роста и дифференцировки тканей и органов, метаболизма и аппетита грудного ребенка;
• наличие в грудном молоке многочисленных защитных компонентов, участвующих в формировании постинфекционной защиты и поствакцинального иммунитета ребенка. Это гуморальное звено (sIgA, другие Ig); клеточное звено (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты); иммуномодулирующие компоненты (цитокины, нуклеиновые кислоты, антиоксиданты); прочие компоненты (олигосахариды, свободные жирные кислоты, лактоферрин, α – лактальбумин);
• наличие в грудном молоке олигосахаридов, низкие уровни белка и фосфора, способствующие росту нормальной кишечной микрофлоры;
• содержание в грудном молоке в значительном количестве нескольких штаммов бифидобактерий, что является ключевым фактором становления и созревания местного иммунитета пищеварительного тракта, а также развития структурно-функциональных единиц кишечника младенца;
• взаимное позитивное эмоциональное воздействие, которое испытывают мать и ребенок при кормлении грудью;
• наличие в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для формирования клеток головного мозга и сетчатки глаза у грудных детей, что обусловливает более высокий коэффициент их интеллектуального развития по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании;
• снижение риска развития атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, лейкозов в последующие годы жизни;
• урежение числа случаев внезапной смерти младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
Химический состав зрелого женского и коровьего молока различается в количественном отношении. Наиболее лабильный компонент женского молока –– жир. Его концентрация меняется не только в зависимости от рациона питания кормящей матери, но и в течение дня, а также в процессе кормления, нарастая к концу. Содержание углеводов более стабильно на протяжении всего периода лактации, однако оно также меняется в процессе кормления. Максимальная концентрация углеводов отмечается в первых порциях молока, затем она постепенно понижается. Последние порции грудного молока относительно бедны углеводами, но богаты жиром.
Белок женского молока состоит из сывороточных протеинов (70 –– 80 %) и казеина (20 –– 30 %). Сывороточные белки содержат все незаменимые аминокислоты в оптимальном для организма младенца соотношении.
Жиры женского молока представлены триглицеридами, фосфолипидами, жирными кислотами, стеролами. Они легко перевариваются за счет высокой степени эмульгирования и благодаря наличию в грудном молоке фермента липазы, который расщепляет жиры уже в ротовой полости.
Женское молоко отличается от коровьего более высоким содержанием холестерина, который необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D.
В молоке кормящих женщин регистрируется также высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты являются важным компонентом клеточных мембран, выполняют роль предшественников простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, участвуют в миелинизации нервных волокон и формировании сетчатки глаз.
Углеводы женского молока представлены преимущественно молочным сахаром –– b–лактозой. На ее долю приходится 80 –– 90 % от общего количества углеводов, другие олигосахариды занимают около 15 %. Грудное молоко содержит также незначительные количества глюкозы и галактозы.

В женском молоке присутствуют все водо– и жирорастворимые витамины. Их концентрация определяется прежде всего рационом питания кормящей матери, а также зависит от приема поливитаминных препаратов.
Правила и режим кормления грудью
Первое прикладывание ребенка к груди. С целью становления полноценной лактации здорового новорожденного ребенка необходимо прикладывать к груди матери в первые 30 минут после неосложненных родов. Продолжительность первого контакта матери и ребенка –– не менее получаса. Раннее прикладывание ребенка к груди матери имеет ряд позитивных моментов с точки зрения влияния как на здоровье женщины, так и на здоровье ребенка:
• обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;
• способствует продукции окситоцина, что стимулирует сокращение матки после родов и уменьшает опасность кровопотери у матери;
• оказывает успокаивающее действие на женщину благодаря физическому прикосновению тела младенца и эмоциональному контакту с ребенком;
• усиливает чувство материнства и способствует формированию установки на пролонгированное грудное вскармливание;
• обеспечивает лучшую адаптацию новорожденного к внеутробной жизни;
• обусловливает заселение пищеварительного тракта младенца нормальной микрофлорой и формирование адекватного иммунного ответа.
Противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди, связанные с состоянием здоровья матери:
-оперативное вмешательство в родах;

-тяжелые формы гестозов;

-сильное кровотечение во время родов и в послеродовом периоде;
-открытая форма туберкулеза;
-состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях;
-гипертиреоз;
-острые психические заболевания;
-особо опасные инфекции;
-ВИЧ–инфицирование.

Противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди, связанные с его состоянием здоровья:
• оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;
• тяжелая асфиксия новорожденного;
• нарушение мозгового кровообращения II –– III степеней;
• глубокая недоношенность;
• тяжелые врожденные пороки развития (челюстно–лицевой аппарат, желудочно–кишечный тракт, сердце и др.), исключающие возможность сосания, глотания и продвижения пищи по пищеварительному каналу.
На последующих этапах лактации абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка строго ограничены. Они касаются прежде всего наследственных энзимопатий (галактоземия, болезнь «кленового сиропа»), ФКУ.
Физиологическая желтуха новорожденных не является противопоказанием для грудного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления могут предотвратить развитие физиологической желтухи, так как молозиво, обладая слабительным эффектом, способствует более быстрому опорожнению кишечника от мекония. Кроме того, адекватное возрасту количество грудного молока предупреждает синдром сгущения желчи.
Гипербилирубинемия, обусловленная несовместимостью по АВ0–системе, не является противопоказанием для кормления грудью с рождения. Антитела, содержащиеся в материнском молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы ребенка.
При резус–несовместимости ребенка можно прикладывать к груди через 3 –– 5 часов после операции заменного переливания крови. Если заменное переливание крови не проводилось, в течение первых 10 –– 14 дней новорожденногокормят пастеризованным материнским или донорским молоком. Во время пастеризации антирезус–антитела разрушаются.
Прием лекарственных средств кормящей матерью может быть фактором, ограничивающим или препятствующим грудному вскармливанию .
Для новорожденного чрезвычайно важно поступление в организм молозива, поэтому частота прикладываний ребенка к груди не должна быть строго регламентирована. Молозиво обладает рядом уникальных свойств:
• содержит значительно больше факторов защиты, чем зрелое женское молоко;
• оказывает мягкий слабительный эффект, что способствует очищению кишечника ребенка от мекония;
• обусловливает заселение кишечника новорожденного полезной микрофлорой и уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;
• содержит факторы роста, необходимые для становления функций кишечника ребенка.
Режим свободного вскармливания является определяющим фактором полноценной лактации. Он предусматривает кормление младенца по «требованию», а не строго по часам, через определенные промежутки времени. Под режимом свободного вскармливания понимают прикладывание ребенка к груди с такой частотой и в такое время суток (включая ночные часы), когда ребенок активно требует кормление. Необходимо помнить, что для поддержания лактации особенно важны ночные кормления. Это определяется тем, что ночью уровень гормона пролактина, регулирующего секрецию грудного молока, более высокий, чем днем.

