Прошу допустить меня к психологическому вступительному испытанию

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня для обучения по образовательной программе среднего профессионального образования по специальности ____________________________________

по очной , очно-заочной , заочной форме обучения

на места, финансируемые:

из федерального бюджета

по договорам об оказании платных образовательных услуг.

Прошу допустить меня к психологическому вступительному испытанию

Дата вступительного испытания	Язык вступительных испытаний	Экзаменационная группа	Подпись поступающего
	русский язык

Нуждаюсь в создании специальных условий при проведении вступительного испытания:

увеличение продолжительности испытания помощь ассистента, технические средства.

В связи с ОВЗ инвалидностью

Условия поступления на обучение с указанием приоритетности поступления:

Специальность	Приоритет	Подпись поступающего
бюджет	внебюджет
Фармация
Сестринское дело
Лабораторная диагностика

Окончил(а) в 2014___ году:

¨ общеобразовательное учреждение;

¨ образовательное учреждение начального профессионального образования;

¨ образовательное учреждение среднего профессионального образования.

Аттестат / Аттестат с отличием (медаль). Серия _____ №_03824000404009_____________, выдан _МОУ Железнодорожной СОШ № 1 Усть-Илимского р-на Иркутской обл. 21.06.2014___________

_________________________.

(кем и когда выдан)

Диплом / Диплом с отличием. Серия _____ №_____________, рег. № ____________, выдан ____ _______________

(кем и когда выдан)

Документ иностранного государства об образовании ______________________________________

(название)

Серия _____ №_____ выдан ___________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Имею особый правовой статус в соответствии с законодательством РФ:

¨ Ребенок-инвалид

¨ Инвалид: I группа, II группа, с детства

¨ Инвалид вследствие военной травмы

¨ Сирота, без попечения родителей

¨ Лицо из числа детей сирот, без родителей (от 18 до 23 лет) попечения

Сведения о документах, подтверждающих наличие правового статуса:

________________

________________

В общежитии: нуждаюсь не нуждаюсь

Ознакомлен (а) с:

копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением)	___________________________________ (Подпись поступающего)
копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением) или с информацией об отсутствии указанного свидетельства	___________________________________ (Подпись поступающего)
датой завершения представления поступающими оригинала документа об образовании – 15 августа 2015 г.	___________________________________ (Подпись поступающего)
правилами приема в КрасГМУ на обучение по образовательным программам СПО, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний	___________________________________ (Подпись поступающего)
информацией о необходимости указания в заявлении о прием достоверных сведений и предоставления подлинных документов	___________________________________ (Подпись поступающего)

Подтверждаю:

получение среднего профессиональное образование (по программам подготовки специалистов среднего звена) впервые

___________________________________ (Подпись поступающего)

Согласен (на):

на обработку персональных данных

___________________________________ (Подпись поступающего)

Заявление подано “____”_____________________ 2015 г.

Технический секретарь приемной комиссии _____________________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Анкета поступающего

Фамилия _______________________________

Имя _____________________________________

Отчество ________________________________

Дата рождения ___________________________

Место рождения__________________________

О себе сообщаю следующее:

Отец: ___________________________________________________________________

Место работы._______________________________ Должность___________________

Место проживания__________________________________________Тел._________________

Мать: ___________________________________________________________________

Место работы._______________________________ Должность___________________

Место проживания____________________________________ Тел.________________

Иностранный язык:

¨ английский

¨ немецкий

¨ французский

¨ другой _______________

¨ не изучал (а)

Индивидуальные достижения:

¨ медаль и (или) аттестат (диплом) с отличием

Довузовская подготовка:

¨ ММА

¨ Вечерние подготовительные курсы (6 мес.)

¨ Вечерние подготовительные курсы (3 мес.)

¨ Очные подготовительные курсы (в дни школьных каникул)

¨ Дистанционные курсы

¨ ФК вечерние подготовительные курсы (6 мес.)

¨ ФК вечерние подготовительные курсы (3 мес.)

¨ ФК летние подготовительные курсы (2 нед.)

¨ ФК дистанционные курсы (4 мес.)

Медицинский стаж, подтвержденный документально:

¨ младший медицинский персонал менее 1 года

¨ младший медицинский персонал 1 год

¨ младший/другой медицинский персонал более 1 года