Оценка достигнутого пациентом терапевтического прогресса

Необходимо отвести достаточно времени на подробный анализ терапевтического прогресса, достигнутых результатов и намеченных целей дальнейшей жизни пациента. Следует рассмотреть и терапевтические отношения как таковые (с точки зрения и пациента, и терапевта), и изменения пациента в целевом поведении. Терапевт должен объяснить пациенту, что никто не застрахован от проблем и что развитие и изменения продолжаются всю жизнь.

Установление основных правил послетерапевтических контактов

Роли бывшего терапевта и бывшего пациента недостаточно рассмотрены в психотерапевтической литературе. Очень важно, чтобы терапевт четко понимал собственные предпочтения в послетерапевтическом общении с пациентом. Терапевт должен вразумительно рассказать о них пациенту; туманные обещания, которые терапевт не собирается выполнять, не принесут пациенту пользы. Обычно контакты бывших пациентов с бывшими терапевтами бывают довольно частыми сразу же после завершения терапии. Так может продолжаться около года, затем общение происходит реже. Поскольку я почти всегда заинтересована в том, чтобы поддерживать долговременный контакт с бывшими пациентами, как и с бывшими своими студентами, я прошу пациентов периодически звонить или писать мне, чтобы я знала, как у них идут дела. Это время введения стратегий реципрокной коммуникации и соблюдения границ.

Желание пациента продолжать общение с терапевтом тоже нужно проанализировать. Одни пациенты предпочитают более тесное общение, чем другие, некоторые пациенты хотят вообще прекратить контакт с терапевтом. Обе стороны должны определить критерии для возобновления терапии. Если же такое возобновление невозможно, следует донести это до сознания пациента и помочь ему применить навыки решения проблем для поисков другого терапевта.

Адекватное направление

В идеале терапия пограничного пациента проходит этапы по порядку, и после ее завершения пациент остается доволен собой и своей жизнью. Чтобы добиться этого, пациенту, который начинает терапию с первого этапа, может потребоваться несколько лет. Для пограничных пациентов с тяжелой суицидальностью только переход от первого этапа ко второму может занять минимум год или больше. До того как будет разработана более эффективная терапия, не следует подгонять пациентов, потому что при этом создается больше проблем, чем решается.

К сожалению, ввиду финансовых ограничений, требований современной системы здравоохранения, личных границ терапевта и/или правил проведения эксперимента, терапевт и пациент не всегда могут поддерживать терапевтические отношения достаточно долго для того, чтобы решить поставленные задачи. В этих случаях очень важно не бросать пациента. Терапевт должен помогать пациенту в составлении альтернативных планов продолжения терапии. Учитывая все те причины, о которых говорилось выше, составление таких планов может быть чрезвычайно трудным для пациента, который ограничен в средствах и не может позволить себе частнопрактикующего психотерапевта. Дополнительная проблема – нежелание многих частнопрактикующих психотерапевтов заниматься терапией суицидальных и/или пограничных индивидов. Может возникнуть необходимость в изучении рынка общественных и недорогих частных психиатрических услуг, а также в возможности консультирования сверстниками и участия в группах поддержки (таких, например, как «Анонимные алкоголики»). Если клиницисту с самого начала известно, что терапия будет ограничена во времени, он должен планировать направление к другому специалисту до завершения терапии.

Заключение

Мои пациенты часто спрашивают меня, смогут ли они когда-нибудь выздороветь и смогут ли они в конце концов стать счастливыми. Ответить на эти вопросы нелегко. Конечно, пациенты смогут изменить свою жизнь к лучшему и стать более счастливыми, чем до прихода на терапию. Я верю в то, что жизнь может быть счастливой даже для человека, которому в свое время поставили диагноз «пограничное расстройство личности». Однако я не столь уверена в том, что кому-либо удастся полностью преодолеть влияние чрезвычайно негативного окружения, в котором находились многие из моих пациентов. Некоторые отрицательные последствия могут остаться на всю жизнь. Самое важное – не делать из этого трагедии. Многим людям в своей жизни приходилось переживать и принимать чрезвычайно болезненные события, и тем не менее они продолжали жить и делали свою жизнь довольно качественной. Конечно, сделать это нелегко, и здесь не может быть определенного рецепта. Психотерапия – лишь часть усилий общества, направленных на решение этой дилеммы. Ограничения терапии можно преодолеть с помощью религии, истории или философии, общественной деятельности и т. п. Другими словами, ответы на многие вопросы можно найти вне терапевтического контекста.

Не все индивиды могут найти и поддерживать те отношения взаимной любви, заботы и поддержки, которые им нужны. По крайней мере, индивид может не обнаружить всей полноты этих качеств в отношениях с одним человеком; и даже если такие отношения будут установлены, они не смогут продолжаться бесконечно. Отношения с терапевтом могут быть самыми лучшими из тех, которые индивиду доведется испытать в своей жизни, – не обязательно из-за того, что терапевт помогает решить пациенту его проблемы, а потому, что способность нашего общества объединять и сплачивать людей очень ограничена, несмотря на множество достойных людей. Деятельность групп поддержки после завершения ДПТ может представлять хороший выход для многих бывших пограничных пациентов. Некоторые из них, возможно, захотят участвовать в этих группах на постоянной основе; я думаю, такое стремление следует поощрять и поддерживать. Что касается других пациентов, для них очень важно поддерживать контакт со своими бывшими терапевтами, хотя бы периодически.