Продолжительность нахождения здорового ребенка у груди в первые дни не должна ограничиваться, даже если он практически ничего не высасывает. Новорожденный может «требовать» от 8 –– 10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Эти «требования» необходимо терпеливо удовлетворять. Надо помнить, что в первый месяц жизни ребенка происходит адаптация к новым условиям существования. Это самый сложный и ответственный этап грудного возраста. Но в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди при малейшем его беспокойстве может привести к перекорму. Мать должна внимательно наблюдать за поведением, мимикой ребенка перед кормлением, чтобы научиться различать эквиваленты голода или других причин плача и беспокойства. Длительность кормления на этапе становления лактации обычно составляет 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно уменьшается до 7 –– 8 раз, а продолжительность каждого кормления сокращается до 10 –– 15 –– 20 минут. Режим свободного вскармливания способствует установлению тесного психо–эмоционального контакта между матерью и ребёнком, что имеет определяющее значение для его последующего интеллектуального развития. Вероятные признаки недостаточной лактации: • беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления; • необходимость частого прикладывания к груди; • продолжительное сосание ребенка, при этом он совершает много сосательных движений, но отсутствуют глотательные; • ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет; • беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик; • скудный редкий стул. Достоверные признаки недостаточной лактации: • малая прибавка массы тела; • редкие (менее 6 раз в сутки) мочеиспускания с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной выработке грудного молока может быть сделан только после контрольного взвешивания ребенка до и после каждого кормления в течение суток. Результаты каждого взвешивания суммируются и Гипогалактия –– понижение секреторной деятельности молочных желез. Она может быть обусловлена различными причинами. Выделяют первичную (истинную) и вторичную гипогалактию. Истинная гипогалактия встречается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев имеет место вторичная гипогалактия, которая, как правило, является транзиторной. Наиболее частые причины вторичной гипогалактии –– отсутствие у женщины психологической установки на кормление грудью, эмоциональный стресс, необоснованный докорм молочными смесями или допаивание ребенка водой, сладким чаем, снижение активности сосания при заболеваниях младенца, болезнь матери и др. Временное уменьшение выработки грудного молока может быть также обусловлено колебаниями уровней гормонов, регулирующих процесс секреции молока, прежде всего пролактина. Это состояние имеет транзиторный характер и получило название лактационный криз. м месяцах кормления грудью. Они длятся в среднем 3 –– 4 дня. Временное снижение лактации не представляет опасности для здоровья ребенка. Более частое прикладывание младенца к груди и увеличение продолжительности кормления в сочетании с кормлением из обеих грудей позволяют успешно преодолеть лактационный криз. Мать ребенка должна быть проинформирована о возможности возникновения лактационных кризов и тактике поведения в этой ситуации. Грубой ошибкой является необоснованный докорм заменителями женского молока, что приводит к быстрому угнетению лактации и прекращению грудного вскармливания. Преходящее снижение выработки грудного молока наблюдается также при физическом утомлении, чрезмерном нервном напряжении, систематическом недосыпании кормящей матери, несбалансированном питании и недостаточном питьевом режиме.-м и 7 –– 8-й неделях, 3 –– 4-Лактационный криз проявляется уменьшением количества грудного молока без видимой внешней причины. Кризы возникают обычно на 3 ––6 Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии, обусловленной экзогенными причинами, и при лактационных кризах: • чаще прикладывать ребенка к груди и увеличить продолжительность каждого кормления грудью; • нормализовать режим дня кормящей матери (достаточный сон и отдых); • обеспечить сбалансированное питание и достаточный питьевой режим матери (дополнительно не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, морсов, соков); • формировать у матери установку на сохранение грудного вскармливания; • ориентировать всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания; • рекомендовать женщине контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым полотенцем; • назначить лактогонный травяной чай женщине (при отсутствии противопоказаний); • исключить допаивание ребенка любой жидкостью (питьевая вода, фиточай); • исключить докорм младенца молочными смесями (при отсутствии обоснованных показаний и рекомендаций врача). Согласно рекомендациям ВОЗ, в промежутках между кормлениями следует исключить допаивание здорового ребенка водой, чаем и другими жидкостями. Это может вызвать ложное чувство насыщения и отказ ребенка от груди. При достаточном уровне лактации грудное молоко полностью удовлетворяет потребность ребенка в жидкости. Для успешного грудного вскармливания следует отказаться от устройств и средств, имитирующих женскую грудь (соски, пустышки и др.). Однако есть исключительные ситуации, когда дети первого года жизни, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, нуждаются в дополнительном введении жидкости: • низкая относительная влажность воздуха в жилом помещении; • высокая температура окружающей среды; • прием матерью накануне кормления грудью обильной жирной пищи. В таких случаях при отказе ребёнка от груди и беспокойстве рекомендуется предложить ему питьевую детскую воду из ложки. Если ребенок охотно пьет, значит он нуждается в жидкости. Допаивание грудных детейобязательно при заболеваниях, сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, а также при выраженной гипербилирубинемии. В международной программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» (1989 г.) изложены основные принципы успешного грудного вскармливания. Они представлены ниже: ^ I. В первые дни после родов • раннее прикладывание ребенка к груди; • кормление младенца «по требованию» (режим свободного вскармливания); • совместное пребывание матери и ребенка в палате родильного дома; • исключение допаивания ребенка жидкостью (кроме случаев, обусловленных медицинскими показаниями); • отказ от использования устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, бутылочки и пустышки); • профилактика трещин сосков и нагрубания молочных желез (лактостаза). ^ II. На последующих этапах лактации • спокойная и доброжелательная обстановка в семье; • помощь со стороны близких по уходу за ребенком; • рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины и сбалансированное питание, включая дополнительный прием жидкости (чай, соки, другие напитки); • сохранение «режима свободного вскармливания». При рациональном питании кормящей матери, обогащении ее рациона специализированными продуктами и витаминно–минеральными комплексами грудное молоко полностью удовлетворяет потребности ребенка первых 4 –– 6 мес жизни в основных нутриентах. В соответствии с современными принципами организации питания детей первого года жизни при достаточной лактации и гармоничном развитии ребенка до 6 мес жизни рекомендуется исключительно грудное вскармливание. В остальных случаях следует сохранить исключительно грудное вскармливание как минимум до 4 мес жизни ребенка. ^ Кормление грудью целесообразно продолжать до достижения ребенком возраста 1 –– 1,5 года, но частоту прикладывания ребенка к груди после одного года жизни рекомендуется сократить до 1 –– 3 раз в сутки.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

