Vі. неврологический статус.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Неврологического больного

Ф.И.О.: Шевченко Геннадий Павлович, 65 лет.

Диагноз: I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

Описание диагноза: Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период.

Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА.

Соп.: Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями.

Куратор: студентка 410 группы

Лечебного факультета

Шенкнехт Кристина Евгеньевна

Красноярск, 2017

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Шевченко Геннадий Павлович

2. Возраст: 65 лет, 10.02.1951г.

3. Пол: мужской

4. Место работы, занимаемая должность: пенсионер

5. Семейное положение: разведен

6. Инвалидность: отсутствует

7.

II. ЖАЛОБЫ

На онемение правых конечностей, снижение зрения. Жалобы активно не предъявляет ввиду вероятных когнитивных нарушений.

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сбор анамнеза со слов дочери больного, т.к. больной в событиях прошлого дезориентирован. Заболевание началось остро, когда 19.09.2016 больной почувствовал головокружение, нарушение зрения в виде пелены перед глазами. За мед.помощью не обращались. 20.09. больной вновь почувствовал головокружение, появилось нарушение речи, онемение правых конечностей. При измерении АД отмечалось его повышение до 250/х мм.рт.ст. Самостоятельно обратились к терапевту в поликлинику по м/ж, пациент в срочном порядке был доставлен бригадой СМП в Енисейскую РБ с диагнозом ОНМК. 22.09.2016 на фоне повторного повышения АД до 200/х мм.рт.ст. развилась слабость в правых конечностях. Сан.транспортом в сопровождении медицинского персонала был переведен в Ачинскую РБ, где находился на стационарном лечении с 22.09 по 12.10.2016г. с диагнозом: инсульт в басЛСМА с правосторонним гемипарезом, гемигепистезией справа. Фон.: ГБ ІІІ, риск 4, атеросклероз БЦА.

Проведено обследование:

Транскраниальное УЗДС от 26.09.2016г: кровоток в парных артериях антеградный.

УЗДС БЦА от26.09.2016г: стенозирующий атеросклероз экстракраниальных отделов со стенозами ОСА справа 35%.

Эхо-КГ: склероз аорты, расширение левых отделов сердца. СДЛА 27 мм.рт.ст. Начальный кальциноз створок АК.

Выписан с положительным эффектом в виде уменьшения выраженности двигательных нарушений.

До ОНМК за АД не следил, регулярно препараты не принимал. Отмечались частые подъемы АД до 250/х мм.рт.ст.

Учитывая реабилитационный потенциал и сохраняющийся неврологический дефект, 1.11.2016г. поступил на первичный курс нейрореабилитации в НО №3.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Перенесенные состояния:

Хронические заболевания: ГБ ІІІ, риск 4, атеросклероз БЦА. Операции – аппендэктомия.

Венерические заболевания отрицает, гемотрансфузий не было.

Эпидемиологический анамнез: ветряная оспа, краснуха, корь, гепатит, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

V. НАСТОЯЩИЙ СТАТУС

Сознание ясное, положение активное, общее состояние удовлетворительное. Больной нормостенического типа телосложения. Вес 66 кг, рост 170 см, ИМТ= 22,8. Температура 36,3 С՛.

Выражение лица обычное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Зев чистый, миндалины не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания.

Дыхание свободное, болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Над всеми легочными полями дыхание везикулярное. ЧДД= 17/мин.

Органы кровообращения.

При осмотре и пальпации области сердца обнаружено увеличение границ относительной тупости сердца на 1,5 см.

Аускультативно: брадикардия - 52 уд/мин. Ослабление І тона. АД - 130/80 мм.рт.ст. Признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процессов реполяризации желудочков.

Органы пищеварения.

Живот при поверхностной пальпации: мягкий, безболезненный

Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система.

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется.

VІ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: ясное.

ВКФ память: снижена. Речь: сохранена. Поведение: адекватно.

Ориентация: во времени, в собственной личности, в окружающем пространстве снижена.

Контактность: снижена, требуется инициация.

Эмоциональная сфера: лабильность, рассеянность.

ЧМН:

I пара: нормосмия.

II пара: зрение сохранено на оба глаза, цветоощущение не нарушено, правосторонняя гомонимная гемианопсия, зрительных галлюцинаций нет.

III-IV-VI пары: глазные щели: одинаковы, зрачки: D=S, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет живая, реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией: сохранена.

V пара: чувствительность на лице: легкая правосторонняя гипестезия.

Движения нижней челюсти: сохранены. Сила жевательных мышц: сохранена. Болевые тригеминальные точки: супраорбитальные, инфраорбитальные и ментальные безболезненные.

