Схема обследования пациентов с нарушениями эрекции.

Выявление диагностических признаков психогенной эректильной дисфункции;

1. Сохранные спонтанные эрекции во сне и при утреннем пробуждении.

2. Наличие эрекций при мастурбации.

3. Возникновение эрекции при ласках с ее последующим ослаблением при попытке интроитуса.

4. Появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если мужчина исключает для себя возможность половой близости.

5. Избирательность нарушений эрекции (их ситуационный характер - сексуальные проблемы возникают с конкрет­ной партнершей или только в определенных ситуациях).

Исследование генитального кровотока;

- Пальпаторное исследование пульсаций пениальных артерий.

- Определение пено-брахиального индекса (ПБИ) - от­ношения величины систолического артериального давления в плечевой артерии к систолическому дав­лению в артериях полового члена. В норме значения ПБИ составляют 0,65 - 1,0, в то время как показатели 0,6 и ниже позволяют предположить наличие патоло­гии артериального русла, кровоснабжающего гени­талии. Следует учитывать, что диагностическая цен­ность ПБИ не превышает 78 %, а в остальных случаях возможно получение как ложноположительных (при спазмировании пенильных артерий), так и ложноотрицательных (при изолированных поражениях вну­тренних половых артерий) результатов. - Фармакологическое тестирование путем интракавернозного введения 10 мкг алпростадила (каверджекта).

При отсутствии васкулогенной эректильной дисфункции наступление полной эрекции происходит через 5 - 10 минут после инъекции препарата, причем эрекция продолжается не менее 30 минут.

О нарушении артериального кровотока свидетельствует неполная эрекция и задержка в ее возникновении более чем на 15 минут.

На возможный патологический венозный отток из кавернозных тел указывает неполная эрекция и ранняя (менее чем за 30 минут) потеря ригидности полового члена.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов по­лового члена с фармакологической нагрузкой (10 мкг каверджекта). Вначале в состоянии покоя исследуются индекс периферического сопротивления (К1), индекс пульсации (Р1), максимальная (Vmax), минимальная (Vmin) и средняя (Vmid) системная скорость. Затем аналогичные показа­тели регистрируются после интракавернозной инъекции 10 мкг каверджекта в фазе тумесценции и эрекции. Отсутст­вие асимметрии кровотока по пенилышм артериям, дости­жение его пиковой линейной скорости свыше 33 см/сек., при значениях К1 >1,0 и Р1 >5,0 свидетельствуют о сохранности нормальных гемодинамических механизмов эрекции. УЗДГ с фармакологической нагрузкой является высокоинформа­тивным методом исследования, который в 95 % случаев коррелирует с результатами селективной ангиографии половых артерий.

||

V

патология

||

V

Селективная ангиография генитальных артерий;

динамическая инфузионная кавернозография;

радиоизотопное исследование генитального кровотока.

Неврологическое исследование:

- Определение сохранности тактильной и болевой чув­ствительности гениталий, исследование генитальных рефлексов (наиболее информативно определение бульбокавернозного рефлекса, но его диагностиче­ское значение сохраняется примерно до 50 лет).

- Оценка вибрационной чувствительности полового члена с помощью биотензиометра.

||

V

патология

||

V

Электромиография мышц промежности; исследование рефрактерности крестцовых нервов; регистрация вызванных церебральных потенциалов после стимуляции тыльного нерва полового члена; компьютерная томография головного мозга.

Исследование мочеполовой и эндокринной систем:

- Оценка размеров полового члена; состояния кавер­нозных тел при пальпации; пигментации мошонки, ее тонуса; размеров и консистенции яичек, придат­ков; пальцевое исследование простаты и анализ ее секрета.

Симптомами косвенно указывающими на наличие андрогенной недостаточности являются: гипоплазия пениса (в неэрегированном состоянии в норме его длина 9-9,5 см ); депигментация, атония мошонки, ее малые размеры и отвислость; изменение размеров яичек (менее 40 мм в длиннике) и их мягко-эластичная консистенция; симптом «серпа» - уплощение и западение верхнего сегмента простаты, а ее нижний сегмент в виде валика как бы окаймляет образую­щуюся впадину.

Анализ эякулята: косвенные показатели андрогенной насыщенности - объем эякулята (в норме 3,0 - 3,5 мл), уровни содержания фруктозы (в норме 150 - 500 мг % и ли­монной кислоты (в норме 300 - 500 мг %).

Гормональная проба Ригони-Гольяни (в наружную поверхность верхней трети предплечья внутрикожно вво­дят смесь 0,3 мл 1 % тестостерона пропионата и 0,2 мл физиологического раствора). Оценка результатов пробы Ригони-Гольяни проводится через 15-20 минут следующим образом: ярко-красная гиперемия ++++ (зона гиперемии в месте инъекции более 30 мм) - проба резко положитель­ная; яркая гиперемия +++ (зона гиперемии 26 - 29 мм) — по­ложительная проба; неяркая розовая ++ (зона гиперемии 10 - 14 мм) - сомнительная проба; слабая гиперемия или ее отсутствие - отрицательная проба. Установлено, что резко положительная либо положительная пробы Ригони-Гольяни четко коррелируют с нормальными показателями тестостерона в сыворотке крови, полученными радиоим­мунологическим методом (И.И. Горпинченко, А.С. Сегал, и др., 1991).

||

V

патология

||

V

Определение уровня тестостерона (в норме 4,9 ± 0,38 мкг/л), ЛГ (в норме 2,16 ± 0,19 мкг/ л), ФСГ (в норме 2,44 ± 0,26 мкг/л), про-

5 Медицинская сексология

лактина(в норме 5,2± 1,9 мкг/л), эстраднола (в норме 27,5 ± 0,13 мкг/л) в сыворотке крови, 17-КС в моче (суточная экс­креция в норме 6,6 - 23,4 мг, но лишь 30-40 % мочевых кетостероидов тестикулярного происхождения, а 60-70 % продуцируются корой надпочечников).

