Систематика, типология и патоморфоз 1 страница
АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
В.Я.СЕМКЕ
ИСТЕРИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ
_____________________________________
МОСКВА
„МЕДИЦИНА”
ББК 56.14
С 30
УДК 616.891.2
Рецензенты:
Г.В. Морозов, акад. АМН СССР, директор НИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, В.Я. Гурьева, д-р мед. наук, проф., сотр. Того же института
ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР
Семке В. Я.
Истерические состояния /АМН СССР; — М: Медицина, 1988.—224 с.
ISBN 5—225—00191—2
В монографии обобщены результаты клинико-диагностического, патогенетического и катамнестического изучения истерических состояний, рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, поэтапной комплексной терапии, профилактики и социально-трудовой реабилитации.
4118000000-282
С--------------------153-88 ББК 56.14
039 (01) –88
ISBN 5—225—00191—2 © издательство «Медицина»,
Москва, 1988
ПРЕДИСЛОВИЕ
Пристальное внимание партии и правительства к вопросам здоровья советских людей, в том числе к важнейшим аспектам охраны нервно-психического здоровья, требует от ученых-медиков и организаторов здравоохранения целенаправленной работы по дальнейшему совершенствованию системы организации психической службы. Руководящим принципом в этой деятельности является указание Генерального секретаря ЦК КПСС тов. М. С. Горбачева, содержащееся в Политическом докладе XXVII съезду партии: «Для каждого человека, да и для общества нет большей ценности, чем здоровье. Охрана и укрепление здоровья людей — дело первостепенной важности. Проблемы здоровья мы должны рассматривать с широких социальных позиций»1
Повышение материального уровня жизни советских людей, улучшение условий их, труда, быта, организация активного отдыха, оздоровление окружающей среды, систематическое осуществление лечебных и профилактических мероприятий привели к существенному возрастанию показателей здоровья трудящихся, являющегося главным богатством страны. Социальная значимость ранней реабилитации пограничных состояний, представляющих собой наиболее распространенную форму нервно-психической патологии, определяется их влиянием на трудоспособность большого контингента больных.
Пограничные нервно-психические расстройства весьма многообразны как по своим клиническим проявлениям, так и по патогенетическим механизмам. В первую очередь эго относится к истерическим состояниям, являющимся одной из самых частых и наиболее динамичных форм в области «малой», пограничной психиатрии. Между тем в последние два десятилетия ни в нашей стране, ни за рубежом не выходили монографические работы, посвященные этой проблеме; исключение составляет монография польского исследователя А. Якубика (1982), отражающая в основном теоретико-методологические аспекты истерии.
При создании данной книги ставилась задача в какой-то мере восполнить пробел в этой области научных и практических знаний и привлечь внимание как клиницистов, так и теоретиков к проблеме патогенеза и динамики истерических состояний. Несомненно, углубленная систематика, типологическое изучение истерических расстройств помогут разработке ряда теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей) и построению решений в практической лечебно-диагностической работе, прежде всего при проведении всеобщей диспансеризации населения.
Автором собран большой материал, имеющий значение для комплексной оценки путей формирования разнообразной истерической патологии: невротической, психотической, психопатической. Научную новизну работы составил системный подход к анализу истерии, существенно отличающийся от предшествующих исследований в данной области. Впервые в ходе клинико-катамнестического наблюдения многосторонне рассмотрены клинико-патогенетические аспекты истерических состояний, что позволило обосновать тезис об их нозологическом единстве и самостоятельности. Предложена новая группировка истерических и истериформных расстройств. Определена типологическая структура истерической (акцентуированной и психопатической) личности с выделением двух ее вариантов — экспрессивного и импрессивного. Установлены основные тенденции и содержание клинического патоморфоза истерии.
Выделение комплекса предрасполагающих и реализующих факторов может служить основой для выявления групп повышенного риска, нуждающихся в динамическом наблюдении с целью своевременной коррекции на донозологическом уровне.
С позиций динамического анализа обращено внимание на стадии формирования истерического невроза и истерических психозов, а также становления истерической психопатии. Впервые представлены материалы многолетнего изучения данной патологии в возрастном аспекте, подробно описаны варианты ее динамики в позднем возрасте. Осуществление клинико-нейродинамического исследования позволило разработать дифференциально диагностический комплекс для разграничения истерических и истериформных нарушений.
В ходе нейрофизиологического исследования раскрыты некоторые стороны патогенеза истерических состояний, выявлено различие патогенетических механизмов в начальной и подострой (затяжной) стадии. Обоснован ил ляд на наличие при подостром и затяжном течении истерии высокого тонуса холинергической и слабости серотонинергической систем. На этой основе сформулированы принципы дифференцированной, поэтапной, комплексной патогенетической терапии с обязательным учетом возрастного фактора.