При кормлении ребенка грудным молоком в сочетании с его заменителями (молочными смесями) важно сохранить режим свободного вскармливания. Для обеспечения достаточного объема питания проводится контрольное взвешивание ребенка, а недостающее количество женского молока компенсируется молочной смесью.
Основное правило докорма –– введение его послекормления грудью. Необходимо также принимать во внимание следующие рекомендации:
• предлагать ребенку грудь при каждом кормлении, так как чередование кормлений грудью и смесью приводит к угасанию лактации;
• прикладывать ребенка к обеим грудям при небольшом объеме молока;
• давать докорм с ложечки, если его объем небольшой;
• использовать бутылочки с упругой соской и мелкими отверстиями, если объем докорма относительно большой;

• готовить молочную смесь непосредственно перед кормлением и не использовать остаток смеси для следующего кормления.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Частота кормления. При искусственном вскармливании до введения прикорма рекомендуется 6 –– 7–разовое кормление с интервалом 3 или 3,5 ч (соответственно 6– или 6,5–часовой ночной перерыв). После введения первого прикорма ребенок может быть переведен на 5–разовое кормление с интервалом

5 ч и ночным перерывом 8 ч. Указанная частота кормлений для здоровых детей является ориентировочной, возможны индивидуальные колебания.

Объем пищи. Примерное суточное количество пищи в первые 5 –– 7 дней жизни ребенка можно рассчитать по формуле:
Объем пищи в сутки = 70 (80) × n,
где n –– день жизни новорожденного. Коэффициент 70 используется при рассчетах питания детям, родившимся с массой тела менее 3200 г, коэффициент 80 –– для детей с массой тела при рождении более 3200 г.
В дальнейшем для расчета необходимого количества молочной смеси рекомендуется пользоваться энергетическим, или калорийным методом.Он основан на учете физиологической потребности ребенка в энергии, которая в первом полугодии жизни составляет 115 ккал/кг массы тела, во втором –– 110 ккал/кг. Расчет производится, исходя из должной массы тела ребенка.
Ориентировочно количество пищи может быть определено также с помощью так называемого объемного метода.
Суточный объем пищи, необходимый ребенку со средним физическим развитием, составляет:
• в возрасте от 10 дней до 2 мес –– 1/5 массы тела (600 –– 900 мл);
• от 2 до 4 мес –– 1/6 массы тела (800 –– 1000 мл);
• от 4 до 6 мес –– 1/7 массы тела (900 –– 1000 мл);
• от 6 мес до 12 мес –– 1/8 –– 1/9 массы тела (1000 –– 1200 мл).
Рассчитанный объем питания не включает жидкость (соки, вода, чай).
Перевод ребенка на смешанное или искусственное скармливание должен быть строго обоснованным. Он осуществляется только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным. В питании детей рекомендуется использовать адаптированные детские молочные смеси (infant formula –– детские «формулы» по терминологии зарубежных авторов). Они созданы с учетом жестких современных требований к их составу и качеству.
Современные адаптированные молочные смеси полностью удовлетворяют потребности ребенка первых 4 –– 6 месяцев жизни в основных микро– и макронутриентах.
Основные критерии правильно подобранной смеси –– хорошая переносимость и толерантность организма ребенка к данному продукту, гармоничное физическое развитие и высокий эмоциональный тонус младенца. Внешними проявлениями адекватности смеси потребностям ребенка являются отсутствие диспепсических расстройств (срыгивания, рвота, жидкий стул, испражнения с комочками плохо переваренной пищи, запоры), проявлений пищевой гиперчувствительности, дефицитных состояний (железодефицитная анемия, гипотрофия и др.). Ребенок с удовольствием ест предлагаемую смесь.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА
Прикорм –– любая жидкая или твердая пища (кроме женского молока и его искусственных заменителей), дополняющая рацион пищевыми веществами, необходимыми для гармоничного роста и развития ребенка. Необходимость расширения рациона питания ребенка возникает в возрасте 4 –– 6 мес. К этому возрасту истощаются запасы минеральных веществ, значительно возрастает потребность в витаминах в связи с интенсивным ростом и ежемесячной прибавкой массы тела. Грудное молоко уже не в состоянии удовлетворить эти потребности, несмотря на сбалансированность питания кормящей матери. В связи с активной двигательной активностью ребенок нуждается не только в нутриентах, но и в поступлении дополнительного количества энергии.

