Обнадеживающие утверждения и способы решения проблемы
Иногда в кризисных ситуациях терапевту лучше всего предложить пациенту как можно больше обнадеживающих утверждений и способов решения проблемы в надежде, что тот осознает существование альтернативных решений в качестве противовеса суицидальному поведению. Если одни альтернативы не убеждают пациента, следует предлагать другие. Однажды я посетила одну из моих пациенток на дому – она угрожала самоубийством, потому что ее муж и дети жестоко над ней издевались. Пациентка совсем потеряла надежду. Я провела с ней больше часа, пока другой терапевт беседовал с ее родственниками. Было поздно, и мне хотелось разрешить кризис, чтобы уйти домой. Однако ничего не помогало – пациентка отвергала любое решение, которое я предлагала. Наконец, я сказала: «То, что ваш брак обернулся несчастьем, вовсе не означает, что вся ваша жизнь должна быть несчастливой». Пациентка посмотрела на меня в крайнем удивлении и ответила: «Я никогда об этом не думала, но, мне кажется, вы правы». Мы поговорили еще несколько минут, и кризис был улажен. Я расширила границы ее восприятия, что дало пациентке возможность по-новому интерпретировать свою жизнь и добиться изменений.
Полезно фокусировать внимание не на планируемом суицидальном поведении, а на проблемной ситуации, потому что выраженный акцент на суицидальном поведении будет отвлекать внимание от поиска альтернативных решений. Некоторые проблемы могут быть настолько сложны, что даже терапевт не сможет предложить альтернатив, способных изменить восприятие ситуации пациентом. В таких случаях терапевт должен просто сказать, что хотя они и не могут придумать несуицидальных решений ситуации в данный момент, это не доказательство того, что их нет. Затем можно обсудить необратимость суицида к ак способа решения проблемы и возможность отсрочки суицида.
6. Высокий непосредственный суицидальный риск: поддержание контакта и следование терапевтическому плану
Вероятно, самой трудной терапевтической ситуацией, с которой сталкивается терапевт, будет такая, при которой пациент убежден в необходимости суицида, социально изолирован и отказывается принять контраргументы терапевта. Общее правило в этом случае – поддерживать контакт с пациентом, лично или по телефону, пока терапевт не убедится в безопасности пациента (безопасности от самоубийства и ли серьезного вреда). Если это возможно, терапевтический сеанс или телефонную консультацию следует продлить до тех пор, пока терапевт не сможет разработать с пациентом эффективный антисуицидальный план. Может понадобиться визит на дом к пациенту, если только такой визит не будет подкреплять проявлений суицидального поведения. ДПТ требует, чтобы терапевт посещал пациентов на дому вместе с другим членом терапевтического коллектива (и никогда не делал это в одиночку) и чтобы терапевта-мужчину всегда сопровождала терапевт-женщина. Посещение на дому в ДПТ – явление чрезвычайно редкое. Терапевт, который не может поддерживать контакт, должен заручиться поддержкой значимых для пациента членов окружения, других специалистов (таких, например, как кто-либо из близких пациента, если тот проживает в расширенной семье, или его индивидуальный «управляющий») либо предложить временную госпитализацию. Высокий непосредственный суицидальный риск – не время думать о соблюдении конфиденциальности. Если пациент не возражает, его можно направить в местное отделение скорой психиатрической помощи. Самое главное – выбрать наиболее щадящий способ вмешательства.
Факторы риска, оперантное и респондентное поведение. При планировании терапии и активности реагирования на суицидальный кризис в ажно помнить о двух факторах. Первый фактор – краткосрочный суицидальный риск (если не будет активного вмешательства терапевта). Второй фактор – долгосрочный суицидальный риск, т. е. неудовлетворительная жизнь пациента (если не будет активного вмешательства терапевта). Реакция на пациента в любой ситуации требует понимания имеющихся факторов риска и функций суицидального поведения для нового пациента, поэтому на ранних этапах терапия должна быть более традиционной и активной.
Факторы риска уже упоминались. Общее правило следующее: чем выше риск, тем более активной должна быть реакция терапевта. Однако терапевт должен учитывать и функции суицидального поведения, и возможные долгосрочные последствия различных алгоритмов действий. Хотя определенная реакция может привести к краткосрочному снижению вероятности суицида, та же реакция может повысить вероятность самоубийства в будущем. Самый важный анализ, который при этом следует провести, подразумевает выяснение того, к какому типу поведения относится суицидальная идеация, подготовка и коммуникация – оперантному или респондентному. Респондентное поведение автоматически активируется ситуацией или определенным стимулом, контролируется предшествующими событиями, а не последствиями. Суицидальная идеация и угрозы самоубийства, вызванные крайней степенью отчаяния и желанием смерти, приказывающими совершить самоубийство «голосами», тяжелой депрессией, могут быть примерами респондентного суицидального поведения. При таком типе поведения терапевту не нужно излишне опасаться того, что своим вмешательством он подкрепит суицидальные тенденции пациента. Оперантное суицидальное поведение контролируется последствиями. Такое поведение направлено на окружение. Если суицидальная идеация и угрозы выполняют функцию активного вовлечения других людей (для получения помощи, внимания и заботы, решения проблем, госпитализации и т. п.), они функционально оперантны. В этих случаях терапевты должны быть очень осторожны, чтобы не допустить ненамеренного положительного подкрепления того самого суицидального поведения высокой степени риска, которое они пытаются изменить. Трудность состоит в том, что если терапевт избегает активного вовлечения, со стороны пациента может последовать такая эскалация суицидального поведения, что терапевту придется вмешаться. Вмешательство на этом этапе может подкреплять более опасное для жизни поведение пациента, чем более раннее вмешательство. По мере эскалации суицидального поведения степень его опасности для жизни повышается.