Визуализация турецкого седла с помощью краниогра­фии; при подозрении на аденому гипофиза - компьютер­ная иди ЯМР-томография.

Обследование женщин с расстройством полового возбуждения предполагает стандартное сексологическое обследование, в ходе которого особое внимание должно уделяться выявлению различных тенденций сексуального влечения (гомосексуальных и пр.) и определению реактив­ности эрогенных зон. Дополнительно проводится тщатель­ный гинекологический осмотр, показаны гормональные исследования - определение количества и соотношения гормонов ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона в крови, а также 17-КС, 17-ОКС в моче, взятие мазков влагалищной флоры с целью исключения воспали­тельных инфекционных заболеваний.

Лечение ставит целью улучшение качества эрекции до степени достаточной для удовлетворительного поло­вого акта; у женщин - усиление полового возбуждения и любрикации при сексуальном контакте. Предполагает сочетанное использование фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии.

Фармакотерапия у мужчин:

- при нарушениях кровоснабжения гениталий - кур­совое назначение комбинаций вазоактивных пре­паратов общего действия (ницерголин, иохимбин, актовегин, экстракт листьев гингко билоба, пентоксифиллин), а также средств селективного действия (силденафил, алпростадил);

- при нарушениях проводящих нервных путей - сред­ства, улучшающие нервно-мышечную проводимость (стрихнина нитрат, прозерин, дистигмин бромид);

- при эндогенных и органических психических рас­стройствах - терапия основного заболевания;

- при психогенных эректильных дисфункциях - соче­тание дневных транквилизаторов (тофизопам, меза-

пам) и а₂ адреноблокаторов (ницерголин, иохимбин); для получения быстрого эффекта возможно одно-, двухкратное применение силденафила (после пред­варительной психотерапевтической коррекции страха перед коитусом и на фоне психотерапевтиче­ского опосредования).

У женщин применяют адаптогены, транквилизаторы, кремы - любриканты, а также повышающие эрогенную чув­ствительность и реактивность.

При эректильных дисфункциях различного генеза показано курсовое применение локальной декомпрессии полового члена (ЛД), а также рефлексотерапии (акупун­ктуры). Рекомендуются следующие точки для акупункту­ры: R6; R10; R12; F1; F4; F5; УВ34; RP8; RP9; V23; V28; V31; V32; V33; V34; VG1; VG2; VG3; VC1; VC4; VC5; VC6 (при недостаточной эрекции и нормальной продолжительности полового акта обычно используют второй вариант возбуж­дающего метода). Точки для аурикулотерапии: АР13 (надпочеч-ник); АР22 (железы внутренней секреции); АР28 (ги­пофиз); АР32 (яичко); АР34 (кора головного мозга); АР51 (симпатическая нервная система); АР55 (точка ЦНС); АР79 (наружные половые органы); АР93 (простата); АР109 (ниж­няя часть живота). Возможно сочетанное воздействие на корпоральные и аурикулярные точки.

Используются адаптогены (препараты из женьшеня, аралии манчжурской, левзеи, родиолы розовой, замани­хи, элеутерококка, лимонника китайского и т. п.), которые наиболее эффективны при снижении потенции на фоне астенического симптомокомплекса.

Психотерапия сосредоточена на устранении тревоги перед коитусом, подавляющей генитальные реакции. С этой целью у лиц обоего пола необходимо: 1) нейтрализовать негативный сексуальный опыт (психотерапевтической переработке в техниках ДПДГ, НЛП или эриксоновского гипноза подвергаются ситуации фиаско либо другие психотравмирующие ситуации, связанные с половой жизнью); 2) выявить и провести последовательное разрушение триг­геров (внешних и внутренних стимулов в форме картин, звуков либо мыслей, образов и ощущений), блокирующих нормальное течение сексуальных реакций при половом контакте (используются техника Сандерса, сокращенная

версия ДПДГ, визуализация дискомфортных ощущений в трансе и др.); 3) устранить гиперконтроль пациента за своим поведением и сексуальными реакциями в ситуации интимной близости (используются ассоциирование в пе­реживание, гипнотические техники, активизирующие ки­нестетический канал восприятия, а также тактика мнимого запрета у мужчин); 4) активизировать внутренние ресурсы через обращение в трансе к позитивному опыту сексуаль­ных отношений в прошлом (либо формирования яркой и притягательной модели подобных отношений, при отсут­ствии их у субьекта в реальной жизни).

При адекватном отношении партнерши у мужчин с не­достаточностью генитальной реакции показано применение секс-терапии в виде пяти последовательных этапов: эро­тическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интромиссия без оргазма, кои­тус. Параллельно с мероприятиями по улучшению эрекции проводится психотерапевтическая коррекция нарушенных межличностных и сексуальных отношений в паре.