Основные правила введения прикорма
• Вводить прикорм только здоровому ребенку. Не рекомендуется вводить в рацион новые блюда и продукты прикорма при острых заболеваниях либо изменениях условий жизни младенца (поездки, переезды, смена ухаживающих лиц), в период проведения профилактических прививок.
• Предлагать вводимый продукт многократно. Согласно научным данным, для восприятия новых вкусовых ощущений продукт следует предлагать ребенку до 10 –– 15 раз. При исключении прикорма из рациона после первой безуспешной попытки его введения утрачивается возможность доступа к новым продуктам и вкусовым ощущениям.
• Давать прикорм перед кормлением грудью, начиная с 1 –– 2 чайных ложек, и постепенно в течение 5 –– 7 дней увеличивать объем до возрастной нормы. Максимальный объем блюд прикорма для ребенка первого года жизни составляет 180 –– 200 г.
• Вводить новый вид прикорма после полной адаптации к предыдущему, соблюдая интервал 10 –– 14 дней. Одновременно не рекомендуется вводить два новых вида прикорма.
• Использовать для первоначально вводимых прикормов гомогенные по консистенции блюда, не вызывающие у ребенка затруднений при глотании. Постепенно переходить к более густой, затем –– к более плотной пище, приучая ребенка к жеванию и приему пищи с ложки. С 9 –– 10 мес рекомендуется давать прикормы, в составе которых имеются кусочки пищи.
• Вводить новые блюда и продукты прикорма в утренние часы, чтобы проследить за ответной реакцией организма ребенка. Особое внимание следует обращать на поведение ребенка, характер стула, состояние кожных покровов.
• Вводить на начальных этапах прикормы только из одного вида продуктов (монокомпонентные). После привыкания постепенно вводить прикормы, состоящие из нескольких продуктов (многокомпонентные), например, каши из смеси злаков, каши с кусочками овощей и фруктов.

• Предлагать ребенку прикорм в теплом виде с ложечки. Желательно, чтобы ребенок сидел за специальным детским столом.

• Прикладывать ребенка к груди после каждого кормления в период введения продуктов и блюд прикорма для сохранения лактации.

При введении прикорма следует придерживаться принципа максимальной индивидуализации питания, как и при назначении молочных смесей.

Сроки введения прикорма

При выборе сроков введения прикорма следует учитывать, что организм младенца первых 4 мес жизни еще не приспособлен к усвоению пищи, значительно отличающейся по составу от грудного молока или детской молочной смеси. По достижении 4 мес пищеварительный тракт ребенка претерпевает существенные изменения. Снижается проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, повышается активность многих пищеварительных ферментов, формируется местный иммунитет. Ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек.

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о сроках введения и виде первого прикорма. Негативные последствия может иметь как раннее, так позднее введение прикорма детям первого года жизни

^ Неблагоприятные последствия несвоевременного введения прикорма[Тутельян В. А., 2007]

При раннем введении прикорма	При позднем введении прикорма
Срыгивания	Задержка роста
Диарея	Задержка созревания структуры и функции органов желудочно–кишечного тракта
Пищевая непереносимость, в том числе аллергия	Задержка формирования жевательного аппарата
Запоры	Запоры
Манифестация целиакии	Отказ от твердой пищи
Увеличение риска развития ожирения, сахарного диабета*	Анемия, дефицит цинка, меди и других микроэлементов

·
нет достаточной доказательной базы данных.

Первый прикорм должен содержать все основные микронутриенты, белок и энергию, дефицит которых формируется к 6 мес жизни. Согласно последним рекомендациям Комитета по питанию ESPGHAN (2007) первый прикорм должен быть введен не ранее 17 нед и не позднее 26 нед жизни ребенка.

В Российской Федерации первый прикорм следует вводить не ранее 4,5 мес жизни. Однако незыблемым при организации питания детей первого года жизни остается принцип индивидуального подхода к каждому ребенку.

При вскармливании современными адаптированными смесями, содержащими комплекс витаминов и минеральных веществ, нет необходимости вводить прикорм в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком. Следовательно, сроки введения прикорма детям, находящимся на исключительно грудном и искусственном (или смешанном) вскармливании адаптированными молочными смесями, одинаковые.

Схема введения прикорма

Первый прикорм –– каша промышленного производства, обогащенная железом, кальцием, цинком, йодом. Каши могут быть молочными или безмолочными. Предпочтительны инстантные каши, которые нуждаются только в разведении и готовы к употреблению без варки. Каша является энергоемким прикормом, содержащим в достаточном количестве нутриенты, дефицит которых формируется к 4 –– 6–месячному возрасту. Она вводится в рацион не ранее 4,5 мес и не позднее 6 мес жизни. Допустимый суточный объем каши: 5 мес –– от 50 до 100 г, 6 мес –– 150 г, 7 мес –– 150 г, 8 мес –– 150 г, 9 мес –– 180 г, 9 –– 12 мес –– 200 г.

Второй прикорм –– овощное пюре. Вводится через 2 нед после каши. Допустимый суточный объем овощного пюре: 5 мес –– от 10 г до 100 г, 6 мес –– 150 г, 7 мес –– 150 г, 8 мес –– 170 г, 9 мес –– 180 г, 9 –– 12 мес –– 200 г.

Третий прикорм –– мясо. Вводится через 2 нед после введения овощного пюре. Мясо животных или птицы добавляют к основному прикорму и дают ежедневно. С 8 –– 9 мес вводят рыбу один–два раза в неделю в качестве альтернативы мясу животных и птицы или дополнительно к нему. Допустимый объем мясного пюре: до 8 мес –– 30 г/сут, с 8 мес –– 50 г/сут, с 9 мес –– в среднем 60 –– 70 г/сут.

Последовательность введения трех основных прикормов может меняться. При дефиците массы тела, учащенном стуле предпочтение в качестве первого прикорма отдается каше, при избыточной массе тела, запорах –– овощному пюре. Если сначала вводится овощное пюре, вслед за ним рекомендуется вводить в рацион мясо. Каша в этом случае вводится третьим прикормом. Детям с уровнем гемоглобина ниже 115 г/л мясо вводится в рацион в качестве второго прикорма через 10 –– 14 дней после каши, затем вводится овощное пюре.

С 7 –– 8 мес в рацион питания вводят желток сваренного вкрутую куриного яйца. Допустимое количество: 7 мес –– ¼ желтка, 8 –– 12 мес –– ½ желтка.

Использование в рационе грудных детей цельного коровьего или козьего молока в качестве самостоятельного продукта питания приводит, как правило, к развитию анемии, так как оно содержит незначительное количество железа. В связи с этим цельное молоко сельскохозяйственных животных не рекомендуется использовать в питании детей первого года жизни в качестве самостоятельного продукта

Кефир, детский йогурт рекомендуется вводить в рацион не ранее 8 мес жизни, при этом их объем не должен превышать 200 мл в сутки. В случае, если у кормящей матери вырабатывается достаточное количество грудного молока, указанные продукты можно рекомендовать в более позднем возрасте.

Дискуссионным остается вопрос о введении в рацион питания ребенка грудного возраста творога. Большинство ведущих нутрициологов не считают обоснованным использование творога в питании гармонично развивающихся детей, не имеющих признаков белковой недостаточности. Творог показан только при наличии дефицита белка в рационе. Ориентировочный срок его введения –– 6,5 мес. Допустимое количество в сутки: 6,5 мес –– 10 –– 30 г, 7 –– 9 мес –– 40 г, 9 –– 12 мес –– 50 г.

В возрасте 7 мес ребенку дают печенье или сухарик из белого хлеба. Допустимое количество: 7 мес –– 3 –– 5 г, 8 –– 9 мес –– 5 г, 9 –– 12 мес –– 10 –– 15 г.

С 8 мес рекомендуется кусочек несдобного пшеничного (белого) хлеба в количестве 5 г, в 9 –– 12 мес –– 10 г.

Фруктовые пюре и соки рекомендуются после введения основных энергоемких прикормов (каша, овощное пюре, мясо). Согласно современной точке зрения их целесообразно вводить не ранее 6 мес жизни, причем количество не должно превышать 50 –– 60 мл в сутки. Эта позиция существенно отличается от ранее существовавших представлений о необходимости раннего введения в рацион питания грудного ребенка фруктовых соков. Свежевыжатые соки превосходят консервированные по вкусовым качествам, но последние имеют гарантированное качество, исключающее возможность микробного, радионуклидного и химического загрязнения.

В питании ребенка могут быть использованы продукты и блюда, приготовленные как в домашних, так и в промышленных условиях.

Лекция №6

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка
План лекции
1.ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ органов и систем.

