Психоаналитическая интерактивная

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Введение

Психоаналитический интерактивный метод относится к модификациям психоанализа, которые свое «чистое золото» сплавили с медью, при этом они заимствовали свои самые эффективные и самые существенные составные час­ти у строгого, лишенного тенденции терапевтического проекта Фрейда (ПСС XII, 1918, с. 192). Модификации психоаналитического метода определяются объектом их применения; они являются результатом усилия адаптировать тера­певтические предложения для психопатологий, на которые они направлены, таким образом, что может развиться эффект, которого здесь нельзя ожидать от чистого, строгого психоанализа и который как правило невозможен, если исходить из клинического опыта. Доступность таких модификаций позволяет уста­навливать наряду с селективными также и адаптивные показания (Zielke, 1979), (см.: Fuerstenau, 1977; Heigl-Evers und Heigl, 1980a, 1980b, 1983b, 1987, 1988a; Heigl-Evers und Hennenberg-Moench, 1985; Heigl-Evers und Nitzschke, 1991; Heigl-Evers und Streeck, 1983,1985).

Предметом этого метода, выросшего из психоанализа, хотя и модифицированного, являются те психопатологии или образцы нарушений, которые обозначаются в литературе как преэдиповы нарушения, как структуральные нарушения Эго, обусловленные развитием (Fuerstenau, 1977), как ранние наруше­ния (Hoffmann und Hochappel, 1991, с. 10) или - по нашему собственному предложению - как базальные нарушения или диадические нарушения отношений. Используемые здесь признаки отражают момент возникновения (они являют­ся «преэдиповыми», то есть возникшими до вступления в эдипову фазу сексу­ального инстинктивного развития, или просто только «ранними»), или они на-

– 275 –

целены на локализацию, их место (а именно «структура Эго»), и/или они со­держат указания на модус возникновения (они возникли в ходе «развития»). Мы предпочитаем поэтому говорить о «базальных» нарушениях, когда фикси­руется только время и модус их возникновения, когда речь идет о «базальном», нарушенном через фиксацию и регрессию.

Эти психопатологии можно описать в сравнении с эдиповыми неврозами конфликта негативно, то есть это не-неврозы, как психические нарушения; они не демонстрируют признаков невротической патологии конфликта и тех при­знаков, на которых основывается терапия, получившая название классической. Можно было бы попробовать при этой патологии в подражание формулировке Фрейда, где он ссылается на перверсии, говорить о «негативе невроза», по ана­логии с фотографией, по отпечатку предмета на пленке, где темное кажется светлым и светлое темным. Аналогия должна показать следующее: то, что здесь (в случае невроза) вытесняется и представлено в симптоме дискретно и нераз­личимо, обнаруживается в случае перверсии явно, прямо воспринимаемо для носителя как и для окружающего мира.

«Мы обнаружили, что у таких пациентов стремления ко всем пер­версиям как бессознательной силе подтверждаются и проявляются в картине симптомов, и можно сказать, что невроз одновременно является негативом перверсии» (ПСС V, 1905, с. 132).

Пациенты с базалъными нарушениями, с патологией диадических отноше­ний, составляют сегодня все большую часть клиентуры психотерапевтов в кли­нике и практике, причем причины этого прироста еще до сих пор недостаточно прояснены.

Психопатология, о лечении которой здесь идет речь, подробно представле­на в другой главе этой книги, но должна быть обобщена еще раз в отношении существенных признаков:

• дефицитарные (то есть частные) объектные отношения;

• нарушения в аффективной системе так называемого (регулирующего отношения) первичного аффекта, а также аффекта переработки информации, аффектов саморефлексии: выпадение или гипертрофия частных компонентов аффекта, задействованного в данный момент;

• низкая толерантность к заболеваниям, унижениям, обесцениванию, ра­зочарованиям, потерям [потерям (частных) объектов, потере любви];

• примитивный перенос, то есть перенос частного объекта с жесткими, вплоть до нерегулируемых, аффективными реакциями, аверсивного, агрессив­ного, мстительного характера в отношении «тотального злого», страстное удив­ление, связанное часто с отсутствием дистанции, преображение, чрезмерные требования к «только хорошему». Инструментализация «только хорошего» ча­стного объекта, предназначенного для того, чтобы взять на себя удовлетворе­ние потребностей, защиту от раздражителей и стабилизацию самости и само-

– 276 –

ценности; инструментализация «только плохого» частного объекта, который через проекцию становится носителем вины и безжалостного преследования наказанием, которому также приписывается регуляция вины;

• в интеракциональном воздействии таких переносов констелляция при­митивных психосоциальных конфликтов с диффузными реакциями разочаро­вания и/или заболевания.