По большей части суицидальное поведение пациентов с ПРЛ выступает одновременно и как респондентное, и как оперантное. Отчаяние, безнадежность и невыносимость жизни вызывают суицидальное поведение. Реакция окружения – оказание помощи, повышенное внимание к индивиду, его изоляция от неблагополучной среды и т. п. – подкрепляет суицидальное поведение. Лучшая реакция – та, которая устраняет причины суицидального поведения и как можно меньше подкрепляет это поведение. Если только нет серьезной опасности для жизни и здоровья пациента, перед активным вмешательством с потенциально подкрепляющим действием сначала требуется некоторое улучшение поведения пациента и обеспечение его безопасности.
Крайне необходима гибкость реакции на суицидальное поведение. Терапевт должен выяснить функции поведения, а затем приступать к активным действиям, но не такого рода, чтобы они подкрепляли функциональность суицидального поведения пациента. Есть много способов обеспечения безопасности пациента. Например, когда функция суицидального поведения состоит в том, чтобы добиться внимания терапевта, и психиатрическая госпитализация воспринимается пациентом как нежелательная, терапевт может обеспечить безопасность пациента, не подкрепляя суицидального поведения, если будет настаивать, что ситуация настолько серьезна, что немедленная госпитализация неизбежна. Конечно, при этом не стоит уделять пациенту особого внимания после госпитализации. Если функция суицидального поведения состоит в том, чтобы обеспечить пациенту госпитализацию, реакция терапевта, конечно же, должна быть совсем другой. В этом случае необходимо уделять пациенту гораздо больше времени и обеспечить активную амбулаторную помощь либо задействовать достаточно социальных ресурсов, чтобы обеспечить его безопасность вне стационара. Или, возможно, следует подумать о принудительной психиатрической госпитализации (если это не подкрепляющий фактор). Всегда полезно знать, какие психиатрические больницы пациент предпочитает для госпитализации, и отправлять суицидального пациента в наименее желательное для него место, если это возможно.
Еще больше осложняет дело то, что терапевт должен помнить о задаче устранения последствий, которые фактически подкрепляют суицидальное поведение определенного пациента. Как вы помните из главы 10, факторы подкрепления и наказания о пределенного пациента могут быть установлены лишь путем эмпирического наблюдения. То, что пациенту не нравятся определенные последствия или что он жалуется на них, вовсе не означает, что данное последствие не имеет подкрепляющего воздействия. Необходимость понимания того, какие последствия подкрепляют суицидальное поведение пациента, – основная причина упора ДПТ на подробном поведенческом анализе каждого случая парасуицидального и кризисного суицидального поведения.
Итак, что касается оперантного суицидального поведения, нужно разработать такую реакцию, которая была бы естественной, в определенной степени отрицательно подкрепляющей (но не настолько, чтобы лишь временно подавлять суицидальное поведение пациента или приглушать его) и не была бы фактором положительного подкрепления для определенного пациента. Обычно (но не всегда) это означает терапевтическую реакцию, которая отличается от той, что предпочел бы пациент. Для респондентного суицидального поведения необходимо разработать такую терапевтическую реакцию, которая останавливала бы (или, как минимум, ослабляла) вызывающие суицидальное поведение события, обучала пациента их предотвращению в будущем и подкрепляла альтернативное поведение решения проблем. При сочетании оперантного и респондентного видов суицидального поведения следует комбинировать описанные стратегии.
При этом важны два момента. Во-первых, решение относительно вида суицидального поведения – оперантное или респондентное – должно приниматься на основе тщательной оценки. Теоретические предположения здесь не помогут, необходимо только непосредственное наблюдение. Во-вторых, при работе с хронически суицидальными пациентами порой приходится соглашаться на довольно высокий краткосрочный риск, чтобы добиться долгосрочных результатов. Терапевту очень трудно чувствовать себя в безопасности, когда пациент прямо или косвенно угрожает самоубийством. Трудность подбора оптимального способа реагирования наиболее велика в том случае, когда суицидальное поведение относится к комбинированному оперантно-респондентному типу и подвергалось периодическому подкреплению. Риск, сопутствующий таким ситуациям, делает ДПТ несколько похожей на опасную игру уличных гонщиков «кто первым струсит», когда два автомобилиста разгоняются и направляют машины в стену, а проигрывает тот, кто свернет в сторону первым.