VII пара: Движения мимических мышц: наморщить лоб, нахмурить брови, закрыть, зажмурить глаза, наморщить нос, надуть щеки, показать зубы, сложить губы в трубочку в полном объеме. Вкус на передних 2/3 языка сохранен.

VIII пара: слух сохранен, легкая шаткость в позе Ромберга.

IX-X пары: мягкое небо подвижно, бульбарных расстройств нет. Вкус на задней трети языка сохранен.

XI пара: тонус и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц сохранены, движения головы, пожимание плечами и приведение лопаток к средней линии в полном объеме.

XII пара: положение языка во рту и при высовывании по средней линии.

Атрофии языка, фибриллярные подергивания отсутствуют.

Артикуляция речи сохранена.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Осмотр мышечной системы: Объем движений в конечностях не ограничен, мышечный тонус не изменен. Мышечная сила: в левых конечностях - 5 баллов, в правых конечностях - 4 балла.

Атрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.

РЕФЛЕКСЫ

Сухожильные: в руках D>S, в ногах D>S.

Патологические рефлексы: отсутствуют.

Рефлексы орального автоматизма: отсутствуют.

КООРДИНАТОРНАЯ СФЕРА

Позе Ромберга: легкая шаткость.

Пальценосовая проба: справа легкий дефект без зрительного контроля.

Пяточно-коленная проба: не понимает инструкции. Попадает, после наглядного примера.

Исследование статико-локомоторной атаксии: походка слегка шаткая.

Сенсетивная атаксия.

ГИПЕРКИНЕЗЫ

Корковые: Джексоновские и Кожевниковские - нет.

Подкорковые: торсионная дистония, хорея, атетоз, гемибаллизм, тики - нет.

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Поверхностная чувствительность: легкая правосторонняя гемигипестезия.

Глубокая чувствительность: снижение суставно-мышечного чувства справа в дистальных отделах.

- сложная чувствительность: двумерно-пространственное чувство, дискриминационное чувство, стереогноз – сохранены.

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Симптом Манн-Гуревича (болезненность при движении глазных яблок) –нет.

Ригидность мышц затылка: нет.

Симптом Кернига: нет.

Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) – нет.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Вазомоторные, секреторные, трофические расстройства – нет.

Тазовые расстройства - нет.

ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ

Семантическая афазия: есть.

Предметная агнозия, алексия, акалькулия: есть.

VІІ. ДИАГНОЗ

Топический диагноз:

В результате обследования у больного выявлено: правостороннее выпадение полей зрения – правосторонняя гомонимная гемианопсия;

снижение температурной, тактильной и болевой чувствительности в верхних и нижних конечностях справа – гемигипестезия справа;

снижение мышечной силы и суставно-мышечного чувства в верхних и нижних конечностях справа – гемипарез справа;

снижение поверхностной чувствительности на лице справа – гемигипестезия справа;

легкая шаткость в позе Ромберга и правосторонний дефект при пальценосовой пробе без зрительного контроля – легкая форма сенсетивной атаксии;

нарушение когнитивных функций: снижение памяти, предметная агнозия, алексия, акалькулия, семантическая афазия.

Правосторонняя гомонимная гемианопсия, гемигипестезия, гемипарез свидетельствуют о поражении заднего бедра и колена внутренней капсулы.

Легкая форма сенсетивной атаксии справа свидетельствует о локализации очага повреждения в таламусе на противоположной стороне.

По данным исследования когнитивных функций у больного выявлена: дисфункция базальных и подкорковых затылочных, височных и теменных отделов мозга слева

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови ОАК

2. Общий анализ мочи ОАМ

3. Биохимический анализ крови БАК

4. Время свертывания крови

5. Группа крови, Rh-фактор

6. Определение антител к Treponema pallidum, ВИЧ (ИФА)

7. ЭКГ

8. Рентгенография органов грудной клетки

9. Компьютерная томография головного мозга

10. Осмотр специалистов: терапевт, нейропсихолог, физиотерапевт, невролог-реабилитолог.

Клинический диагноз:

На основании:

- характерных жалоб больного на онемение правых конечностей, снижение зрения. Активно жалобы не предъявляет ввиду вероятных когнитивных нарушений;

- данных анамнеза заболевания: с 19.09.2016 появились: головокружение, нарушения зрения в виде затуманенности, с 20.09 нарушение речи, онемение правых конечностей, повышение АД до 250/х мм.рт.ст;

- данных анамнеза жизни: наличие ГБ ІІІ, риск 4, атеросклероз БЦА, нерегулярность приема лекарственных препаратов;

-данных объективного обследования: правосторонний гемипарез, гимегипестезия, правосторонняя гомонимная гемианопсия, легкая форма сенсетивной атаксии, семантическая афазия, вероятные нарушения когнитивных функций;

- полученных данных инструментальных и лабораторных методов обследования можно поставить КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: