Теории и методы

Клиенты реабилитационных консультантов – это люди с физическими, эмоциональными, умственными и поведенческими нарушениями, в числе которых – алкоголизм, артрит, слепота, заболевания сердечно-сосудистой системы, глухота, задержки развития, церебральный паралич, эпилепсия, олигофрения, наркотическая зависимость, неврологические расстройства, ортопедические дефекты, психические расстройства, почечная недостаточность, нарушения речи и повреждения спинного мозга. «Изучение литературы показывает, что инвалиды могут столкнуться с большим количеством трудностей и барьеров в развитии карьеры», включая низкую самооценку, ограниченный жизненный опыт в ранние годы, недостаток уверенности в принятом решении, социальные ярлыки, ограничения сферы доступных занятий и недостаток успешных ролевых моделей (Enright, 1997, р. 285).

Занимаясь с клиентом развитием или восстановлением рабочих навыков, реабилитационный консультант должен оценить как текущий уровень приспособленности клиента к условиям работы, так и состояние окружения и подготовить систему услуг восстановления, направленную на:

а) реинтеграцию личности;

б) восстановление или замену способностей, которые были потеряны или не развиты;

в) переформулирование целей работы;

г) перестройку рабочего окружения, чтобы максимизировать поддержку и минимизировать препятствия (Hershenson, 1996, р. 7).

Чтобы выполнить все эти задачи, реабилитационные консультанты используют широкий круг теорий и методов консультирования. Фактически применяются все аффективные, бихевиоральные, когнитивные и системные теории консультирования. В последние годы в практике реабилитации стали особенно популярными системные теории (Cottone, Grelle & Wilson, 1988; Hershenson, 1996).

Применение на практике тех или иных теорий и методов в реабилитационном консультировании диктуется образованием консультантов, а также потребностями клиентов (Bitter, 1979). Например, клиенту-инвалиду с сексуальными переживаниями может потребоваться психолого-образовательный подход консультирования по поводу управления своими эмоциями, в то время как для другого клиента, находящегося в состоянии депрессии, более эффективным окажется вмешательство, организованное по принципам когнитивного или бихевиорального подхода (Boyle, 1994). В идеальном случае теории и методы работы должны выбираться с учетом конкретной ситуации и быть нацелены на улучшение общего состояния клиентов.

Ливнех и Эванс (Livneh & Evans, 1984) отмечают, что реабилитируемые клиенты с физическими недостатками (например, слепые или имеющие повреждения спинного мозга) проходят 12 специфических стадий процесса адаптации: шок, тревогу, неопределенность, отказ от борьбы, упадок, депрессию, уход в себя, внутреннюю злость, внешнюю агрессию, признание, принятие и приспособление/адаптацию. Существуют поведенческие корреляты, которые сопровождают каждую из стадий, а также адекватные каждой стадии методы вмешательства. Например, клиент, находящийся в состоянии (стадии) шока, может потерять способность двигаться и когнитивную ориентировку. В данном случае наибольшую пользу могут принести такие методы, как успокаивающее воздействие на клиента (и физическое, и вербальное), внимательность и выслушивание, предложение поддержки и подбадривание, предоставление человеку возможности высказать свои чувства и оказание необходимой медицинской помощи.

Ливнех и Эванс полагают, что на ранних стадиях адаптации в основном наиболее уместны стратегии, направленные на аффект и инсайт, в то время как на более поздних стадиях нужны активные действия и рациональные подходы. Они также утверждают, что при работе с клиентами-инвалидами с низким уровнем интеллекта, а также с пассивными клиентами наиболее подходящими являются директивные и активные теории и методы консультирования, такие как предложенный Бандурой метод моделирования, теория оперантного научения Скиннера, бихевиоральное консультирование по Крумбольтцу и терапия реальностью Глассера. С другой стороны, для клиентов с относительно высоким уровнем энергичности и интеллекта могут лучше подойти недирективные методы консультирования, такие как личностно-ориентированный подход Роджерса, экзистенциальная терапия Мэя или Франкла, индивидуальное консультирование по Адлеру и гештальт-терапия Перлза.

Ковен (Coven, 1977) обращает внимание на то, что в литературе мало говорится о косвенных методах реабилитационного консультирования. Поэтому он предлагает реабилитационным консультантам использовать больше методов, ориентированных на активные действия, например методы, основанные на бихевиоральной и гештальт-теории. Ковен полагает, что гештальтистекий метод психодрамы может помочь клиентам погрузиться в процесс консультирования и принять на себя ответственность за свою жизнь. Такие методы, как ролевая игра, разыгрывание фантастических сцен и психодрама, могут осваиваться и использоваться клиентами для повышения эффективности процесса адаптации.

