Характеристика алгоритмов выполнения медицинских работ и услуг в амбулаторно-поликлинических условиях

При обследовании лиц с деменцией в амбулаторно-поликлинических условиях возможно осуществление полного комплекса обязательных диагностических исследований: психиатрического, экспериментально-психологического, инструментальных и лабораторных методов исследования, а также привлечение врачей-консультантов.

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – т.е. проведение психодиагностического интервью. Его принципами являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); гибкость; беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, предшествующих развитию психопатологической симптоматики, что может указывать на этиологию и патогенез данного состояния.

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии,визуальное обследование в психиатрии, психопатологическое исследование, наблюдение за психически больным позволяют выявить в клинической картине пациента расстройства сознания, восприятия, когнитивные нарушения, расстройства эмоциональной и волевой сфер, двигательные нарушения.

Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга, пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, визуальный осмотр общетерапевтический, пальпация общетерапевтическая, аускультация общетерапевтическая, перкуссия общетерапевтическая, измерение толщины кожной складки (пликометрия), измерение частоты дыхания, измерение частоты пульса,измерение артериального давления на периферических сосудах, проводятся врачом-психиатром в рамках физикального исследования.Их проведение необходимо для выявления или исключения органического поражения центральной нервной системы при органических психических расстройствах и выявления сопутствующей соматической патологии.

В случае выявления признаков текущего органического процесса при поражении центральной или периферической нервной системы к исследованию привлекается невролог (консультация невролога). При выявлениипризнаков текущего соматического заболевания - терапевт (консультация терапевта) и т.д.

Для подтверждения или исключения диагноза деменции возможно проведение электрофизиологического, реоэнцефалографического исследований, компьютерной томографии головного мозга, ядерно- магнитного резонансного исследования головного мозга и других исследований, направленных на уточнение диагноза. Инструментальные и лабораторные обследования прово­дятся по общей методике обследования пациентов, страдающих органиче­ским психическим расстрой­ством с учетом предполагаемой этиологии де­менции.

А 25.30.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях психической сферы
А 25.30.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях психической сферы	по показаниям
А 25.30.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях психической сферы	по показаниям
А 13.30.003	Психологическая адаптация	по показаниям
А 13.30.005	Психотерапия	по показаниям
А 13.31.001	Обучение самоуходу	по показаниям
А 13.31.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным
А 17.30.002	Электросон	по показаниям

Требования к лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.

При деменции лечение предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. При развитии состояний спутанности, острых психотических и аф­фективных состояний, не купирующихся в амбулаторных условиях, возможно помещение пациента в психиатрический стационар.

Характеристика алгоритмов и особенностей проведения немедикаментозной помощи.

При деменции легкой и средней степени психотерапевтические мероприятия заключаются в проведении когнитивного тренинга и разъяснительной работа с родственниками и людьми, ухаживающими за больным.

. Требования лекарственной помощи.

Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента
Наименование группы	Кратность или продолжительность назначения
04.01 Противосудорожные средства и средства лечения паркинсонизма	Бипериден Вальпроевая кислота Клоназепам Леводопа Тригексифенидил Фенобарбитал Карбамазепин Фенитоин Ламотриджин Амантадин Этосуксимед
04.02 Седативные и анксиолитические средства, средства для лечение психотических расстройств	Галоперидол Диазепам Зуклопентиксол Клозапин Левомепромазин Медазепам Перициазин Перфеназин Тиопроперазин Пипотиазин Сульпирид Тиоридазин Трифлуоперазин Феназепам Флуспирилен Флуфеназин Хлорпромазин Лоразепам Хлорпротиксен
04.03 Средства для лечения маниакально-депрессивных (аффективных) состояний	Миансерин Амитриптилин Имипрамин Кломипрамин Мапротилин Сертралин Тианептин Флуоксетин Моклобемид Циталопрам Лития карбонат
04.04 Средства для лечения нарушений сна	Нитразепам
04.06 Средства для лечения рассеянного склероза	Глатирамер ацетат Интерферон бета
04.08 Антихолинэстеразные средства	Дистигмин бромид Неостигмин метилсульфат Пиридостигмин бромид
04.09 Прочие	Винпоцетин Нимодипин

Характеристика алгоритмов и особенностей проведения лекарственной помощи.