В отношении генеза этих нарушений следует обратить внимание на следу­ющие положения:

• кумулятивный микротравматический опыт, то есть недостаточность про­цессов согласования в ранней диаде мать-ребенок, которые в преэдиповом периоде, в сензитивной фазе развития Эго нарушили образование самостоятель­ных репрезентаций самости и объектов;

• макротравматический опыт как, например, внезапная разлука, грубое сексуальное или грубое агрессивное злоупотребление в отношении ребенка на предэдиповой фазе, которые ведут к переизбытку раздражителей и к постепенному освобождению проверки реальности и дополнительно фантазируются субъек­том при привлечении ранних репрезентаций самости и объектов и при содей­ствии архаично-садистского Суперэго, например как наказание злой самости;

• эдиповы мечты, то есть сексуальная и/или агрессивная сверхстимуля­ции вплоть до явного инцеста и/или жестокого злоупотребления, которые име­ют следствием то, что специфические эдиповы импульсы оказываются для ин­дивидуума в угрожающей близи к действительности и представленному тре­тьему, трехсторонней конфигурации могут стать опасностью, связанной с бо­лее сильным страхом. Сверхстимуляция эдиповых фантазий (например, про­должающееся обесценивание одного из родителей другим в отношении ребен­ка, который одновременно считается на самом деле желаемым партнером) с описанными выше последствиями. Регрессия с уровня угрожающей триады на уровень ранних диадических отношений, которые отступают от опасного и уг­рожающего третьего, при одновременной инстинктивной регрессии (на ораль­ную ступень) и регрессией Эго на ранние фиксации Эго на уровне патологи­ческого функционирования, который центрируется вокруг механизмов расщепления и других примитивных защитных механизмов.

Терапевтические цели

Если дефицит функции Эго, существующий у таких пациентов, является следствием доминирующего внутреннего объектного отношения, основанного на недостаточном дифференцировании объектной и субъектной репрезентации или состоящего в их поочередном влиянии, то центральная терапевтическая цель в обсуждаемой здесь модификации логически усматривается в изменении этого объектного отношения по направлению к триаде целостных отношений.

– 277 –

Через выбор соответствующего объекта терапия должна ускорить процесс ин­териоризации. Предпосылкой для «достаточно хорошего поведения» терапев­та является переработка аверсивно-агрессивных аффектов, вызванных у их адресата (у терапевта), как правило, личностными, частично-объектными от­ношениями, в которых в виде минимального либидозного качества появляется чувство жалости, основанное на сочувствии.

Итак, терапевтический процесс должен быть ускорен и изменен таким об­разом, чтобы

• частичные объекты заменялись целостными объектами с соответствую­щими личностными моделями отношений, что означает замену (псевдо-) диад­ных отношений триадными;

• конфликты, возникающие в межличностной сфере как проявление про­стого переноса, понимались в их взаимосвязи и удерживались во внутреннем пространстве пациента;

• аффекты дифференцировались и обретали сигнальную функцию;

• повысилась толерантность к фрустрации и аффектам;

• лучше использовались другие функции Эго, особенно функции провер­ки реальности и функции оценки и их подфункции;

• стабилизировались субъектные и объектные репрезентации и стало воз­можным развитие контурной идентификации;

• развивалось способное к функционированию (эдипово и, соответствен­но, постэдипово) Суперэго с деперсонифицированными ценностями и норма­ми, интегрирующимися в Эго;

• произошло изменение в направлении постэдиповой генитальности для дальнейшего развития влечения.

Иначе говоря, в распоряжении терапевта должна иметься как достаточно разрешенная, так и запретная среда, в которой субъектно-объектные отноше­ния, управляемые различными потребностями и желаниями, и возникающие из них жизненные неудачи и опыт развиваются, дифференцируются и стаби­лизируются так, что целостное Эго рождается с хорошо сформированной син­тетико-интегративной функцией; такое Эго было бы в состоянии в изменчи­вости, в постоянном противоборстве и совместном действии внутренней ре­альности способствовать внешней социокультурной реальности, определяе­мой биологически инстинктивным и биологически чувственным. Так, долж­но стать возможным появление Эго, которое означает и утверждает отожде­ствление как независимая третья сила в противопоставлении силам влечения и аффектам, а также внешней реальности. Также должно стать возможным появление личностных объектных отношений (дифференцированных и ос­нованных на взаимоотношениях, которые учитывают потребности объекта и субъекта).

– 278 –