Далее приводится несколько примеров работы реабилитационных консультантов с клиентами, страдающими различными нарушениями и заболеваниями. Физические травмы, такие как повреждения спинного мозга, оказывают значительное физическое и эмоциональное воздействие на человека, так как влекут за собой существенные ограничения возможностей (Кгаше & Anson, 1997). В таких случаях процесс реабилитации должен концентрироваться на адаптации как самого клиента, так и его семьи к данной ситуации, так как все они оказываются вовлеченными в эту ситуацию и нуждаются в помощи. И при вынесении детальной медицинской, социальной и психологической оценки должны быть учтены потребности всех членов семьи. Консультант принимает на себя долгосрочные обязательства, которые включают в себя тщательно спланированное поддерживающее консультирование, кризисное вмешательство, конфронтацию, планирование жизни, консультирование по сексуальным вопросам и групповое консультирование. Коротко говоря, реабилитационный консультант должен помочь человеку со спинномозговой травмой развить внутренний локус контроля для принятия на себя ответственности за свою жизнь (Povolny, Kaplan, Marme & Roldan, 1993). Кроме выполнения своих непосредственных обязанностей, консультант, работающий с инвалидами, должен быть еще и «адвокатом», и консультантом-экспертом, и педагогом. Стоящая перед консультантом многоплановая задача охватывает всю сложную взаимосвязь функций этой профессии.

Умственно ограниченные клиенты – это люди с разной степенью (от умеренной до сильной) ограниченности познавательных и физических способностей. Одним из таких примеров могут быть дети. В некоторых случаях детская инвалидность сопровождается отставанием в умственном развитии. В таких случаях консультанты могут решать такие же задачи и использовать такие же методы, как и при работе со взрослыми или с подростками с физическими недостатками (поддерживающее консультирование и планирование жизни). Консультанты должны также помочь родителям справиться со своими переживаниями по поводу детей-инвалидов и выработать способы формирования положительных взаимодействий, которые способствуют максимальному развитию (Huber, 1979). При работе с подростками, чья умственная отсталость является следствием черепно-мозговой травмы, консультант, помимо терапевтических воздействий, должен заниматься решением социальных проблем (Bergland & Thomas, 1991). Как правило, при работе с людьми, имеющими психические нарушения, независимо от возраста клиента и причины заболевания, нужно уделять больше внимания психосоциальным факторам (Kaplan, 1993).

Реабилитационным консультантам (так же как и консультантам других специальностей) приходится предоставлять услуги ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом (All & Fried, 1994). ВИЧ теперь считается хроническим заболеванием, а люди, больные СПИДом, по законодательству США считаются инвалидами. Многие люди, относящиеся к этим двум группам, испытывают негативное отношение со стороны общества, поэтому прежде, чем приступать к работе с этим особым слоем населения, реабилитационные консультанты должны понять свое собственное отношение к ним. После этого их задача будет состоять в том, чтобы помочь клиентам в решении их психосоциальных проблем, например в поддержании полноценной жизни, в преодолении трудностей, связанных с утратой функций, в противостоянии экзистенциальному или духовному кризису. Обычные эмоции этих клиентов – шок, гнев, тревога, страх, чувство обиды и депрессия. Поэтому консультанты должны также помочь клиентам совладать с этими эмоциями. Кроме того, некоторые аспекты практической работы, такие как приготовление к лечению или смерти, должны проводиться с особой тщательностью и осторожностью (Dworkin & Pincu, 1993).

Для работы с меньшинствами, в частности с работающими женщинами-инвалидами, консультанты должны быть знакомы с особенностями процессов, типичных для данной категории людей, и быть готовы применить соответствующие методики консультирования, специфические для каждой такой группы. Например, консультирование женщин-инвалидов включает четыре взаимосвязанных элемента: «а) профессиональное обучение; б) меры, направленные на поддержку семьи; в) подбор соответствующей работы; г) оказание моральной поддержки» (Hollings-worth & Mastroberti, 1983, p. 590).

Очевидно, что реабилитационные консультанты должны быть мастерами на все руки. Они должны не только непосредственно предоставлять услуги, но также и координировать свои действия с действиями других специалистов и контролировать продвижение клиентов на пути обретения ими независимости и самоконтроля. Таким образом, консультанту необходимо знать множество теорий и методов консультирования и уметь адаптироваться к меняющимся профессиональным ролям.