Порушене задоволення потреб

I. Медсестринське обстеження

П.І.П. пацієнта_____________________________________________________________

Стать: ж / ч (підкреслити) Вік__________

Місце проведення обстеження: поліклініка / стаціонар / удома (підкреслити)

Група крові_________ Резус приналежність_________________

Постійне місце проживання_________________________________________________

Місце роботи, посада______________________________________________________

Лікарський діагноз _________________________________________________________

Суб’єктивне дослідження

1. Скарги:_________________________________________________________

_______

2. Анамнестичні дані:_______________________________________________

_______

_______

3. Перенесені захворювання, операції_________________________________________

4. Чинники ризику (потрібне підкреслити):

Аллергоанамнез

Спадковість

Паління: так / ні

Алкоголь: так (помірно, надмірно) / ні

Наркотики

Гіподинамія

Часті стресові ситуації в сім’ї або на роботі

Професійні шкідливості (перерахувати)_____________________________________

5. Харчування, вживання рідини, фізіологічні відправлення:

Апетит: збережений, підвищений, знижений

Дотримання режиму харчування: так, ні

Переваження в раціоні харчування: гострої, жирної, смаженої, рослинної, м’ясної, молочної, борошняної їжі

Улюблені страви, напої___________________________________________________

Добове споживання рідини________________________________________________

Чи є діабетиком: так, ні

Чи спроможний робити собі ін’єкції (для хворих діабетом): так, ні

Чи потрібна спеціальна порада з приводу дієти: так, ні

Чи спроможний самостійно:

Готувати їжу: так, ні.

Харчуватися: так, ні.

Чи є болі в животі: так, ні, локалізація ______________________, час появи _____ тривалість ________, зв’язок з прийомом їжі _________________.

Диспепсичні явища: нудота, блювання, печія, відрижка.

Чи полегшує блювання стан хворого: так, ні.

Чи є вздуття живота: так, ні.

Використання проносних засобів (вказати які) __________________________.

Функціонування кишок: регулярне, нерегулярне.

Функціонування сечового міхура: болючість при сечовипуску: так, ні.

Чи є біль в поперековій чи надлобковій ділянці: так, ні.

Чи є нетримання сечі: так, ні.

Спроможність самостійно

Рухатись: так, ні.

Чи застосовуються пристрої для ходьби: так, ні

(які саме________________________________________).

Як далеко можете ходити пішки ____________________.

Пересування за допомогою однієї, чи двох осіб.

Ходьба без сторонньої допомоги: так, ні.

Одягатися та роздягатися самостійно: так, ні.

Зауваження (яка допомога необхідна) ___________________________.

Чи піклується про свій зовнішній вигляд: так, ні.

Здатність самостійно мити все тіло: так, ні.

Гігієна ротової порожнини: так, ні.

Зауваження: __________________________________________.

Чи є які-небудь сенсорні відхилення: так, ні.

Чи є які-небудь складності при спілкуванні: так, ні.

Чи може читати, писати: так, ні.

Чи є які-небудь складності зі слухом: так, ні.

Чи потрібен слуховий апарат: так, ні.

Чи є якісь порушення зору: так, ні.

Окуляри: так, ні; контактні лінзи: так, ні.

Чи має здатність орієнтуватися в часі та просторі: так, ні.

Чи може підтримувати нормальну температуру тіла: так, ні.

Чи знижується температура тіла жарознижуючими засобами: так, ні.

Які жарознижуючі засоби використовуються: _______________________.

Сон і відпочинок.

Сон (у нормі, порушений).

Вживання снодійних: так, ні.

Спить у ліжку, у кріслі.

Кількість подушок _________________________.

Чи є безсоння: так, ні.

Чи потрібен денний відпочинок у ліжку: так, ні; як довго ______________.

Потреба в праці та відпочинку.

Працездатність збережена: так, ні.

Чи є потреба в праці: так, ні.

Чи приносить праця задоволення: так, ні.

Чи є можливість відпочинку: так, ні.

Якому відпочинку надається перевага: _________________________.

Психологічний стан (потрібне підкреслити) Емоції (позитивні, негативні) Настрій (гарний, поганий) Почуття самоповаги (збережене, порушене) Повага оточуючих людей (так, ні) Ставлення до релігії (віруючий, атеїст) Реакція на захворювання (адекватна, неадекватна) Пам’ять (порушена, збережена) Здатність до пізнавальної діяльності (так, ні) Знання про здоровий спосіб життя (так, ні)	Соціальне здоров’я (потрібне підкреслити) Сім’я ( так, ні) Психологічний клімат у сім’ї (позитивний, негативний) Друзі (так, ні) Почуття самотності (так, ні) Житло (так, ні) Задоволеність (так, ні) Хобі (так, ні), якщо так, указати конкретно _______________________ Задоволеність своїм соціальним станом (так, ні)

Об’єктивне дослідження.

1. Загальний стан хворого: добрий, задовільний, незадовільний.

2. Свідомість:ясна, разлагодженя, відсутня.

