Клинические параметры обязательств психотерапевта

Теперь, уже имея общие очертания концепции обязательств, я объясню, как я вижу это понятие и его значимость как для самого психотерапевта, так и для его взаимодействия с пациентом. Начнем с краткого описания двух форм использования самого этого слова — переходной и непереходной.

Глава 13. Обязательства психотерапевта 237

Обязывать и обязываться¹

Существительное от глагола «обязывать» — обязательство — заставляет нас сделать неверное предположение о том, что существует некое действие, которое может быть выполнено раз и навсегда. На самом деле гораздо точнее будет сказать: «Встречаясь с пациентом, я вновь и вновь беру на себя обязательства (обязываю себя)». Другими словами, брать на себя обязательства (обязывать себя) значит быть в постоянном процессе, который должен все время возобновляться.

Есть и еще одно значение: говоря языком грамматики, понятие «обязательства» может быть использовано в переходной и непереходной формах. Для психотерапевта последнее удобнее. Что-то или кто-то не обязывают меня; скорее, я обязываю себя (беру на себя обязательства) перед пациентом. В таком использовании слово обязываться по смыслу ближе к «решаться», чем к «облекать полномочиями», т. е. относится к принятому человеком субъективному решению.

Мы, те, кто трудится в сфере душевного здоровья, знакомы со словом «обязательство» в другом контексте, где оно имеет совершенно другое значение. Когда мы говорим, что пациент был «передан под поручительство (обязательство) клиники», то мы имеем в виду, что для пациента было что-то сделано, произошло событие, участником которого он стал (может быть, и не по своей воле). Его отношение к клинике — это отношение объекта к субъекту. Мы можем сделать вывод, что клиника взяла на себя его обязательства, потому что он не может сам взять на себя обязательства по отношению к своей собственной жизни.

Когда мы используем слово «обязывать» (переходную форму глагола), мы, в основном, имеем в виду эту самую потерю субъектности, этот самый перенос центра ответственности с того, кто обязывается на предмет обязательства. Так, быть обязательным либералом или консерватором в политическом смысле часто означает, что решение об обязательствах принимает не сам человек, а лидер партии или даже само ее название. Психотерапевт, приверженный какой-либо точке зрения (взявший на себя обязательство ей следовать), например юнгианскому анализу, психоанализу, экзистенциально-гуманистической психотерапии или какому-то подходу — личностно-центрированному, психологии объективных отношений — легко может оказаться в аналогичном положении.

Обязательства психотерапевта

Я хочу описать пять аспектов обязательств. Каждое описание состоит из двух частей: описание аутентичной и терапевтичной формы обязательств и формы, которая, будучи внешне очень схожа с первой, на самом деле антитерапевтична и не аутентична. Описание дано от первого лица — как мой идеал, а не как достижение, на которое я могу претендовать.

Во-первых, я стараюсь брать на себя обязательства за мое собственное бытие во время встречи с пациентом.

¹ В заголовке Committed Being and Being Committed есть игра слов Being Committed — можно перевести как «Быть преданным» и «Быть переданным в психушку». Вообще, весь этот параграф построен на игре слов и манипуляции правилами английской грамматики. — Примеч. перев.

238 Раздел VI. Психотерапевт как художник

Встречаясь с пациентом, я намерен быть человеком, обладающим своими правами, имеющим свое собственное бытие. Я намерен быть доступным для его реакций и чувств, быть внутренне созвучным ему и быть готовым противопоставить ему свое собственное восприятие, если это в данный момент приемлемо. Брать обязательства во время встречи значит, используя все свои способности, быть полностью присутствующим, рискуя собой и своими чувствами.

Я не буду брать на себя такие обязательства за свое бытие с клиентом, если я придерживаюсь так называемой психотерапевтической отстраненности, если я отрицаю собственную вовлеченность или если я претворяю в жизнь легенду о том, что все, что видит во мне пациент, есть перенос.