Здоровье ребенка тесно связано с уровнем его физического, умственного и функционального развития.
Здоровье – это не только отсутствие болезни и физических дефектов, а состояние полного физического, духовного и социального благополучия, это отражено в материалах Всемирной организации здравоохранения. Основной отличительной особенностью ребенка является то, что он растет и развивается по определенным законам и не является копией взрослого человека.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДДОШКОЛЬНОГО (ЯСЕЛЬНОГО) ВОЗРАСТА (С 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ)
В этом возрасте совершенствуются двигательные навыки, речь и психика; продолжается активный рост. В этом периоде уменьшаются темпы физиологического развития, но увеличивается мышечная масса, формируется лимфоидная ткань, расширяются двигательные возможности, усложняются психологические навыки ребенка, совершенствуется моторная деятельность, ребенок начинает рисовать, различать цвета. Рацион питания становится более разнообразным.
ОСОБЕННОСТИ ДОШКОЛЬНОГО ПЕРИОДА (С 3 ДО 7 ЛЕТ)
В этом возрасте происходит дальнейшее снижение темпов нарастания массы тела, изменяются его пропорции, начинается смена молочных зубов на постоянные и увеличивается их количество до 28–30.
Интеллектуальная деятельность усложняется, продолжается формирование навыков речи. После 3 лет ребенок начинает осознавать себя личностью, на этом этапе продолжает совершенствоваться координация движений, проводится подготовка к школьному обучению.
МЛАДШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (С 7 ДО 12 ЛЕТ)
В этом периоде происходит полная смена молочных зубов на постоянные. Все анатомо-физиологические особенности органов становятся как у взрослого человека. Ребенок начинает осваивать школьную программу, формируются сложная координация мелких мышц. Еще больше развиваются интеллект, трудовые навыки. Следует отметить, что в этом возрасте формируется мышечная система.
СТАРШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (12–16 ЛЕТ)
Этот возраст характеризуется усиленным ростом, перестройкой эндокринной системы. Происходит быстрое половое созревание, причем раньше оно начинается у девочек, затем – у мальчиков. В этом периоде часто отмечаются функциональные расстройства, обусловленные быстрым ростом всего тела, отдельных органов, а также неустойчивостью вегетативной, нервной и эндокринной системы.
В этом возрасте полностью формируется характер. Этот период считается трудным периодом психологического развития.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
К моменту рождения структурная дифференцировка костной системы не закончена. Особенностью костной ткани у детей является то, что эпифизы трубчатых костей, костей кисти и стопы состоят из хрящевой ткани.
Первые ядра окостенения в хрящевой ткани закладываются на 7-8-й неделе внутриутробного развития эмбриона. После рождения ребенка костный скелет увеличивается, одновременно перестраивается структура костной ткани. У плода и новорожденного она имеет волокнистое строение, к 3–4 годам появляется пластинчатое строение костей.

Костная ткань детей содержит большее количество воды и органических веществ и меньшее – минеральных веществ. Эти особенности отличают кости ребенка от костей взрослого, они у ребенка более податливы, эластичны при давлении и сгибании. Они имеют меньшую хрупкость.

Рост костей у них происходит благодаря хорошему кровоснабжению. После появления точек окостенения удлинение костей происходит за счет ростковой хрящевой ткани.