Обычно активные средовые интервенции предпринимаются для предотвращения суицида, но не парасуицида, если только нет оснований считать, что парасуицидальные действия повлекут серьезный вред для здоровья пациента. Как правило, неопасные для жизни ожоги, порезы, небольшое превышение дозы медикаментов не будут основанием для средовых интервенций с о стороны терапевта. Терапевт выбирает между двумя подходами: консультирования пациента и средовых интервенций, обычно останавливаясь на первом. При работе с хронически парасуицидальными пациентами терапевт может подождать нескольких случаев возобновления суицидального поведения, прежде чем над ним будет установлен контроль. Однако очень важно, чтобы суицидальное поведение пациента контролировалось им самим, а не терапевтом или социальным окружением.
Принудительная психиатрическая госпитализация. Критерии того, когда и как госпитализировать пациентов, включая суицидальных, описаны ниже в связи со стратегиями дополнительного лечения. ДПТ не имеет особой политики относительно принудительной психиатрической госпитализации индивидов с высоким суицидальным риском. Одни терапевты с большей готовностью прибегают к этой мере, чем другие; мнения относительно ее эффективности и этичности разделяются. В ДПТ очень важно, чтобы терапевт обязательно определился со своей позицией в этом вопросе до того, как пациент проявит суицидальные наклонности, потому что в разгар суицидального кризиса раздумывать над этим некогда. Кроме того, терапевты должны знать законодательные положения, процедуры и судебные прецеденты относительно принудительной психиатрической госпитализации.
Терапевту очень важно ясно понимать основания для принудительной госпитализации. Зачастую терапевт действует в собственных интересах (когда боится ответственности или устает), а не в интересах пациента. В любом случае, когда госпитализация происходит вопреки желанию пациента, мнения сторон относительно его интересов вступают в конфликт. К счастью или несчастью, когда индивид убедительно угрожает самоубийством, согласно американским законам он теряет личное право на свободу, а терапевт получает право в определенной мере распоряжаться его судьбой. Такой порядок имеет место, несмотря на то что не существует каких-либо эмпирических доказательств, что принудительная госпитализация действительно снижает суицидальный риск.
В тех случаях, когда речь идет о собственных интересах терапевта, можно применять стратегии соблюдения границ и реципрокной коммуникации, чтобы сообщить об этом пациенту. Например, терапевт принудительно госпитализирует пациента, чтобы избежать судебной ответственности в случае совершения им самоубийства. Специалист может осознавать, что госпитализация подкрепляет суицидальное поведение, но не хочет брать на себя ответственность за такое поведение. Некоторые терапевты больше других готовы к риску. Не все активные средовые интервенции можно оправдать заботой терапевта о благополучии пациента независимо от интересов самого терапевта. Если поведение пациента пугает терапевта, следует объяснить это пациенту, а также рассказать ему о своем праве на нормальное существование. Если дело не касается личных интересов терапевта – когда, например, суицидальный риск представляется слишком высоким, а пациент кажется неспособным действовать в своих интересах – это также следует довести до сведения пациента. Например, хотя я и против принудительной госпитализации как метода предотвращения самоубийства, я бы не задумываясь поместила в больницу активно суицидального индивида в разгар у него психотического кризиса. Важный акцент – помощь пациенту в понимании мотивов тех членов социума, которые обязаны реагировать на его суицидальное поведение.
Позицию терапевта относительно принудительной госпитализации и возможного реагирования на высокий непосредственный суицидальный риск с ледует вразумительно объяснять пациенту в самом начале терапии. Лично я сообщаю своим пациентам, что если поверю в возможность совершения ими самоубийства, то, скорее всего, буду предпринимать активные меры, чтобы им воспрепятствовать. Хотя я признаю право индивида на самоопределение (включая право пациентов с ПРЛ, проходящих терапию), я не собираюсь рисковать своей карьерой и своей терапевтической программой из-за судебного преследования за самоубийство пациента (которое могла предотвратить). Я объясняю, почему настроена против принудительной психиатрической госпитализации, но уточняю при этом, что могу отступить от своих принципов, если возникнет такая необходимость. Объясняю, что если речь идет о конфликте права пациента на самоопределение (в том числе суицидальное поведение) и свободу от принудительной психиатрической госпитализации, с одной стороны, и моего права на сохранение профессиональной практики и терапевтической программы для помощи другим людям, которые решают вопросы жизни и смерти, с другой стороны, я, скорее всего, в первую очередь буду заботиться о своем праве. Хотя при этом используется стиль негативной коммуникации, терапевтическое значение этого сообщения имеет большое значение. Суицид нельзя рассматривать вне его межличностного контекста. Приходя на терапию, пациент вступает в межличностные отношения, в контексте которых проявятся последствия его поведения. Это же, конечно, относится и к поведению терапевта, и нужно рассмотреть отношение пациента к принудительной госпитализации и праве на суицидальное поведение.