3. Положення у ліжку:активне, вимушене, пасивне.

4. Зріст _________________.

Вага _________________. Належна вага ___________________.

Температура __________________.

7. Стан шкіри і слизових оболонок:

Вологість.

Колір (гіперемія, блідість, цианоз, жовтуватість).

Дефекти: розчісування, попрілості, пролежні (зазначити локалізацію).

Набряки: де з’являються ________________________, коли з’являються ________________, з чим зв’язані, як довго тримаються ________________, після чого щезають _____________.

8. Кістково-м’язова система:

Наявність болючості при пальпації: так, ні.

Функція суглобів: збережена, порушена (зазначити локалізацію).

9. Дихальна система:

Кількість дихальних рухів __________________.

Чи є проблеми з органами дихання: так, ні.

Дихання (глибоке, поверхневе), ритмічне: так, ні.

Характер задишки (підкреслити): експіраторна, інспіраторна, змішана.

Дихання носом: вільне, затруднене.

Кашель: так, ні.

Характер мокротиння (підкреслити): гнійне, гєморагічне, серозне, піністе, неприємний запах.

Чи потребує кисню: так, ні.

Чи потребує спеціального положення у ліжку: так, ні.

10. Серцево-судинна система:

Пульс (характеристика якостей)________________________________________

Серцебиття: частота________________, тривалість_______________________,

умови виникнення: без видимих причин, при хвилюванні, в спокої, при фізичному навантаженні.

АТ на обох руках: ліва__________________ права_____________________

Чи є болі в ділянці серця: локалізація____________, іррадіація______________,

інтенсивність_______________, тривалість____________________

З чим пов’язані___________________, що зменшує біль___________________

Задишка: при фізичному навантаженні, в спокої, тривалість________________,

характер: приступоподібна, постійна, затруднений вдих чи видих.

Водний баланс_______________________________________________________

11. Шлунково-кишковий тракт:

Стан ротової порожнини: чи має зуби: так, ні;

Чи є знімні зубні протези: так, ні;

Язик обкладений: так, ні

Запах із рота: так, ні

Ковтання: нормальне, утруднене, неможливе;

Характер блювотних мас __________________________________________

Функціонування кишок: регулярне, нерегулярне

Характер випорожнень ____________________________________________

Наявність штучного отвору (колоностома)

Зауваження (вказати, яке обладнання використовується)

Нетримання калу: так, ні

12. Сечовидільна система:

Добова кількість сечі ___________________________________

Співвідношення денного ________ і нічного ________ діорезу

Колір сечі: звичайний, змінений (гематурія «пиво», «м’ясних помивів»)

Прозорість: так, ні

Сечовипускання: болюче, без болю, утруднене, нетримання, анурія

Наявність штучного отвору (цистостома)

Нетримання сечі: так, ні

13. Нервова система:

Порушення ходи: так, ні

Парези, паралічі: так, ні

Порушення довільних рухів: парези, порушення координації рухів, вимушені рухи

Порушене задоволення потреб

(підкреслити)

1. Дихати

2. Їсти

3. Пити

4. Виділяти

5. Спати, відпочивати

6. Бути чистим

7. Одягатися і роздягатися

8. Підтримувати температуру

9. Бути здоровим

10. Запобігати небезпеці

11. Рухатися

12. Спілкуватися

13. Мати життєві цінності

14. Грати, вчитися, працювати

II. Медсестринські діагнози ______________________________________

____________________________________________

Підпис медичної сестри ______________________

Проблеми пацієнта (пріоритетні підкреслити)

Дата

Дійсні

Потенційні

Підпис медичної сестри ____________________

III.-IV. Планування мед сестринських втручань та їх реалізація

Дата

Медсестринські втручання

день

Ніч

день

Ніч

день

Ніч

день

Ніч

день

Ніч

день

Ніч

1.1 Підготовка пацієнта до лабораторних обстежень

Аналіз крові:

Загальний

На рівень глюкози

RW

Аналіз сечі:

Загальний

Аналізи калу:

Загальний

На яйця гельмінтів

Інші аналізи:

1.2 Підготовка пацієнта до інструментальних методів обстеження

ЕКГ

УЗД

R-графія (-скопія)

Інші обстеження:

Підпис медсестри

Підпис пацієнта

Дата

Медсестринські втручання

день

Ніч

день

Ніч

день

Ніч

день

Ніч

день

Ніч

день

Ніч

3. Виконання призначень лікаря

Парентеральне введення ліків:

в/в

в/м

п/ш

в/ш

Інші:

Ентеральне введення ліків:

Per os

Інші:

Підпис медсестри

Підпис пацієнта

Медсестринські втручання

Проблема

Цілі

План

Реалізація (відмітка)

коротко строкові

довгос строкові

4. Вирішення дійсних та супутніх проблем і потреб пацієнта

5. Навчання пацієнта та його оточуючих само- та взаємодогляду

V. Оцінка результатів мед сестринських втручань

Підпис медсестри

Підпис пацієнта