Акустико-мнестическая афазия

Этот вид афазии возникает при поражении средних отделов конвскситальнои поверхности левой височной доли и характеризуется слабостью слухо речевых сле­дов Больные этой группы не в состоянии удержать в памяти длинную фразу или ряд слов, грубые затруд­нения они испытывают и в нахождении нужных слов особенно при назывании предметов и явлении Внешне нарушения экспрессивной речи у больных с акустико-мнестической афазией похожи на трудности семанти­ческих афазиков, но внимательное рассмотрение обна­руживает различие как в проявлении так и в механизме этих трудностей Так, больные с семантической афа­зией легко подхватывают подсказку, в то время как больным с поражением височных отделов коры нередко не помогает даже достаточно развернутая подсказка Этот факт говорит о том, что в основе мнестических затруднении лежат ослабленные акустико-гностичсс-кие расстройства Это предположение подтверждается и изредка наблюдаемыми явлениями «отчуждения > смысла слов, показывающими близость этой формы афазии с сенсорными расстройствами

Сопоставив этот вид нарушения экспрессивной речи с предыдущим, мы дотжны предположить, что существуют или два уровня «хранения» слова ити два пути поиска нужных слов И если при семан­тической афазии нар>шается выбор слова по его значению, то при акустико-мнестическои афазии на­рушается выбор слова на основе звуковых аедов (Об­суждение этого см ниже)

сенсорная афазия

Синдром сенсорной афазии возникает при поражении задней трети верхнс-височнои извилины Механизм этого вида афазии в некоторых отношени­ях близок механизму аклстико-мнсстическои афазии (Ср с динамической (синтаксической) афазией ко торая близка эфферентной моторной афазии) Тон­кие нарушения акустического гнозиса наблюдаю­щиеся у акустико-мнестических афазиков только в усложненных условиях, при сенсорной афазии про­являются весьма отчетливо, выражаясь в распаде фо­нематического слуха

Нарушение фонематического слуха в первую оче редь сказывается в имлрессивной речи вызывая нару­шения понимания и явления «отчуждения» смысла слов, когда больной может повторить (имитировать) произнесенное кем-ниб>дь слово но не может понять его значения В тяжелых случаях бопьные с сенсорной афазией воспринимают чужую речь как нечленораз­дельный шум, в легких стучаях и\ затрудняет только распознавание «оппозиционных» фонем (б-п, м м', и т п)

Экспрессивная речь больных страдает сравнитечь-но меньше В легких случаях у больного имеются лишь затруднения в нахождении слов и отдельные ошибки в их произношении (литеральные парафазии) В более грубых случаях речь бопьных становится неразборчивой и превращается в «счовесныи салат» Но даже при та­кой выраженности афазических расстройств некоторые привычные слова, произнесение которых не требует специального звукового анализа и которые давно ста­ли упроченными рсчедвигатсльными стереотипами проговариваются больными безошибочно Примером таких штампов могут служить следующие слова «ну вот », «как бы сказать » Следовательно, в механизме порождения речи зву­ковой анализ также принимает участие, его наруше­ния могут влиять как на выбор слов («поиски» слова, вербальные парафазии), так и на выбор звуков (лите­ральные парафазии) Это говорит о том, что в процес­се порождения речи имеется звено, осуществляющее слуховой контроль за выбором слов и звуков Включив его в набор звеньев порождения речи, мы можем под­вести итог, поскольку нами рассмотрены все виды афа­зии выделяемые А Р Лурия Для наглядности приведем таблицу, показывающую соотношение видов афазии и звеньев порождения речи (табл 1)

Таблица 1

Нарушение звеньев порождения речи при различных формах афазии

Итак, в результате рассмотрения нарушений речи при различных формах афазии мы выделили семь звеньев порождения речи Попытаемся теперь уста­новить, какое место занимает каждое звено в про­цессе порождения речи