Противоположная, не аутентичная версия этого первого атрибута обязательств психотерапевта, которую невольно принимают многие начинающие психотерапевты, состоит в следующем. Если, будучи с пациентом, я обязан быть хорошим психотерапевтом, целителем, экспертом или экзистенциалистом, тогда я не беру на себя обязательства перед собственным бытием во время встречи с клиентом. Как показывает слово «обязан», это пример использования понятия обязательств в переходной форме. Обязанность быть хорошим психотерапевтом может привести к возникновению у меня образа того, что, я считаю, представляет из себя хороший психотерапевт, и того, что ему следует делать. Но если я буду сосредоточен на таком образе, мне не удастся взять на себя обязательство перед моим бытием.

Обязательство быть аутентичным во время встречи с пациентом не означает лицензии на самораскрытие, на поблажки себе и другие предположительно спонтанные действия. В 1960-е многих психотерапевтов убедили в том, что единственное, что от них требуется, это быть «естественными» и «искренними», и пациенты как-то вылечатся от этого. Это привело к хаотичной ситуации, которая, несомненно, помогая одним, разбивала в прах надежды других, а третьим наносила реальный вред. Я совершенно не склонен к такой психотерапевтической анархии. Брать на себя обязательства во время встречи с пациентом значит осознавать, что происходит, подготовиться к встрече, быть ответственным и четко различать, как я использую свои собственные силы.

Эпизод 13.1

Клиент — Терри Блэк, психотерапевт — Джил Боевик

(Терри — пациент, который плохо себя контролирует, в прошлом он вел себя деструктивно. С психотерапевтом он наладил самые хорошие отношения, на которые только способен в данный момент своей жизни. Но все же они неустойчивы, и он чувствует необходимость в их частой проверке. Во время сессий он ведет себя тремя способами: благодарно и зависимо, безразлично и отстраненно, гневно и требовательно. Сегодня он находится в третьем состоянии: ведет себя сердито и вызывающе. На первый взгляд, все крутится вокруг отказа психотерапевта позволить ему и дальше откладывать оплату сеансов.)

К-1. Вот ты сидишь тут, изображаешь из себя Господа Всемогущего и никогда ничего не скажешь, чтобы помочь мне. Тебе просто нужны мои деньги и нравится то, что со мной происходит. Ведь так?

П-1. Нет.

Глава 13. Обязательства психотерапевта 239

К-2. Что значит твое «нет»? Не пытайся водить меня за нос. Я уже понял твое надувательство и готов пойти даже дальше. Я собираюсь каждый день приходить в твою приемную и всем рассказывать, какую грязную игру ты затеяла.

П-2. Ты так сильно стараешься достать меня, правда?

К-3. Черт, я не могу тебя достать. Никто не смог бы. Но зато я могу достать тех, кто к тебе приходит.

П-3. Ты так занят своими нападками, что даже не догадываешься, достал меня или нет.

К-4. Ну и как?

П-4. Конечно, достал.

К-5. Как? Расскажи мне, как я тебя достал.

П-5. Когда ты начинаешь обстрел, я чувствую твой гнев и отчаяние. Они ранят меня, но не убивают.

К-6. Здорово! Мне приятно знать, что Я могу тебя ранить.

П-6. Тебе очень хочется, чтобы я что-то чувствовала к тебе.

К-7. Точно! А когда я начну рассказывать про тебя всем в приемной, тебе будет еще больнее, правда?

П-7. Терри, я хочу, чтобы ты услышал меня сейчас и услышал как следует. Ты можешь использовать свое время здесь, чтобы говорить мне все, что тебе нужно, и мы будем работать с этим, что бы это ни было. Мне это может быть неприятно, но я с этим справлюсь для того, что бы мы могли делать то, что нужно сделать...

К-8. Ну, да, да, но когда я...

П-8 (перебивая, очень твердо). Погоди, Терри, я не закончила, и тебе лучше послушать дальше. Я не потерплю, чтобы ты беспокоил других людей, которые сюда приходят. Повторяю, я не потерплю этого и прикажу арестовать тебя, как только возникнет даже намек на то, что ты собираешься делать нечто подобное. Усвой это, Терри, пойми это совершенно буквально: здесь твое время и место, и ты можешь вести себя тут как пожелаешь. Как только ты закрываешь за собой дверь, ты оставляешь здесь свои привилегии, и я сделаю все, что потребуется, чтобы защитить других людей, которые приходят сюда работать над своей жизнью, и защитить свои собственные права.

