Часть ii. классификация психических расстройств

«Любая классификация или определение — это всего

лишь результат соглашения между людьми»

(X. Дельгадо, 1971)

«Классификация представляет собой способ видения

мира на определенном временном этапе»

(Н. Сарториус, 1994)

Цитаты, приведенные в качестве эпиграфов к данному разделу, сви­детельствуют, что классификации, в значительной степени, фиксиру­ют лишь договоренность между учеными о принципах группировки и разграничения патологических состояний. Безусловно, такое разгра­ничение оказывается достаточно искусственным, так как отражает, преимущественно, уровень развития науки в тот или иной период вре­мени.

Официальной классификацией психических расстройств в нашей стране считается Международная классификация болезней 10-го пере­смотра (МКБ-10), но наиболее распространенной и широко используе­мой в практической деятельности врачей является, пожалуй, система­тика, разработанная во Всероссийском Центре психического здоровья, которая приведена на стр. 78. Она представляет собой пример этиопатогенетической классификации в психиатрии, то есть разграничение от­дельных нозологических форм (заболеваний) осуществляется в зави­симости от причин их возникновения и механизмов развития. Классифицирующими признаками, при этом, являются:

а) наличие либо отсутствие этиопатогенетически значимых экзоген­ных воздействий (внешних патогенных факторов);

б) наличие либо отсутствие органического поражения ЦНС. Следует подчеркнуть условность понятия «отсутствие фактора»:

имеется в виду лишь то, что они (факторы) не могут быть выявлены с помощью современных методов исследования и не имеют существен­ного, «ключевого» значения в развитии заболевания. Так, психические расстройства при эндогенных и экзогенных заболеваниях, вероятно,

сопровождаются морфологическими изменениями в тканях головного мозга, однако, эти изменения достоверно не определяются даже при применении наиболее современных и сложных методов диагностики (как прижизненной, так и посмертной). Аналогичным образом, развитию эн­догенных и эндогенно-органических заболеваний часто предшествует воз­действие разнообразных «пусковых», предрасполагающих, провоцирую­щих экзогенных факторов, однако, решающего этиопатогенетического значения эти факторы не имеют. Их наличие может лишь видоизменить клинику расстройств, ускорить (либо замедлить) их формирование и т.п.

Безусловными достоинствами этиопатогенетической класси­фикации являются простота и стройность ее построения (все нозоло­гические формы объединены в 6 групп заболеваний), а также стремле­ние к использованию единых классифицирующих признаков. Впрочем, как следует из таблицы, психогении и патологии развития выделяются на основании иных факторов, что, в некоторой степени, разрушает един­ство данной систематики.

Приведенная на стр. 79 Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) базируется на совершенно иных методоло­гических принципах. В её основе лежит сознательный отказ от попыт­ки группировки психических расстройств в зависимости от этиопато-генетических механизмов их развития (что, практически, означает отказ от нозологического принципа в психиатрии). В рамках каждого из пе­речисленных на стр. 79-80 диагностических разделов МКБ-10 приво­дится подробный перечень психопатологических состояний (диагно­стических рубрик), относящихся к данной группе расстройств (приведены на стр. 81-83) с указанием основных критериев их диагно­стики. Это делает классификацию очень удобной для практического использования. В то же время, следует отметить описательный харак­тер МКБ-10: разграничение заболеваний осуществляется исключи­тельно по их клиническим проявлениям, чем определяется её некото­рая громоздкость и что, особенно на начальных этапах, затрудняет её применение. Кроме того, описательный характер этой классификации не всегда способствует целенаправленному выбору этиопатогенетичес­кой терапии. Например, диагноз «депрессивный эпизод» будет выстав­лен (при наличии определенного набора признаков) больному вне зависимости от того, какие факторы (психогенные, экзогенные, генети­ческие и пр.) имели основное значение в его формировании. Будучи ориентированной на феноменологическую (описательную) диагности­ку психических расстройств, МКБ-10 способствует, таким образом,

выбору средств симптоматической терапии, но не всегда позволяет вы­работать тактику этиопатогенетически обоснованного лечения.

Коротко проанализированные выше классификации предназначены для распознавания психопатологических проявлений состояния (симптомов и синдромов) и формирования на их основе диагностических заключений. Известно, однако, что особенности поведения, межличностного и социального функционирования определяются не только болезненно измененной частью личности, но и ее сохранным, адаптаци­онным потенциалом. Поэтому в последние годы все более широкое распространение приобретают уровневая оценка психического здоровья (с. 84) и многоосевые систематики психических расстройств, ориентированные на учет различных (а не только болезненно измененных) аспектов жизнедеятельности лиц с психическими расстройствами. Структура наиболее распространенной в мире многоосевой классификации DSM-IY, которая широко используется не только в США, но и во многих других странах, приведена на стр. 84.

На схеме «Соотношение тяжести психопатологических синдромов ; и некоторых нозологических форм» (стр. 85) синдромы расположены в последовательности, обратной их тяжести: от наиболее прогностически неблагоприятных к наиболее легким. Из данной схемы следует, что; большинство синдромов являются нозологически неспецифичными, то есть могут являться при разных заболеваниях. Тем не менее, можно указать, какими расстройствами ограничиваются клинические проявления той или иной нозологической формы.