Очевидно, порождение речи начинается с внут­ренней динамической схемы высказывания или, иными стонами с замысла высказывания во внутренней речи Этот замысел является сокращенным внутреннере-чевым эквиватентом будущей внешней речи От внешней речи он отличается грамматической неоформ­ленностью, особым семантическим строем и реду­цированием звуковой формы Эти особенности внут­ренней речи были выделены Л С Выготским, но они вытекают и из нашего материала Здесь можно исполь­зовать спедующее рассуждение если внутренняя речь грамматически не оформпена, то, следовательно, для ее превращения б речь внешнюю необходимо грамма­тическое структурирование И, наоборот, если суще­ствует механизм грамматического структурирования, то значит, внутренняя речь грамматически не оформ­лена Анализируя формы афазии, мы выделили, кроме грамматического структурирования, еще механизм выбора слов по их значению и сложный многосту­пенчатый процесс нахождения полной звуковой фор325

мы слова Следовательно действительно внутреннсре-чевому замыслу присущ особый семантический строи, грамматическая неоформленность и сокрашенность звуковой стороны (А А Леонтьев 1968)

Каким образом происходит развертывание внут­реннего замысла высказывания⁹ Мы можем пред­положить, что за созданием внутрсннеречевой схемы высказывания идет выбор с we

Но прежде чем говорить о том, каким образом происходит отбор семантических единиц, мы должны попытаться ответить на вопрос, что является носителем значения будущего высказывания до момента на­хождения слов Разумеется, мы не можем предполо­жить, что возможно существование «чистых» значе­нии, не имеющих материальной опоры материального выражения Точно так же мы должны отвергнуть точку зрения отдельных исследователей и ин­терпретаторов афазии, которые пред­полагают, что значение (или понятие) имеет свои собственный анатомо физио­логический субстрат и лишь ассоииатив но связано со словом Сторонники этой точки зрения непосредственно привязы­вают понятие, то есть идеальное явле­ние, к определенным структурам мозга (см, например, «ганглиозный эквива­лент понятия» \ Робертса и Пенфилда (1964)) Таким образом, актуализация по­нятия считается такой же функцией оп­ределенных элементов головного мозга, как выделение инсулина поджелудочной железой Совершенно понятно, что та­кое вутьгарно-материалистическое тол­кование неприемпсмо Значение снова (так же как и понятие в узком термино­логическом смысле) возникает и функ­ционирует в «общественно-определен­ной деятельности» (Э В Иыенков 1962) человека и существует как способность воссоздать соответствующий объект, опираясь на слово, которое является «жилплощадью» инобытия этого объек­та, телом идеального образа Без мате­риального знака не может существовать значение Но только ли слово может быть «телом» значения⁹ Вслед за Л С Выготским и Н И Жинкиным мы предполага­ем, что внутреннюю речь обслуживает особый кол Ве­роятно, код этот смешанный, его единицами явчяют-ся не только сюва, имеющие во внутренней речи не объективное значение, а субъективный смысл (идея Л С Выготского, 1934), но и схематичные представ ie-ния (идея Н И Жинкина, 1964)

Приняв гипотезу о специальном коде внутренней речи в качестве предположения, не противоречащего данным афазии, мы можем перейти к вопросу о том, как осуществляется перевод этого кода на семанти­ческие единицы внешнего языка, то есть к вопросу о том, как происходит выбор слова Данные афазио-логии позволяют выделить два этапа нахождения слов выбор слов по значению и отыскание потной формы слова

Наличие этих двух операции вновь вызывает со­мнение перед нами вроде бы снова факт разобще­ния значения и сюва Чтобы объяснить наличие двух этапов в нахождении слова, необходимо допустить, что знаком — носителем словесных значении в чело­веческом мозге — являются свернутые формы слов, полные формы которых еще необходимо найти Со­гласно этому предположению на первом этапе происходит перевод субъективных смыслов замысла выска­зывания выраженных внутреннеречевым кодом, в се­мантические единицы определенного языка, для чего отыскивается слово с нужным значением в соответ­ствующей лексической группе (парадигме), точнее не слово а его свернутая форма, на втором этапе иахо дится полная звуковая форма слова

С точки зрения этой гипотезы становится понят­ным тот общеизвестный факт, что подсказка хорошо помогает семантическому афазику и плохо акустико-мнестическому У больного с семантической афазией нарушен первый этап выбора слов поиск опорных звуков Нахождение опорных звуков с помощью под­сказки ведет к мгновенной экфории слова поскольку переход от опорных звуков к полной форме не нару­шен У акустико-мнестического афазика видимо, на­оборот страдает второе звено, поэтому подсказка, даюшая лишь опорные звуки, не помогает