Эпизод 13.1 представляет экстремальный случай отстаивания психотерапевтом своей позиции, выполнения ею своих обязательств перед собственным бытием. Все это может показаться провокацией, но с таким пациентом чрезвычайно важно ясно и недвусмысленно высказывать то, что считаешь нужным. Если допустить колебания, то может получиться еще более провокационно. Терри необходим пример кого-то, кто сконцентрирован на своей жизни (взял на себя обязательства за нее). Более того, психотерапевт должна быть готова пойти еще дальше, если пациент не принимает установленных ею границ.

Первая форма обязательств важна еще и в тех случаях, когда чрезвычайно навязчивый пациент пытается вторгнуться в частную жизнь психотерапевта (звонит ему домой очень поздно или подолгу разговаривает, без приглашения приходит к нему домой, и т. д.). Конечно, случается необходимость того, чтобы клиент мог обратиться к нам в любое время, но, как правило, это рабочее время или звонок по телефону. Если пациент не находится в кризисе, но чувствует необходимость проверить границы дозволенного, то сам факт того, что психотерапевт имеет эти границы и способен спокойно указывать на них и отстаивать их, может убедить пациента в существовании границ и помочь ему лучше научиться себя контролировать.

Раздел VI. Психотерапевт как художник

Если взглянуть на вопрос с другой стороны, то можно видеть, что есть случаи, когда обязательства психотерапевта перед собственной жизнью вступают в противоречие с законными нуждами пациента. Такими примерами являются болезнь психотерапевта, изменения в его карьере, домашние неурядицы, отпуск и выходные. Если у человека нормальная практика (от 20 до 30 часов в неделю), то постоянно случаются моменты, когда его отсутствие в офисе может иметь нежелательные последствия для одного или нескольких пациентов. Печально, но факт, что первый долг психотерапевта в таких ситуациях — сделать все, что необходимо для сохранения собственного благополучия. Ошибочно считать, что если в работу психотерапевта будет вторгаться понятное негодование пациентов по этому поводу, это сделает его менее способным адекватно обслуживать всех своих пациентов. Из того, что я про это говорил, должно быть ясно, что я ни в коем случае не предлагаю оправдывать тупое пренебрежение нуждами пациентов. Более того, делая выбор, который может неблагоприятно воздействовать на какого-либо пациента, психотерапевт должен принять на себя истинную вину и найти приемлемую форму искупления.

Во-вторых, я беру на себя обязательства перед собственным бытием, будучи ответственным за стремление моих пациентов стать более аутентичными.

Теперь мы рассматриваем вопрос с точки зрения пациента. Второй атрибут в этом смысле является дополнением первого. Часто пациент старается увлечь меня на не аутентичный путь, например старается заставить меня удовлетворить его потребности в одобрении, в уверенности, в любви, в наказании. Мои обязательства направляют мое внимание на личность, которая стоит за всеми этими стараниями, и помогает мне настойчиво искать глубинный центр пациента. Когда я тверже всего придерживаюсь этих обязательств, — а это бывает очень по-разному, — создается устойчивая позиция, которую мой пациент имплицитно использует как ориентир. В реальной сессии это может принять форму послойного анализа сопротивления (см. главу 10) или незатейливой стойкой конфронтации типа «В том, что вы говорите, я не могу найти вас».

Противоположный, антитерапевтичный аспект обязанности возникает, когда я стараюсь улучшить внутренние достоинства пациента, сделать его более положительным или увеличить его потенциал. Часто это отношение кажется таким желательным, таким гуманным, что ему очень легко поддаться. Особенно, если пациента трудно полюбить сразу, и мы способны убедить себя в том, что это — необработанный алмаз. Когда это происходит, мы часто подавляем раздражение и гнев, стараясь не встречаться в действительности с пациентом, который сидит перед нами, сосредоточиваясь на приписанных ему нами же достоинствах или потенциале.

Опасность соскальзывания в не аутентичные отношения с пациентом подстерегает психотерапевтов, действующих из самых лучших побуждений, еще на одном пути. Принятие психотерапевтом родительской или покровительственной позиции превращает психотерапевта в средоточие надежд пациентов, их веры и понятий о благе. Эта позиция кажется такой искренней и заботливой, что психотерапевту часто бывает очень трудно осознать ее. Если это продолжается достаточно долго, то усиливается зависимость пациента, которую, в конце концов, может понадобиться разрушить и которая при этом может унести с собой все психотерапевтические достижения.