Полученная информация по изучению клинической динамики истерических состояний на разных этапах их течения (особенно на начальных стадиях), возможно, с одной стороны, явится предпосылкой для создания новых организационных форм и функциональных подразделений, способных осуществлять специализированную медицинскую (психогигиеническую, психопрофилактическую, психотерапевтическую) помощь на более высоком, квалифицированном уровне. С другой стороны, результаты исследования могут послужить стимулом к проведению специальных исследований структуры психического здоровья для определенных климатогеографических и производственных регионов страны, прежде всего сибирского и дальневосточного.
Автор будет глубоко признателен читателям книги, проявившим интерес к выдвинутым в ней положениям. Ряд из них носит дискуссионный характер, и высказанные критические замечания будут встречены с благодарностью.
Светлой памяти учителя
Олега Васильевича Кербикова посвящаю.
Автор
ВВЕДЕНИЕ
Истерические состояния представляют собой одну из наиболее сложных и многоликих форм пограничных нервно-психических расстройств. Клинические исследования в этой области чрезвычайно многочисленны, но разноречивы: от признания «собственной клинической физиономии» (Ж. Шарко) до полного отрицания специфичности наблюдаемых в рамках истерии симптомокомплексов и возможности ее патогенетического познания.
Большая распространенность истерии среди населения (примерно 0,5—2%) ставит задачу ее углубленного клинико-патогенетического анализа в ряд проблем широкого медицинского и социального плана. К ее исследованию подключаются не только невропатологи и психиатры, но и социологи, педагоги, юристы. Всестороннее изучение истерических нарушений приобретает особое значение для районов Сибири и Дальнего Востока. Специфические условия данного региона (суровый климат, отставание в развитии социальной инфраструктуры, высокий уровень миграции и т. д.) оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье людей, увеличивают долю потерь трудовых ресурсов за счет различной нервно-психической патологии, в том числе пограничной. В этой связи весьма актуальной становится разработка научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике, лечению, первичной и вторичной профилактике истерических состояний с учетом местных условий.
Согласно современным представлениям, истерия является «сборной группой», объединяющей истерический невроз, истерическую психопатию и истерические психозы, однако это положение требует тщательного клинического и нейрофизиологического подтверждения. Остаются малоизученными вопросы типологии, систематики и дифференциации истерических и истериформных состояний. В одной из последних монографий по данной проблеме [Якубик А., 1982] утверждается, что «современные взгляды на истерию по существу не отличаются от традиционных концепций более чем 50-летней давности и столь же мало применимы на практике». Существующие расхождения в понимании патогенеза истерии объясняют отсутствие достаточно четких позиций в вопросе ее направленной, дифференцированной терапии. Определенные трудности в разработку проблемы вносит происходящий в последние десятилетия патоморфоз истерических состояний.
Новые возможности в клинико-нейрофизиологическом изучении истерии открывает динамическое направление, являющееся наиболее перспективным и плодотворным в пограничной психиатрии [П. Б. Ганнушкин, О. В. Кербиков, Г. В. Морозов, М. В. Коркина, В. В. Ковалев, Н. Д. Лакосина и др.]. В этом плане дальнейшее исследование аспектов клинической и нейрофизиологической динамики истерии представляется важным как в теоретическом, так и в практическом отношении.
В монографии представлены данные многолетнего изучения клинико-нейрофизиологических закономерностей динамики истерии и обоснования выбора наиболее адекватных методов патогенетической терапии. В рамках поставленной цели конкретные задачи исследования отражали три основных аспекта клинико-патогенетический (изучение типологической основы истерии, роли разнообразных предрасполагающих и реализующих факторов, а также ее систематики), клинико-динамический (рассмотрение особенностей динамики и зависимости от патогенных и возрастных влияний, содержания и причин патоморфоза истерии, ее дифференциации от истериформных нарушении) и нейродинамический (определение нейрофизиологических сдвигов в процессе терапии и изменений под влиянием лекарственных нагрузок, позволяющее дать патогенетическое обоснование оптимальной терапии).
Многолетний системный анализ истерической и истериформной патологии включал комплекс методик (клинико-динамическая, клинико-катамнестическая, микросоциологическая, электрофизиологические, экспериментально-психологические и нейрогуморальные), Особое внимание обращено на изучение возрастной динамики истерических состояний (под углом оценки роли специфических для каждого возрастного периода патогенных вредностей).