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПА
Череп новорожденного имеет более развитую мозговую часть по сравнению с лицевой частью и состоит из парных и непарных костей, которые разделяются швами. Швы закрываются к неонатальному периоду, зарастают полностью к 7 годам. Там, где соединяются кости, в определенных местах образуются роднички:
1) большой – между лобными и теменными костями, размером 2,5 ? 3 см;
2) малый – между затылочными и теменными костями;
3) боковые – по два с каждой стороны.
Если происходят раннее закрытие большого родничка и заращение швов, это может свидетельствовать о микроцефалии.
ОСОБЕННОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночник у новорожденных не имеет изгибов, он прямой, с небольшой выпуклостью кзади. По мере развития двигательных умений развиваются и изгибы позвоночника:
1) шейный лордоз (изгиб кпереди) возникает, когда ребенок начинает держать голову;
2) грудной кифоз (изгиб кзади) возникает, когда ребенок самостоятельно садится;
3) поясничный лордоз появляется после 9-12 месяцев, когда ребенок начинает ходить.
Грудной кифоз окончательно формируется в 6–7 лет, поясничный лордоз – в школьном возрасте. В возрасте 5–6 лет центр тяжести находится ниже пупка, а к возрасту 13 лет – ниже уровня гребешков подвздошных костей.
ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
У ребенка на первом году жизни грудная клетка имеет бочкообразную форму: широкая, ребра расположены горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а ребра приобретают наклонное положение. Ребра ребенка легко прогибаются, глубина вдоха ребенка зависит
ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ ТАЗА
Кости таза у детей первого года жизни похожи на воронку. Тазовые кости по женскому и мужскому типу развиваются во время полового созревания.
ЗУБЫ.
Сначала у ребенка прорезываются молочные с 6 месяцев. Первыми – 2 нижних центральных резца. В 8 мес – 2 верхних центральных резца, в 10 мес – 2 верхних латеральных резца и в 12 мес – 2 нижних латеральных резца. На проятжении 2 года – еще 12 молочных зубов. Т.о. к 2 годам у ребенка 20 молочных зубов. По срокам прорезывания постоянных зубов оценивается уровень биологической зрелости. Количество появившихся постоянных зубов считается в сумме на верхней и нижней челюстях.
Меньшее количество зубов говорит о замедленном темпе развития постоянных зубов.
В определенной последовательности также происходит становление прикуса.
Прикус молочных зубов формируется к 2,5 года. В возрасте 3,5–6 лет возникают межзубные щели, зубы стираются, нижние и верхние не совпадают. Появляется прямой прикус. Молочный прикус имеет значение для развития речи и способности пережевывать пищу.
После начала прорезывания постоянных зубов появляется смешанный прикус, когда начинают появляться первые постоянные зубы и выпадать молочные зубы.
В 5 лет появляются первые постоянные зубы, в 11 лет прорезываются вторые моляры. Третьи моляры появляются в 17–20 лет.
Существует формула прорезывания зубов:
Х = 4n – 20,
где n – возраст ребенка.

Исследование костной системы проводится путем осмотра, который проводится сверху вниз. При этом обращается внимание на форму и симметричность, участие грудной клетки в акте дыхания, наличие деформации скелета. Оценивается осанка ребенка, когда он стоит. В случае нарушения осанки имеется боковое искривление позвоночника – сколиоз.
При осмотре верхних и нижних конечностей определяются их длина и наличие деформаций.
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ РЕБЕНКА
У эмбриона мышцы начинают закладываться на 6-7-й неделе беременности. До 5 лет мышцы ребенка развиты недостаточно, мышечные волокна короткие, тонкие, нежные и почти не прощупываются в подкожно-жировом слое. Для новорожденных характерен гипертонус мышц.
Мышцы детей нарастают к периоду полового развития. На первом году жизни они составляют 20–25 % массы тела, к 8 годам – 27 %, к 15 годам – 15–44 %. В развитии мышц важную роль играет соответствующий возрасту двигательный режим, в более старшем возрасте – занятия спортом.
В развитии мышечной деятельности детей большую роль играют тренировки, повторяемость и совершенствование быстрых навыков. Показатели мышечной силы, определяемой с помощью динамометрии. Наибольшее увеличение силы мышц происходит в возрасте 17–18 лет.
При отсутствии двигательной нагрузки на мышцы (гипокинезии) возникает задержка развития мышц, могут развиться ожирение, вегетососудистая дистония, нарушение роста костей.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ
Кожа представляет собой сплошной защитный покров, отграничивающий внутреннюю среду организма от воздействия внешней среды.
В состав кожи входят: эпидермис – поверхностный слой с его придатками (это волосы, ногти, потовые железы), дерма, подкожно-жировая клетчатка (гиподерма).
Площадь кожи у ребенка, приходящаяся на 1 кг массы, больше, чем у взрослого. Толщина кожи определяется полом и возрастом и составляет от 0,5 до 4 мм. У ребенка кожный покров нежнее и тоньше, чем у взрослого. Наиболее тонкая кожа располагается на веках, более толстая – на подошвах.
Эпидермис у детей имеет свои особенности. Он состоит из 5 слоев. Базальный слой у новорожденного выражен хорошо. У детей эпидермис слабо прикрепляется к дерме, граница между ними неровная. Благодаря этим особенностям в месте прикрепления эпидермиса образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи.
Секретом сальных желез является сыровидная смазка, которой покрыто тело новорожденного ребенка.
Волосы у новорожденных пушковые, в первые месяцы жизни они выпадают, заменяются на постоянные. В период полового созревания они появляются в подмышечных впадинах и на лобке.

У новорожденных детей ногти достигают конца фаланг.

Сальные железы начинают функционировать к 7-му месяцу внутриутробной жизни. На носу, щеках они могут образовывать беловато-желтые точки, самостоятельно исчезающие к 2–3 месяцам, когда формируются выводные протоки сальных желез.