Глава 13. Обязательства психотерапевта 241

Само собой, бывают моменты, когда вера психотерапевта в скрытый потенциал пациента является ценным ресурсом работы (см. обсуждение «видения психотерапевта» в главе 11). Такие моменты нужно тщательно отслеживать и предпринимать определенные шаги для того, чтобы призвать пациента самому взять на себя ответственность за веру в себя, как только появится реальная возможность для этого.

Эпизод 13.2

Клиент — Гил Стратфорд, психотерапевт — Джин Уайт

К-11. На этой неделе все было как всегда: все шло не так, и я никак не мог собраться.

П-11. Похоже, тебе это все знакомо, правда?

К-12. Ну конечно. Я совсем потерял мужество {вздыхает).

П-12. Ты прямо сейчас чувствуешь себя подавленно.

К-13. Да, да, конечно. Я думаю, что, если бы ты в меня не верила, я бы уже сдался.

П-13. Ты хочешь, чтобы я была твоей единственной надеждой?

К-14. Ну, ты же знаешь. Сейчас я не могу найти в себе ничего позитивного. Поэтому я так сильно нуждаюсь в тебе.

П-14. Звучит так, будто тебе легче жить, не имея никакой надежды, кроме меня, чем рискнуть найти надежду в себе самом.

К-15 {протестующим тоном). Я тебе уже сказал. Сейчас мне плохо. Мне не найти в себе никакой надежды.

П-15. Это я слышу, но не слышу, чтобы ты действительно пытался найти какое-нибудь собственное чувство к себе самому. Я готова быть рядом с тобой в это тяжелое время, но я не могу все делать за тебя.

К-16. Ты говоришь, что тоже потеряла всякую надежду на меня?

П-16. Ты вывернул наизнанку то, что я сказала. Я думаю, что тебе очень тяжело рискнуть и вместе со мной надеяться на то, что ты выберешься из этого ощущения собственной ничтожности.

К-17 {неохотно). Дд-а. Может быть.

П-17. Непохоже, чтобы ты взял на себя значительную часть этого груза.

Это еще только начало, но это важное начало.

В-третьих, я стараюсь взять на себя обязательство выполнить свой внутренний долг по отношению к «семье» пациента.

В данном случае, «семья» — это все те люди, которые составляют значительную часть жизни пациента. Как правило, сюда включаются некоторые, но не все, члены его родительской семьи, супружеской семьи, а также некоторые другие люди. Это те, кто значительно воздействует на пациента, и те, кто, в свою очередь, испытывают сильное воздействие с его стороны.

Суть здесь в том, что пациент не отделяется от других, его нужно постоянно рассматривать в живой связи взаимоотношений. И пациенту и психотерапевту очень легко забыть об этом ради их работы и благополучия самого пациента — и не упоминать об ущербе, который наносится другим членам этой «семьи».

Тонким попыткам наших пациентов соблазнить нас на то, чтобы объединиться с ними против окружающего мира, нужно противопоставить осознание бытия других людей и уважение к ним. Естественно, пациент представляет нам свой взгляд на людей и события, и психотерапевт, желая показать пациенту, что понимает и поддер-

242 Раздел VI. Психотерапевт как художник

живает его, может некритично воспринять его позицию. Позже вопросы относительно этой позиции или демонстрация других взглядов на нее могут быть восприняты как предательство. Моя собственная деятельность в качестве психотерапевта, так же как и супервизорство, ясно показывают, что исполненные самых лучших намерений новички часто попадают в эту ловушку.

Отсутствие аутентичности проявляется в неявном обучении пациента безответственной, обвиняющей позиции в отношении других людей и мира в целом. Мы не можем помочь пациенту достичь искреннего и аутентичного самоуважения, если нам безразличны жизнь и потребности людей, входящих в жизненное пространство пациента.