Косвенным доказательством данного предположе­ния могут служить и наблюдения за способами поиска став Существуют два пути такого поиска Первому этапу соответствует поиск слов на основе определенного образа (ср припоминание «лошадиной» фамилии в рассказе А П Чехова) второму — поиск слов на осно­ве опорных звуков (свернутой звуковой формы), ког­да перебираются слова, близкие по звучанию (R Brown DMcNeitl 1966)

Два этапа выбора слов соотносятся с двумя вида­ми парадигматических связей слова по значению и по звучанию Многочиспенные ассоциативные экспсри менты отчетливо показывают наличие обоих видов связи при большей активности связей по значению

Кроме того, высказанная нами гипотеза хорошо объясняет относительную свободу слова и значения ичи иными словами «тсксемы» и «понятия», о ко­торой пишет Е Верещагин (1967) Мы не знаем следу­ют пи оба этапа нахождения слов непосредственно друг за другом или они разделяются грамматическим струк­турированием предложении Сели принять второй ва­риант то тогда за созданием замысла высказывания, выраженного особым кодом внутренней речи, идет выбор слов то есть осуществляется перевод кода внутренней речи на единицы определенного языка представленные свернутыми (опорными) формами сюв Затем следует грамматическое структурирование предложения после чего становится возможным нахождение полных грам­матически оформленных форм с юв

За нахождением полной звуковой формы слова видимо идет создание или поиск кинетической прог­раммы высказывания Как показывают данные афазии и исследования фонетистов-физиологов эта програм­ма является слоговой (Л А Чистович и др , 1965) В про­цессе ее реализации первостепенное значение имеет кинестетический анализ, при помощи которого осу­ществляется точное нахождение артикуле ц В контроле за произнесением звуков принимает участие не только кинестетический но и слуховой анализатор (табл 2)

В процессе порождения речи выделяются два вида операции К первому виду относится составление схем предложения разной степени конкретности создание внутреннсречейого замысла, грамматическое структу­рирование и составление послоговои кинетической схемы высказывания (Тевыи столбец табл 2) Эти опе­рации создают остов, костяк, программу последую шеи деятельности и представляют собой комбинирование элементов связанных отношением смежности, в пос­ледовательный (сукцессивныи) комплекс

Операции второго вида обогащают, конкрети­зируют схему Сюда относится нахождение слов и

Таблица 2 Механизм порождения речи

звуков (правый столбец таблицы 2) Эти операции представляют собой выбор элементов связанных отношением сходства и составляющих симу1ьтан ное целое

Таким образом, комбинирование смежных элемен­тов производится на основе сукцсссивного синтеза а выбор сходных элементов — на основе симультанного синтеза Тем самым два выделенных лингвистами вида связи языковых элементов (RJakobson 1964) соот­носятся с двумя видами синтетической деятельности коры человеческого мозга (А Р Лурыя 1963) и следова­тельно, дихотомии комбинирования—выбора смеж ности—сходства, сукцессивности—симультанности совпадают

Нарушения операции первого вида вызывают на­рушения преимущественно экспрессивной речи нарушения операции второго вида вызывают и имп-рсссивные и экспрессивные нарушения Так на­пример, афферентная моторная афазия являясь нарушением экспрессивной речи, вызывается дсфек том выбора артикулем Таким образом, перечисленные выше дихотомии не совпадают с дихотомией эксп рессивных— импрессивных нарушений речи

Этот вывод противоречит точке зрения Р Якобсона (RJakobson 1964), согласно которой дихотомии комби­нирования—выбора смежности—сходства совпадают с дихотомией кодирования—декодирования (экспрес­сивных—импрессивных нарушении речи) и отлича­ются от дихотомии сукцсссивности—симультанности Не останавливаясь на этом подробнее дадим лишь сравнительные таблицы распределения афазии соглас но обеим точкам зрения (табл 3 4)

Комбинирование Смежность Сукцессивность	Выбор Сходство Симультанность
1-дина-мичес-кая	2- дина-мичес-кая	Эфферент. моторная	Аффе-рент. мотор­ная	Семан­тическая	Акусти-ко-мнес-тичес-кая	Сенсор­ная
Преимущественно экспрессивные нарушения (кодирование)	Преимущественно импрессивные нарушения (декодирование)

Таблица 3

Наша точка зрения

Какие же выводы и предположения относительно механизма порождения речи можно сделать на основе современных представлении об афазии⁹ Для того что­бы ответить на этот вопрос, вновь вернемся к табл 2 Эта схема показывает состав звеньев речевого меха­низма и предполагаемое ведущее направление основ ную последовательность операции порождения речи Порождение речи начинается с внутреннеречевого за мыс ш высказывания Вслед за ним идет выбор сюв Он происходит в два этапа Сначала осуществляется пере­вод широких субъективных смыслов внутренней речи выраженных особым кодом в единицы значения оп­ределенного внешнего языка Поскольку эти значения опираются на свернутые формы слов говорящий дол жен далее найти соответствующую полн> ю форму слова Однако делает он это, вероятно, после создания грам­матической схемы предложения, позволяющей отыски­вать уже грамматически оформленные полные формы слов За этими операциями следует нахождение посло-говои двигатечьнои программы высказывания и ее реализация, которая идет под контролем кинестети­ческого и слухового анализаторов

построения грамматической схе­мы, а используют схему, данную в вопросе. Стереотипные выра­жения не требуют различных видов контроля и грамматического структурирования.

Предложенная модель механизма порождения речи, построенная по данным анализа афазии, конечно, нуждается в проверке, уточнении, в дальнейшей разработке. С одной сто­роны, эта разработка может идти по пути изучения афазии. (Например, де­тальное психолингвистическое иссле­дование динамической афазии может дать более подробные сведения о внут-реннсречевой схеме высказывания и грамматическом структурировании). С другой стороны, данные иссле­дования афазии должны проверяться и подкрепляться другими данными, поскольку изучение афазии, помогая довольно точно уяснить состав зве­ньев речевого механизма, не говорит о динамике, о последовательности этих звеньев в процессах порождения и восприятия речи.

Кодирование Комбинирование Смежность	Декодирование Выбор Сходство
Динамическая	Эффереит. моторная	Афферент. моторная	Семан­тическая	Акусти ко­ми ес-тическая	Сенсор­ная
Сукцессивность	Симультанность	Сукцес­сивность	Симуль­танность

Таблица 4

Точка зрения Р.Якобсона

Данные афазии позволяют предположить, что опи­санный нами процесс представляет собой наиболее развернутый вариант порождения речи, который мо­жет сокращаться в зависимости от вида речи, от сте­пени автоматизированности речевого материала. Так, односложные ответы в диалоге не требуют активного

Несмотря на ограниченные воз­можности примененного метода, он оказался полезным. Сравнивая модель порождения речи по данным афазиологии с существующими моделя­ми, можно отметить ее большую конкретность. Все это заставляет принять изучение афазических нарушений как один из методов психолингвистического изучения нормальной речевой деятельности.

Э.Г. симерницкая, Л.И.МосковичютЕ, а.в.семенович письмо у переученных левшей¹

Письмо как особая форма речевой деятельности, существенно отличается от устной речи как по своему генезису, так и по своим функциональным особеннос­тям В отличие от устной речи, которая формируется в процессе непосредственного общения, письмо явля­ется результатом специального обучения и с самого начала представляет собой произвольно организован­ную деятельность с сознательным анализом составля­ющих се элементов (А РЛурия, 1962) На ранних этапах своего развития письмо опирается на использование внешних опорных знаков и протекает как ряд специ­ально развернутых операции По мере функционального развития письма необходимость развернутого анализа его отдельных компонентов постепенно исчезает и письмо превращается в плавный двигательный сте­реотип, принимая форму высоко автоматизированного найыка

