Особенности проведения мандибулярной анестезии

Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнечелюстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет - на 5 мм выше жевательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров альвеолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 8 мм выше жевательной поверхности нижних моляров.

Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте тоже меньший, чем у взрослых, в связи с чем нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Угол н/ч у грудного ребенка равен140º- 145º, в связи с чем само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, находясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров.

Поэтому при проведении мандибулярной анестезии вкол иглы производится тем ниже, чем младше ребенок и ближе к уровню жевательной поверхности нижних моляров. Можно использовать более короткие иглы. В дошкольном возрасте часто удается выключить чувствительность всех трех нервов, что позволяет реже пользоваться дополнительным обезболиванием щечного нерва.

Таким образом, у детей 3.- 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 6-8 лет — на уровне жевательной поверхности этих зубов, у детей 9-11 лет - на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов, 12 лет и старше – как увзрослых – на 1 см. выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Целевой пункт. Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт костным "козырьком", то место, где он доступен для омывания обезболивающим раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнечелюстного нерва, в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому целевой пункт определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрастом практически не изменяется. Внешними параметрами расположения целевого пункта у детей являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего края — 22-25 мм.

Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и задний края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность расположения целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare

Противопоказания для проведения проводникового обезболивания

1. Эмоциональность больного.

2. Инфицированность тканей в месте предполагаемой блокады.

3. Септикопиемия.

4. Поражение нервной системы-

5. Геморрагический синдром.

6. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.

7. Отсутствие должного контакта с больньм.

Общие особенности при использовании местных анестетиков

1 Применение вазоконстрикторов уменьшает токсичность местных анестетиков и увеличивает продолжительность их действия.

Расчитано, что на 100 мл 0,5% расствора новокаина необходимо добавить

0,4 мл 0,1% раствора адреналина при проведении местной анестезии методом тугого ползучего ифильтрата по Вишневскому.

N.B.У детей раннего возраста (до 6 лет), людей с гипертонической болезнью и беременных вазопресссоры не применяются ввиду возможного развития токсических эффектов.

2. Токсичность любого местного анестетика увеличивается с увеличением его концентрации в геометрической прогрессии.

З. Все местные анестетики повышают судорожную готовность головного мозга, следовательно при их передозировке могут быть значительные судороги.

4. Для местных анестетиков существует понятие одномоментной, а не суточной токсичности -

5.В кислой среде активность местных анестеткков снижается, поэтому при проведении местной анестезии при вскрытии гнойных очагов, она оказывается не эффективной.

Условия, при которых снижается эффективность проведения м/анестезии

1. Гипокальциемия.

2. Старые (просроченные) растворы местных анестетиков.

3. Грубые нарушения водно-электролитного обмена.

4. Гнойно-воспалительные изменения тканей.

П препарат	V. ра % раствора	Допудопустимая разовая доза сухого в-ва	Спос способ введен.
Ново новокаин Акти активность 1 токсичность 1	0,25%-0,5%. 5%-10%	2 20 мг/кг	Инф инфильтрационная Конт контактная Анес анестезия
Ли д лидокаин Акти активность 1 Токс токсичность 1,4	0-25-1 – 3% 0,25% -. 0 ,5% , 1-3%, 0,25 – 0,5%	1 15 мг/кг	Инфнльтрационная, проводниковая перидуральная, контактная
Трит тримекаин активность - 2-3 токсичность 1,4	1 1 – 3%.	1 15 мг/кг	проводниковая перидуральнаг
Дика дикаин Акти активность 12-15 токсичность 10	0-5-1 0,5 – 1%	1 г 1 год - 1 мг /кг -2 - . 2-6 лет -2-5 мг/кг 6-12 л--3-6 мг/кг	Конт контактная

Осложнения при проведении местной и проводниковой анестезии делят на местные и общие.

Общие:

· обморок,

· шок,

· коллапс,

· крапивница,

· отек Квинке,

· повышенная чувствительность к местным анестетикам (непереносимость или идеосинкразия).

Местные:

1. Ошибочное внутрисосудистое введение анестеткков (проводить аспирационную пробу).