Динамический анализ помогает рассмотреть истерические расстройства с донозологических позиций («предболезненные состояния», «аклинические состояния» и т. п.), что в свою очередь облегчает детальную разработку профилактических, реадаптационных и реабилитационных мероприятий. На этой основе нами представлена модель структуры центра пограничных состояний, позволяющая усовершенствовать специализированную помощь данному контингенту больных; в частности, весьма оправданной оказалась в условиях Сибири предложенная нами «интенсивная психотерапия» больных с невротическими расстройствами.
ГЛАВА I
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ
ОБ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Рассмотрение необычайно большой, труднообозримой и весьма противоречивой литературы позволяет выделить три этапа в развитии учения об истерических состояниях; 1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия); 2-й этап клинико-описательный (с 50-х годов XIX века до начала XX века) и 3-ий этап – современный. В ряде монографических исследований [Ушаков Г. К. 1978, Якубик А., 1982; Veith J., l965; Pichot P., 1968] содержится подробное изложение исторических взглядов на истерию, что в существенной степени облегчает освещение этой проблематики.
Первый этап учения об истерии характеризуется разрозненностью клинических представлений [по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 определений истерии] и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболевания. На втором этапе осуществлено «фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и проникновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдельным, различным между собой группам» [Жане П., 1911]. На этой основе в начале текущего столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследователями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления — психотическая, невротическая и психопатическая.
Центральной проблемой третьего этапа являются детальная систематика истерических состояний с позиций клинико-динамического и патогенетического анализа, углубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критериев и совершенствование на этой основе профилактических, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1908, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).
Проблема систематики истерических состояний является весьма актуальной для всей пограничной психиатрии. В Международной статистической классификации психических заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделены истерический невроз (300.1) и истерические личностные расстройства (300.5).
Принятая в настоящее время в США систематика нервно-психических расстройств (DSM-III) содержит соответствующую рубрику «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессивный типы, конверсионные расстройства (или истерический невроз), соматизированные нарушения. W. Coryell, D. House (1984), отмечая обоснованность широкого определения истерии в данной систематике, указывают на психофизиологическое отличие больных с этой патологией от нормальных и психически больных лиц. P. Schneider (1966) говорит о близости истерического невроза и истерической личности: они составляют «центральное ядро» истерии. Наряду с этим проводится [Фелинская Н. И., 1963; Forrest A. D., 1967; Müller I., 1971] грань между ними: невроз — это обратимое (функциональное) состояние, психопатия — это длительное аномальное состояние. S. Zisook, R. De Vaul (1978) в градацию истерической личности вводят понятие «здоровый истерик».
Для последующей плодотворной разработки вопроса классификации истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В. Кербикова (1971) о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной, психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, которые «не столько разъединяют, сколько соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им выделены самые различные по тяжести, длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди которых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и препсихопатических состояний [Кербиков О. В., 1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации пограничных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры и фрагментарны, что ни одна из них не может служить основой для единой систематики.
Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особенностей, но и этиопатогенетических механизмов в их биологических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением можно согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология пограничных состоянии помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей), осуществлению лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего в аспекте массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмешательств.
Новые возможности в изучении истерических состояний открывают динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей [Ганнушкин П. Б., 1933, Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978], так и судебной [Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970] психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истерических психозов в судебно-психиатрической практике, являющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов». Г. В. Морозов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном течении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истерическая фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась предпосылкой частых рецидивов. В структуре психогенной депрессии выделяется [Фелинская Н. И., 1968; Caroli F., 1974] истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов [Беляков М. И., 1958; Смулевич А. Б., 1983; Lesur A., Lemperiere Т., 1985], истерические депрессии являются наиболее частой формой психогенных реакций.
В целом истерические психозы представляют собой неоднородные по своей клинической картине психотические состояния (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые «в большинстве случаев невозможно четко разграничить» [Смулевич А. Б., 1983]; в зависимости от тяжести и длительности реакций бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Так, по наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура истерического ступора включает рудиментарную симптоматику, свойственную предшествовавшим формированию синдрома состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.). D. W. Abse (1966) в понятие истерии, помимо истерических личностных и соматических расстройств, включает фуги, сомнамбулизм, амнезии. К Н. Wormser (1985) рассматривает нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилизацией. Следует подчеркнуть, что перечисленные истерические психотические состояния в мирное время чаще всего наблюдаются в условиях судебно-психиатрической экспертизы («тюремная истерия», по Э. Крепелину). Сообщений о формировании и динамике истерических психозов, возникающих в повседневных условиях, весьма мало. Очевидно, это привело Т. Е. Gift, J. S. Strauss (1985) к выводу, что «практическая ценность» концепции истерического психоза представляется сомнительной.