Когда я с кем-то долго работаю, то время от времени напоминаю себе о необходимости принимать во внимание тот эффект, который оказывают наши усилия на жизнь других людей, окружающих пациента. Часто такие соображения возникают спонтанно, когда пациент описывает свое взаимодействие с этими людьми. Иногда, когда мне кажется, что супруг пациента сильно напуган происходящими изменениями и эмоциональными всплесками, я начинаю искать возможность предложить пациенту пригласить супруга на сессию, где мы могли бы показать ему перспективы работы или оказать ему или ей поддержку. Это всегда бывают совместные сессии (я не встречаюсь с ними отдельно, за исключением разве что чрезвычайных обстоятельств), и я стараюсь, чтобы пациент взял на себя основную часть ответственности за информирование своего супруга¹.

Не аутентичная интерпретация этого третьего аспекта обязательств психотерапевта выявляется, когда психотерапевт становится — часто не очень осознанно — обязанным поддерживать определенные отношения в жизни пациента. Чтобы этого не случилось, необходимо совершенно свободно анализировать все его отношения, причем оценивать их реалистично, а не для того, чтобы слепо потворствовать его «я». Возможно, ему необходимо разрушить некоторые из этих отношений, в этом случае обязательства психотерапевта требуют позаботиться о том, чтобы при этом учитывали чувства других людей.

Я вовсе не подписываюсь под старым наблюдением «Один анализ — один развод». Несомненно, некоторые браки не могут выжить при ярком свете реальной конфронтации с фактом наличия неблагополучия, но я признаюсь, что доволен тем, что мои пациенты, занимающиеся долговременной психотерапией, чаще улучшают свои близкие отношения, а не разрушают их.

С этим третьим атрибутом аутентичных обязательств связан деликатный вопрос. Должны ли взрослые дети, которые причисляют себя к гомосексуалистам, «признаваться» в этом своим родителям? Должен ли человек, состоящий в браке, рассказы-

¹Я дважды предлагал провести «супружеские группы» для мужей и жен пациентов интенсивной психотерапии. Они планировались как обучающие группы и группы поддержки, а не как психотерапевтические. В обоих случаях собирались очень маленькие, по сравнению с ко личеством предполагаемых участников, группы. Я выяснил, что многие боялись, что группа является своего рода хитростью, направленной на то, чтобы заставить их что-то изменить или даже отправить на психотерапию их самих! — Примеч. авт.

Глава 13. Обязательства психотерапевта 243

вать об измене? Нужно ли рассказывать детям всю правду о конфликтах родителей? У меня нет общего ответа на эти вопросы: люди, которых это касается, сами должны принять решение об этом и о возможности для себя, — если они решатся сделать это, — нанести или принять очень болезненный удар как следствие своего решения.

Напротив, когда я узнаю, что человек сексуально домогается ребенка или беспомощного старика, а также что он причиняет им физический вред, я, не колеблясь, занимаю четкую позицию. Не слишком обращая внимание на растущее количество законодательных актов (разумеется, я поступал так и до того, как они вступили в силу), я категорически настаиваю на прекращении этих действий, стараясь убедиться, что с этим покончено, если я в этом не уверен, то я обращаюсь к юридическому принуждению.

Эта тема затрагивает вопрос об этике и обязательствах: разумеется, я поддерживаю требование закона сообщать обо всех подобных случаях, но при этом я считаю эти требования близорукими и, скорее, углубляющими проблему, которую они стремятся разрешить. Требовать сообщать о тех, у кого в прошлом были случаи плохого обращения с другими людьми или сексуальных домогательств, но кто теперь обратился за помощью, чтобы не допустить их повторения, — значит снижать вероятность того, что эти люди вновь обратятся за помощью. Такие люди будут стараться справиться с собой с помощью «силы воли» — что, очень вероятно, они делали и раньше — вместо того чтобы искать профессиональной помощи, а этот путь часто оказывается бесполезным. В таких случаях мои обязательства состоят в том, что, если кто-то в подобной ситуации обращается ко мне за помощью и я убежден в его или ее серьезных намерениях преодолеть это, я рискую игнорировать требования закона. Однако я принимаю на себя ответственность и за то, чтобы держать отчет перед соответствующими органами, если наши усилия окажутся тщетными.

В-четвертых, я стараюсь взять на себя обязательства перед обществом, в котором мы оба —и я, и пациент — существуем.