Лечение состояний спутанности проводится после тщательного соматического обследования. Для купирования состояний выраженной спутанности используют галоперидол (0,75-3 мг/сутки внутрь или 2,5 мг/сутки внутримышечно). По мере улучшения состояния дозы препарата снижаются, затем препарат заменяется на тиоридазин (10-50 мг/сутки). В более легких случаях лечение можно начинать с тиоридазина в дозе 25-75 мг/сутки. При беспокойстве в ночные часы возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов короткими курсами (нитразепам по 5мг/сутки, феназепам по 0,5-1 мг/сутки).

Для купирования поведенческих расстройств показан рисперидон: начальная доза по 0,25 мг два раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают на 0,25 мг два раза в сутки (не чаще чем через день). Оптимальная доза - по 0,5 мг два раза в сутки.

Для лечения депрессивных расстройств предпочтительно использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Деменция при болезни Альцгеймера. Этиотропное лечение болезни Альцгемера не разработано. Заместительная терапия направлена на преодоление нейротрансмиттерного дефицита. Эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы доказана на всех стадиях болезни. Протективная терапия заключается в применение нейропротекторов и нейротрофических факторов. Психофармакологическая терапия направлена на коррекцию поведения больных и купирование продуктивной психопатологической симптоматики; проводится в соответствии со стандартами лечения пожилых больных. Следует избегать использования препаратов с выраженным холинолитическим действием и трициклических антидепрессантов.

Заместительная терапия. Экселон (ривастигмин) является препаратом выбора, относится к селективным ингибиторам ацетихолинэстеразы. Доза препарата подбирается индивидуально, начиная с 3 мг/сутки в два приема, затем увеличивая каждые 2 недели на 3 мг/сутки до 12 мг/сутки. Наилучший эффект достигается на максимально переносимой дозировке. При появлении побочных эффектов, возвращаются к предыдущей дозе.

Амиридин наиболее эффективен при мягкой деменции. Используется в дозировке от 40 до 100 мг/сутки (средняя суточная доза 60мг) в два приема курсами по 2-6 месяцев.

Для восполнения дефицита дофаминергических нейротрансмиттерных систем используется Юмекс (селегилин) – селективный ингибитор МАО-В – повышает концентрацию дофамина в центральной нервной системе. Используется в комплексе с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Применяется в дозе 10 мг/сутки в два приема.

Протективная терапия.

Акатинол мемантин – оказывает нейропротективное и нейромодулирующее действие (модулятор глютаматэргической системы). Начинать с 5 мг/сутки в два приема, увеличивая до 20-30 мг/сутки; курс лечения 2 месяца.

Сермион (ницерголин) – улучшает мозговое кровообращение и активирует метаболизм. Назначают по 15-30 мг/сутки в 3 приема длительными курсами.

Глиатилин (холина альфосцерат) – нейропротектор (холиномиметик центрального действия). Служит донором для биосинтеза ацетилхолина. Назначают по 400-1200 мг/сутки в течение 6 месяцев.

Церебролизин применяется по следующей схеме: 20-30 мл в 150 мл изотонического раствора внутривенно капельно в течение 5 дней, затем 2 дня перерыв; курс – 4 недели.

Кроме того, в комплексе терапии можно использовать биологически активные пищевые добавки (Гинкго Билоба).

При сосудистой деменции лечение комплексное (патогенетическое, протективное, симптоматическое психофармакологическое и реабилитационное). Препараты с ноотропным действием не показаны при острых психотических состояниях, при психомоторном возбуждении, при выраженной тревожной депрессии. Следует избегать назначения транквилизаторов и трициклических антидепрессантов.

Патогенетическая терапия.