Определение граней между различными стадиями истерического невроза, поиск опорных пунктов для их динамического рассмотрения составляют один из важнейших разделов учения о неврозах. Особого внимания заслуживает выделение в качестве особого, самостоятельного образования преневроза [Гиляровский В. А., 1934; Кербиков О. В., 1962], а также близких к нему состояний выздоровления после невроза, компенсированного невроза, представляющих картину психической неустойчивости личности.
Частая психическая травматизация делает истерические реакции привычными [Schneider Р., 1967; Binder H., 1967], создавая основу для формирования «истерии развития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер. Н. Д. Лакосина (1970) считает характерным для истерического развития наличие в клинической картине вегетативных, сенсомоторных, аффективных нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) дает четкие критерии разграничения психогенных и психопатических реакций: первые реакции «приближаются к экзогенным и проявляются в клинически очерченных синдромах заболевания», вторые — представляют собой усиление психопатических особенностей как привычную форму реагирования. Н. Binder (1967) считает, что психогенные реакции прогностически более благоприятны, поскольку компенсаторные возможности у этих лиц более выражены, чем у психопатических натур.
В клиническом плане проблема отграничения истерических и истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной психиатрии. Л. Я. Немлихер (1959) определяет истерию как «мультиполярный невроз», имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И. Фелинская (1972) и А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность перехода истерического невроза в истерический психоз. И. В. Бундзен и соавт. (1966), S. В. Guze (1967), напротив, отмечают малую трансформацию и отчетливую распознаваемость истерического синдрома, отличающегося высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кербиков О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Смулевич А. Б., 1983] отмечается малая изученность разграничения истерических невротических и патохарактерологических реакций и развитии с крайними вариантами личностной формы.
Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А., 1928; Аносов Н. И., 1956; Хромов Н. А., 1974; Forrest A. D., 1967] рассмотрены вопросы отграничения истерии и истериформных нарушений органической и соматогенной природы. На частое сочетание истерии и органического поражения головного мозга указывают Е. Slater (1965), F. A. Whitlock (1965), В. В. Линков (1967). А. Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и «псевдоневрозом» расплывчата и не поддается диагностике.
Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истериформными проявлениями) отмечается многими клиницистами [Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусинская Л. В., 1981; Смулевич А. Б., 1983, и др.]. О большей вероятности диагноза шизофрении свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стойкость и однообразие их проявлений по типу «штампа», сочетание истерических симптомов и навязчивостей, внезапные перемены в жизни больных, оттенок вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Абаскулиев А. А., Фель М. И., 1976]. По данным К. Л. Иммерман, Л. В. Ромасенко (1978), истерическая симптоматика при шизофрении имеет в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением гротескности стержневых симптомов. В пользу эндогенной природы заболевания свидетельствуют диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, затяжной характер психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983]1.
Клиническое сопоставление исходов психогенных и эндогенных психозов [Морозов Г. В., 1975; Смулевич А. Б., 1983] позволяет дифференцировать постреактивные астенические состояния от негативных изменений при шизофрении: преобладание в последнем случае не столько астении, сколько вялости, апатии, нарастающей замкнутости и отгороженности; для этих больных характерны бедность и монотонность эмоциональных проявлений, нарастающая холодность и рационализм в отношениях с родственниками. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в его судебно-психиатрическом аспекте показала [Гурьева В. А., Ван-дыш В. В., Шилина 3. М., 1986] существенное различие возрастного реагирования при психопатиях и шизофрении, сочетание в последнем случае фантазирования с гебоидными расстройствами.
Одним из важных разделов учения об истерических состояниях является типологическая характеристика истерической (акцентуированной, невротической, психопатической) личности. Существенный вклад в разработку истерической патохарактерологии внесли корифеи отечественной пограничной психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил у больных истерией «букет своеобразных признаков: производят впечатление неестественности, театральности, испытывают потребность одобрения и похвалы, склонны к внушениям и самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал внимание на чрезмерную внушаемость, слабость воли, «отсутствие духовной зрелости» и объективной правды «как по отношению к себе, так и к другим», «неспособность держать в узде свое воображение». О. В. Кербиков (1962) указывал на наличие в структуре психопатий «облигатных» и «факультативных» черт, определяющих полиморфизм клинической картины: при разных типах психопатий «обрастание» ядра личности «факультативными» качествами происходит в различной последовательности. Развивая тезис П. Б. Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал заметное уменьшение в последние годы таких психопатов, как «лгуны и фантасты».