2. Механические осложнения (повреждение нервной ткани или сосудов иглой)

3. Инфекционные осложнения

4. Проколы полостей или органов

5. Поломка иглы (у детей встречается чаще, чем у взрослых, так как неожиданное беспокойство у ребенка - явление обычное, с чем стоматолог-педиатр не может не считаться).

6. Травматическая язва - отмечается часто после проведения мандибулярной анестезии из-за прикусывания нечувствительной н/губы или щеки. О том, что нельзя покусывать анестезированные участки надо предупреждать старших детей и взрослых, сопровождающих малышей.

7. Передозировка местных анестетиков

Непереносимость анестетиков.

Местные анестетики — препараты с достаточно выраженным аллергическим действием. Реакция на раствор анестетика может быть связана с тремя причинами:

· непереносимостью препарата как такового,

· его передозировкой

· сосудосуживающим эффектом адреналина.

Клиника состояний, обусловленных этими осложнениями, различна.

Реакция на адреналин проявляется в основном у детей с сопутствующими сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями.

1. беспокойством,

2. чувством страха,

3. дрожью,

4. головокружением,

5. сердцебиением,

6. артериальное давление повышается,

7. пульс частит.

Однако здоровые дети переносят адреналин хорошо и это осложнение встречается очень редко. Относительным противопоказанием введения анестетика с адреналином надо считать возраст ребенка до 6 лет. Это обусловлено еще не завершившейся дифференцировкой и стабилизацией вегетативной нервной системы, не полностью включившейся центральной регуляцией ее деятельности, а также реактивностью кожных кровеносных сосудов к адреналину, которая повышается до 6 лет.

Передозировка анестетика характеризуется

1. побледнением,

2. холодным потом,

3. тошнотой или рвотой,

4. мидриазом,

5. понижением артериального давления,

6. судорогами,

7. потерей сознания.

В качестве максимальной дозы новокаина Я. Коминек с соавт. (1968) приводят 6—8 мл. Исходя из этого, у детей нельзя в одно посещение проводить анестезию концентрированным раствором анестетика более двух раз, даже если достаточный обезболивающий эффект не получен. Видимо, имели место погрешности техники анестезии или ребенок мало контактен и местная анестезия в чистом виде для него не является оптимальным методом.

Истинная непереносимость препарата проявляется аллергическими реакциями

1. немедленного типа от относительно легких проявлений в виде местной гиперемии, местного ангионевротического отека типа Квинке до

Анафилактического шока. При этом возможность реакции не связана с дозой вводимого вещества. О лечении этого осложнения будет сказано ниже. В качестве профилактики надо считать обязательным тщательный сбор аллергологического анамнеза у каждого первичного больного, выявление в предыдущих записях в истории болезни данных о проводимых ранее методах обезболивания и реакций на него. В случае указания на непереносимость местных анестетиков, эта запись должна быть вынесена на титульный лист истории болезни и выделена.

Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков:

- конъюнктивальная,

- сублингвальная пробы аллергологи относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей,

- кожные тесты - скарификационный, капельный, внутрикожный - являются вспомогательными.

- внутрикожная - на сгибательной поверхности предплечья вводят в/кожно 0,1 мл изотонического раствора. На расстоянии 10 см от этого места, в/кожно вводят 0,1 мл 0,1% раствора анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин, сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Нередко внутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образованием участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба считается положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обезболивание, то анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких концентрациях с проведением биологической пробы под прикрытием антигистаминных средств, держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуации, тщательно взвесив все обстоятельства.

Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто используемым, простым в выполнении и достаточно информативным является - prick-тест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Украины № 127/18 от 02.04.2002 г. Рrick-тест содержит стандартный набор, состоящий из 0,01 % раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости (отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это 0,03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0,4 % фенола

Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0,01 % раствора гистамина, растворимой жидкости и 0,1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя. Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксируют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информативность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при наличии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше.

Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом анафилактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний, возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста осуществляют в ЧЛО под общим обезболиванием); стадия декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма сахарного диабета.

Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещается на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тестирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тестирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При положительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления оперативного вмешательства последнее проводится в условиях ЧЛО.

Наиболее распространенные местные анестетики,