Для лечения сосудистой мозговой недостаточности используется:

- пентоксифиллин - 800-1200 мг/сутки, длительность курса от нескольких месяцев до года;

- винпоцетин - 15 мг/сутки, длительность курса от нескольких месяцев до года;

- ницерголин - 15-30 мг/сутки в течение 2-3 месяцев;

- циннаризин - 50-70 мг/сутки в течение нескольких месяцев (при склонности к гипотензии);

- нимодипин - 90 мг/сутки в течение нескольких месяцев;

- Гинкго Билоба – по 3 таблетки/сутки во время еды.

Для профилактики повторных сосудистых атак - контроль артериальной гипертензии, контроль сахара крови, антиатеросклеротическая диета, постоянный прием ацетилсалициловой кислоты (по 100-300 мг/сутки).

Для протективной терапии при сосудистой деменции помимо перечисленных препаратов с ноотротпным действием применяются также:

- церебролизин в дозе 20-30 мл ежедневно внутривенно капельно в 100-200 мл физиологического раствора, курс - 20 инфузий;

- пирацетам - 1200-2400 мг/сутки, курс длительностью до 6 недель;

- пантогам - 1000-1500 мг/сутки;

- пикамилон - 40-150 мг/сутки в течение 1-2 месяцев;

- глицин - по 300мг/сутки;

- пиритинол - 300-400 мг/сутки, в течение 1-3 месяцев;

- мексидол - первые 5 дней по 100 мг/сутки в/м, затем по 300 мг/сутки в/м в течение 3 недель.

Деменция при болезни Пика. Лечение продуктивных психопатологических нарушений проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов у пожилых больных. Показано очень осторожное применение нейролептических средств.

Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба. Лечение осложняющих клинику болезни психических нарушений проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов с учетом возраста и соматоневрологического состояния больного.

Деменция при болезни Гентингтона. Лечение психических нарушений проводится с учетом ведущего синдрома, возраста и общего состояния больного. Используются главным образом различные нейролептики, блокирующие допаминэргические рецепторы (производные фенотиазина и бутирофенона), либо снижающие уровень допамина в тканях (резерпин).

Применяются галоперидол (2-20 мг/сутки), тиаприд (100-600 мг/сутки) длительностью не более трех месяцев, тиоридазин (сонапакс) до 100 мг/сутки, резерпин (0,25-2 мг/сутки), клоназепам (1,5-6 мг/сутки).

При акинето-ригидной форме общие принципы терапии как при болезни Паркинсона.

Деменция при болезни Паркинсона. Основная антипаркинсоническая терапия проводится препаратами L-ДОФА, уменьшающими дефицит дофамина. К ним добавляются препараты антихолинэргического действия (амантадин по 200-400 мг/сутки в течение 2-4 месяцев) и блокаторы МАО-В (селегилин по 10 мг/сутки в течение длительного времени).

Антипаркинсонические препараты холинолитического действия противопоказаны в случаях, когда деменция у пациентов с болезнью Паркинсона обусловлена присоединением болезни Альцгеймера. Следует избегать применения препаратов, легко вызывающих развитие нейролептического паркинсонизма.

Деменция при других уточненных болезнях. Принципы терапии общие для лечения деменций. При лечении больных пожилого возраста до назначения препаратов необходимо тщательно изучить соматическое состояние больного и собрать сведения о проводившейся ранее терапии. Начинать лечение следует с минимальных дозировок, повышать их постепенно и с осторожностью; одновременно назначать как можно меньше лекарств. Схемы приема препаратов должны быть максимально упрощены. Необходимо проводить регулярное наблюдение за состоянием пациента.

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации.

Реабилитационные мероприятия должны включать, помимо когнитивного тренинга, стимуляцию физической активности пациента, организацию рационального режима дня.

.Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам.

Очень важна организация ухода за больными, помощь им в самообслуживании, особенно при деменции средней и тяжелой степени.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям.

При сосудистой деменции показана антиатеросклеротическая диета, отказ от курения.