В ряде работ зарубежных исследователей также предпринимались попытки описать облигатные для истерической личности характерологические особенности. Е. Kraepelin (1913) в определении ее основного «ядра» делал акцент на преувеличенном чувстве собственного достоинства, склонности к причудам, позам, хвастовству, фантазерству и недостатке «воли к здоровью». Е. Kretschmer (1946) объединял все это в понятие «человека без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях». К. Jaspers (1923) основное психологическое качество подобных натур видел в стремлении «казаться больше, чем на самом деле», К. Verbeck (1978) —в постоянном желании производить впечатление на окружающих, во внушаемости. A. W. Loranger, J. W. Oldham, E. H. Tulis (1982), используя классификацию в DSM-III, описывают тип психопатии, характеризующийся эмоциональной нестабильностью и импульсивностью, непереносимостью одиночества, склонностью к аутоагрессии и хроническим ощущениям пустоты или скуки. N. Petrilowitsch (1956, 1960) главным признаком в структуре истерической личности считает «отсутствие ядра», такую расплывчатость и вариабельность в образе поведения, что «возникает впечатление, будто эти люди играют на сцене».
Во французской литературе [Racamier P., 1952; Jallade S., 1971] также подчеркивается театральное поведение истериков — «гистерионизм». P. R. Slavney, P. R. McHugh (1974) относят их к эгоцентрическим личностям с эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью и реактивностью, склонностью к драматизации. Отмечаются «характерологическая слабость интеграции» истерической личности [Millar W., 1968], эгоцентричность, лабильность, капризность, «сексуализация всех несексуальных отношений» [Chodoff P., Lyons H., 1958; Chodoff P., 1974]. В рамках «пограничной психопатии» описываются такие признаки, как демонстративное суицидальное поведение, изменение потребности в контактах, повышенная агрессивность [Sap H., Koehler К., 1983; Фильц А.О., 1988].
Таким образом, на основе анализа литературных данных следует признать, что истерия имеет свою весьма обширную, но еще недостаточно систематизированную семиологию. Остаются неясными различия между невротической и психопатической личностью, а также роль акцентуации отдельных истерических качеств в формировании и последующей клинической динамике разнообразных истерических состояний. Возможно, в связи с трудностями определения понятия «истерии» в зарубежной литературе последних лет отмечается [Petrilo-witsch N., Baer R., 1967] «выраженное нежелание» заниматься ее изучением: «истерия старого стиля все больше депонируется в медико-историческое понятие», а сам диагноз истерии «девальвирован». Ряд исследователей [Kranz H. 1953; Slater E., 1965, и др.] проявляют негативное отношение как к клиническому содержанию, так и возможности патогенетического познания сущности заболевания; последний из них считает его «понятием-миражем», не имеющим «четкого клинического контура и ясного патогенеза».
Существенные затруднения в изучении истерии составляет ее клинический патоморфоз [Фелинская Н. И., 1979; Zapotozky H. G., 1967]. Начиная с конца прошлого века, отмечается [Эрнст Э, 1894] резкое уменьшение числа «больших» истерических припадков и исчезновение массовых истерий. Позднее это подтвердили и другие авторы [Шмаонова Л. М., 1974; Карвасар-ский Б. Д., 1980; Lerner H., 1974; Lewis W. С, 1974]. Ряд авторов [Зачепицкий Р. Л., 1972; Данилов С. Ю., 1979; Kranz Н., 1953; Lopez-Ibor J. J., 1963] указывают на уменьшение психогенных параличей, припадков и сумеречных расстройств сознания, которые замещаются более легкими органически-психогенными дисфункциями. Отмечено уменьшение заболеваемости истерией и «растворение» ее театральных форм [Stefanis С. et al., 1976]. Согласно данным А. Саnevaro (1967), обнаруживается уменьшение «истеричности» в пользу «шизофреничности», однако исторические условия способны изменить лишь «расцветку» болезни, не меняя ее сущности.
В монографии А. Якубика (1982) также констатируется «уменьшение интереса к проблеме истерии в пользу шизофрении»1. Л. Черток (1972) говорит об изменении «лица» истерии, которое отнюдь не означает, что «истерия исчезла». В последнее время вновь отмечается увеличение пограничной истерической симптоматики [Горвач А., 1975; Leonhard К., 1971] и появление старых форм истерического реагирования в виде «эпидемий истерии» [Sirois F., 1977; Nath Nandi D. et al., 1985]. Таким образом, проведенные исследования патоморфоза истерии свидетельствуют о том, что научные изыскания в этой области еще далеки от окончательного решения. Остаются нераскрытыми содержание, границы и причины данного клинического явления. Со всей определенностью можно считать, что спорный вывод об уменьшении истерических расстройств в населении базируется на недоучете роли широких эпидемиологических исследований в пограничной психиатрии.