Чтобы пояснить этот четвертый аспект обязательств, я одновременно рассмотрю аргументы «за» и «против». Эрих Фромм¹ писал о потребности человека «иметь корни» — то, что я часто недооценивал в своей психотерапевтической работе, и я полагаю, что другие психотерапевты тоже имеют такую тенденцию. Наша личностная идентичность имеет истоки в обществе, и наша жизнь проходит в социальном контексте, так же необходимом, как воздух, которым мы дышим. Взять на себя обязательства перед обществом не означает обязательств перед обычаями, нравами, организациями или государственным строем или даже перед определенной культурой. Обычаи, нравы, правительства, организации и культура — это обстановка, принятая в данном обществе, но тот основополагающий факт, что и я, и мой пациент суть социальные существа, не зависит от формы этой обстановки.

Эти обязательства означают, что я не могу поддаться собственному импульсивному желанию и всегдашней готовности множества интеллектуально развитых пациентов объяснять все наши дистрессы, фрустрации и разочарования «болезнями общества», в котором мы живем. Конечно же, многое в нашей культуре порождает патологию, как и в любой другой, насколько мне известно. Но это касается только терминов,

¹ См. Fromm, 1959. — Примеч. авт.

244 Раздел VI. Психотерапевт как художник

в которых мы формулируем задачу, это не избавляет нас от ответственности. Повальная социальная апатия интеллектуалов не является необходимым результатом болезней общества. Скорее, это невротическое бегство от экзистенциальной конфронтации. Мой пациент и я сам в определенном смысле несем личную ответственность за то, что в нашем обществе неправильно. Нам необходимо видеть и принимать этот факт, а не отказываться от него, отказываясь тем самым от собственного бытия в процессе.

Понять этот вопрос правильно достаточно трудно, так что, возможно, следующие заключения окажутся полезны. Слишком широко, к сожалению, распространенное современное кредо «Я не хочу, чтобы меня во что-то втягивали» — это антитеза тому, что я утверждаю. Мы и так все втянуты, втянуты полностью и на всю жизнь. Если мой пациент и я успешны в нашей совместной работе, то мы обретаем обновленное осознание своей вовлеченности и своих обязательств. Я хотел бы, чтобы каждый пациент, прошедший у меня полный курс психотерапии, стал бы агентом социального изменения, причем не с позиции стороннего наблюдателя, отвергающего общество, а вобрав в себя общество и участвуя в его изменении¹.

В-пятых, я стремлюсь взять на себя обязательства в отношениях с моим пациентом в связи со всем Человечеством и Тайной, в которой мы живем.

Я написал «Человечество» с заглавной буквы, но мог бы точно так же написать «Бог» или «Абсолют». Наверное, точнее всего было бы сказать: «Тайна, в которой мы все живем». Я не вполне уверен, что знаю, какой смысл я вкладываю во все эти слова. Они представляются разными путями выражения того, чего я действительно не знаю, но что иногда важно попытаться выразить. Естественно, я не имею в виду обязательств перед богами большинства официальных религий или перед некими мистическими трансцендентными принципами, должными стать заменой той самой ответственности, которую я с таким трудом стараюсь вычленить. Наверное, единственное, что я могу сделать — это просто выразить свое убеждение в том, что аутентичная личность осознает свою конечность и, осознавая это, некоторым образом преодолевает ее, стремясь, в итоге, к таким отношениям, которые находятся за пределами известного.

В практическом отношении это означает для меня, что я ценю и защищаю (и в отношении себя самого и в отношении своего пациента) чувство возможного, неизвестного, чего-то такого, что находится за переделами нашего кругозора, чего-то, с чем мы еще можем столкнуться. Иногда это означает открытость для обсуждения переживаний пациента, связанных со случаями экстрасенсорного восприятия, с мистическими откровениями или соприкосновением с такими уровнями человеческого опыта, о которых мы знаем слишком мало или вообще ничего. Это означает мою искреннюю открытость тем возможностям, которых я никогда не демонстрировал, но и не опровергал. Если на данной стадии работы это приемлемо, я стараюсь прямо рассказать пациенту, который спрашивает о моих взглядах в этой области, о моих собственных интересах, сомнениях и, иногда, догадках. В этой области у меня есть только одно убеждение: о человеке мы можем узнать гораздо больше, чем узнали до сих пор.

¹ См. Bugental, 1968а — обсуждение роли пациента психотерапии как агента социальных изменений. — Примеч. авт.

Глава 13. Обязательства психотерапевта