В) Исследование понимания слов
Вторым этапом исследования импрессивной стороны речи является исследование понимания слов.
Как мы уже указали выше, понимание слов предполагает, с одной стороны, достаточно четкий и прочный фонематический слух, с другой стороны, достаточную сохранность связи этих звуковых комплексов с теми образами (предметов, качеств, действий, отношений), которые они обозначают.
Поэтому, как уже было отмечено выше, понимание значения слов может нарушаться как при дефектах фонематического слуха, так и в случаях височно-затылочных поражений, когда звуковая структура слова остается сохранной, но система звуковых следов или связей звукового комплекса оказывается нарушенной.
Для исследования понимания слов (сохранность номинативной функции) больному предлагают отдельные слова, значение которых он должен либо словесно определить, либо же показать на тот предмет, который этим словом обозначается.
Как правило, исследование начинается с того, что больному предлагают последовательно показывать называемые предметы; в одних случаях называются предметы, которые он непосредственно не видит и которые он сначала должен найти (таким является, например, предложение показать «глаз», «нос», «ухо» и т.д.), либо же показывать предметы, изображения которых положены перед ним («стакан», «карандаш», «ножик» и т.п.).
Если первая проба опирается на активное кинестетическое выделение названного объекта и является несколько более трудной, то выполнение второй пробы, при которой названный предмет может непосредственно совмещаться со зрительным восприятием, позволяет исследовать понимание слов в облегченных условиях.
В качестве «сенсибилизированного» приема, позволяющего проследить понимание слов в затрудненных условиях, применяется многократное повторение группы, состоящей из одних и тех же слов (например, «покажите глаз» – «ухо» – «нос» – «ухо» – «глаз» – «нос» или покажите «стакан» – «ножик» – «карандаш» – «ножик» – «стакан» и т.д.). Многократное возвращение к тем же словам создает условия для «отчуждения» их значения; это каждый может проверить на себе, много раз подряд произнося одни и те же слова.
В качестве «сенсибилизированного» приема может быть также использован опыт, при котором испытуемому предъявляется сразу не одно, а два-три слова, соответствующие которым части лица или предметы он должен показать («покажите глазное», «ухо – глаз», «глаз – ухо» или же «покажите глаз – нос – ухо» или «стакан – нож – карандаш» и т.д.), В этом случае испытуемый должен не только воспринять данные слова, но и удержать серию слов, узнавая их значение по следам и сохраняя нужную последовательность. Такое расширение объема может применяться как один из наиболее важных приемов «сенсибилизированного» исследования.
К «сенсибилизированным» приемам относится и другой вариант того же опыта, заключающийся в том, что больному предлагают найти названную картину среди 3, 5, 7 разложенных перед ним картин. Так как легкость, с которой больной может найти значение слова и показать соответствующую картинку, в высокой степени зависит от числа альтернатив, которые перед ним возникают, такое изменение количества картинок, из которых он должен выбрать искомую, может значительно изменять условия выполнения данной пробы. Поэтому больной с нарушением устойчивого значения слов может хорошо .выполнить задачу, выбрав из двух или трех картинок ту, которая соответствует названному слову, но может оказаться не в состоянии это сделай,, если перед ним будет разложено большее количество картинок и, следовательно, если число альтернатив, из которых должен быть сделан выбор, будет соответственно повышено. В других «сенсибилизированных» опытах больному предъявляют более сложные и менее знакомые слова (например, предлагают показать «колено», «пятку», «скулу», «заусеницу» или предлагают сказать, что означают слова «гусеница», «мокрица», «магнолия» и т.п.).
К таким же приемам относятся пробы, при которых больному предлагают группы слов, отличающиеся лишь одной фонемой (например, «забор», «собор», «запор»). Смешение значения этих слов является одним из признаков нарушения фонематического слуха и вместе с тем нестойкости словесных значений.
К специальным методам исследования понимания слов и их «семантических полей» относится группа методов, которые требуют специального лабораторного исследования и которые позволяют объективно установить, какие группы слов входят в одно общее семантическое поле.
Один из вариантов такого исследования был описан в другом месте (А.Р. Лурия и О.С. Виноградова, 1951); он заключается в том, что для объективного изучения «семантических полей» используется регистрация сосудистого компонента ориентировочного рефлекса.
На палец испытуемого надевается стеклянный наперсток, позволяющий регистрировать на специальном приборе изменения объема пальца, наступающие в результате сужения и расширения сосудов. Как известно, всякий ориентировочный рефлекс выражается в сужении сосудов на периферии тела (Е.Н. Соколов, 1958, 1959), и такое сужение сосудов сохраняется всякий раз, пока ориентировочный рефлекс не угасает. Подобное сужение сосудов пальца проявляется и в ответ на предъявление различных слов. Если угасить такую реакцию на различные слова, предъявляя их много раз, а затем, после того как вегетативные реакции на них угасают, сделать одно слово «тестовым» (например, предлагая испытуемому в ответ на это слово нажимать другой рукой на ключ или считать эти слова), сосудистая реакция на «тестовое» слово восстанавливается и сохраняется некоторое время.
Характерно, однако, что такая же реакция начинает вызываться не только данным «тестовым» словом, но и целой группой слов, входящих с «тестовым» словом в одно «семантическое поле». Исследования показали, что у нормальных испытуемых такую сосудистую реакцию вызывают слова, имеющие близкий с «тестовым» словом смысл, в то время как слова, созвучные «тестовому» слову, но не имеющие с ним смысловой близости (напр. «скрипка» и «скрепка») не вызывают подобных реакций. У некоторых групп больных (например, у олигофренов) получаются обратные данные.
Объективное исследование «семантических полей», применяющее и другие методы, может быть с успехом использовано для более детального изучения изменения значения слова и в случаях локальных поражений мозга.
Результаты, получаемые в этой серии опытов, обычно дают возможность не только обнаружить симптомы нарушения или нестойкости словесных обозначений, но и установить тот фактор, который лежит в их основе.
Больные с поражением левой височной доли и синдромом сенсорной (акустической) афазии дают при этой пробе выраженный симптом «отчуждения смысла слов», уже описанный нами выше. Они либо не воспринимают предъявленное слово достаточно расчлененно и отчетливо и поэтому не могут с достаточной четкостью понять его значение, либо же у них возникает быстрое «отчуждение» смысла слов после нескольких повторений предъявляемого им словесного ряда. Особенно симптоматичным является такое «отчуждение смысла слов», наступающее при увеличении количества предъявляемых сразу слов, для больных с поражением средних отделов левой височной области с синдромом так называемой акустико-мнестической афазии. Взаимное индукционное торможение одновременно предъявляемых слов у этих больных настолько велико, что они либо не удерживают всего комплекса данных им слов, либо же быстро теряют возможность понять их смысл. Относительно хорошо оценивая отдельные слова, эти больные начинают проявлять «отчуждение смысла слов», как только эти слова предъявляют им целой группой. Все эти явления были описаны выше, и мы не будем останавливаться на них подробнее. Больные с «афферентной» (кинестетической) формой моторной афазии, как правило, не проявляют первичного «отчуждения смысла слов», но могут затрудняться в понимании их, если, пытаясь проговорить слово и тем самым уточнить его звуковой состав, неправильно артикулируют входящие в него звуки.
Больные с «эфферентной» (кинетической) формой моторной афазии также могут сохранять понимание отдельных слов, а нарушение этого понимания может иметь место лишь в связи с трудностью их артикуляции и теми явлениями патологической инертности в речевой сфере, которые мешают быстрому и пластичному переключению с одного словесного образа на другой.
Вопрос о границах понимания слов при различных формах моторной афазии остается, однако, еще не полностью изученным, и тот весьма вероятный факт, что нарушение моторной стороны речи неизбежно должно сказаться, и на ее рецепторной стороне, нуждается в дальнейшем анализе.
Грубые нарушения, которые имеют место у больных с лобным и особенно лобно-височным синдромом, существенно отличаются от тех нарушений, которые были описаны выше. Эти больные, как правило, достаточно хорошо понимают отдельные изолированно данные слова, однако испытывают большие затруднения при переходе от одного слова к другому. Нередко они инертно застревают на одном значении предъявленного слова, не могут затормозить его и дают при предъявлении последующего слова своеобразные «парагнозии», т. е. продолжают приписывать ему значение предшествующего слова. Такой «персевераторный» тип отчуждения смысла слов может иметь место как у больных с массивным поражением любой лобной доли, так особенно у больных с поражением лобно-височных систем. В последнем случае это явление выступает с предельной резкостью в уже описанной выше пробе с рисованием отдельных фигур (или серий фигур) по словесной инструкции, потому что к явлениям патологической инертности в двигательном (и речедвигательном) анализаторе присоединяются явления нестойкости словесных следов и «отчуждения смысла слов».
Было бы неправильно думать, что «отчуждение смысла слов» при различных формах афазии исчерпывается тем, что слово полностью теряет свое значение и превращается в пустой, ничего не значащий комплекс звуков. Тщательное исследование показывает, что эти нарушения, особенно выраженные при сенсорной афазии, могут включать большой диапазон явлений, начиная от относительно тонких нарушений и кончая полным распадом значения слова.
Особый интерес приобретают те формы «размытости» или «диффузности» значений слова, при которых непосредственная предметная отнесенность того или иного слова (иначе говоря, его связь с четким предметным образом) исчезает, и слово, потерявшее свое значение, начинает заново истолковываться, или «семантизироваться», больным. Так, например, больной начинает истолковывать слова «заусеница» как «что-то ползающее» (смешение с «гусеница»), «мокрица» как «что-то мокрое, наверное, сырая погода» и т.д. Эти случаи представляют специальный интерес для анализа системы побочных связей, в которые входят слова и которые тормозятся при нормальном состоянии сознания. Естественно, что они имеют особое значение для патолингвистического анализа.
Особое место занимает симптом нарушения широты и пластичности словесных значений. Как было показано рядом исследователей (Б.В. Зейгарник, 1961; В.М. Коган, 1947, 1961, и др.), само значение слов у больных как с общими, так и с некоторыми локальными поражениями мозга, теряет свойственную им обычно широту и пластичность значений. Нередко значение слов у таких больных сужается, теряются те многообразные системы связей, которые стоят за ним, вследствие чего слова начинают пониматься только в узком, привычном контексте или лишь при наличии соответствующего зрительного образа, а переносные значения слов вообще перестают пониматься. К этим же дефектам относится нарушение избирательного значения слов, выражающих пространственные отношения (под – над, до – после), и сложных предлогов и союзов. Это составляет характерную черту больных с поражением теменно-затылочных систем и синдромом семантической афазии. Однако топическое значение подобных нарушений (кроме последних) еще далеко не ясно. Есть основания думать, что они в большей мере могут указывать на снижение общего уровня аналитико-синтетической деятельности коры, приводящее к общим дефектам второй сигнальной системы, чем указывают на какой-либо ограниченный очаг поражения.