Являясь речевой деятельностью, письмо служит надежным индикатором функциональной асимметрии полушарии головного мозга Нарушения письма воз­никают обычно при поражениях левого полушария и, как правито соответствуют расстройствам устной речи Гак при поражении височных отделов нарушения письма состоят в смешении близких фонем, и в труд­ностях слухового анализа речевых стимулов При по­ражениях влияющих на кинестетическую основу речевого акта нарушения письма проявляются в виде смешения бчизких артикулсм, при затыл очно-темен­ных поражениях распадается графический образ сло­ва, а при заднелобных и префронтальных поражениях возникают перестановки букв и инертные повторения отдельных элементов, свидетельствуя о том, что нару­шения письма могут наблюдаться при поражении раз-чичных отделов левого полушария мозга, но при каждом из них эти нарушения носят качественно раз-•шчныи характер

Значение письма как индикатора полушарнои до­минантности не ограничивается однако, соответстви­ем его нарушений характеру речевых расстройств, поскольку нарушения письма могут возникать при поражениях не только левого, но и правого полушария Традиционно такие нарушения интерпретируются как следствие вторичного воздействия патологического процесса на структуры левого полушария, либо как результат изменения доминантности полушарий по речи Однако нейропсихологические исследования больных с очаговыми поражениями мозга позволили установить что нарушения письма при поражениях правого полушария носят совсем иной характер по сравнению с левополушарными, свидетельствуя о спе­цифическом вкладе правого полушария в организа­цию этой деятельности

В отличие от поражении левого полушария, для которых особенно характерны нарушения произволь­ного письма, поражения правого полушария в бопь-шеи мере сказываются на автоматизированном уровне его выполнения

Разчичия в проявлении нарушении письма при поражениях левого и правого полушария обусловли-

Леворукость у детей и подростков / Под ред Г Н Сердю-ковской АПЧуприкоза М МЗ СССР 1987 С 137—142

вают и различные способы их коррекции Нарушения автоматизированного письма могут быть в известной степени ликвидированы, если процесс написания счов перевести на уровень осознанных произвольных деи-ствии, предложив, например, больному писать либо медленно, либо проговаривая поэлементно каждое слово В отличие от этого, при поражениях левого по­лушария, при которых дефект письма наиболее отчет­ливо выступает при задании письма медленно, именно переход к быстрому написанию слов опирающемуся на выработанные ранее навыки автоматизированного письма способствуют устранению многих затрудне­нии (АР Лурия Э Г Си керницьая Б Тыбупевич, 1970)

Особый интерес к письму как к индикатору пол>-шарнои доминантности объясняется еще и тем что, как показали исследования последних лет, его нару­шения могут носить монолатеральныи характер, из­бирательно проявляясь при письме только одной (левой или правой) рукой Между тем, еще до недавнего вре­мени несомненным считался тот факт что наруше­ния письма всегда билатеральны и не зависят от того, какой рукой оно выполняется

Диссоциированный тип нарушении письма в ле­вой и правой руке был впервые описан на больных с расщепленным мозгом под названием левосторонней дисграфии (М Газзанига, 1970) Суть этого расстройства состоит в том, что в условиях изолированного функ­ционирования правого полушария мозга левая рука утрачивает способность писать, в то йремя как вое произведение невербальных зрительных стимулов она осуществляет лучше, чем правая рука Нарушения пись­ма в левой руке могут носить как афазическии (прояв ляясь нарушением звуко-букве иного анализа) так и аграфическии (в виде невозможное, ги правильного написания букв) характер

В дальнейшем было установлено, что диссоцииро­ванные типы нарушении письма в левой и правой руке можно наблюдать не только при хирургическом по­вреждении мозолистого тела, но и при очаговых пора­жениях головного мозга как у взрослых так и у детей Было найдено, что характерные для поражении лево го полушария нарушения письма, при которых утрата возможности копировать и писать буквы под диктовку сочетаются с сохранной возможностью их написания на автоматизированном уровне имеет место лишь при письме правой рукой В тех случаях, где такие наруше­ния имеют место, можно наблюдать, как, правильно написав ряд слов правой рукой, больные оказываются не в состоянии повторить их левой рукой, заменяя необходимые слова случайным набором букв Одна из таких больных правой р>кои писала «Евгения», а ле­вой — «Еили», правой — «Кузнецова», а левой — «Кур-цации» правой — «Москва», а левой — «Мосиеи», правой — «дом», а левой — «кои» и т д

В отличие от правой, при письме левой рукой которая не может обеспечить его выполнение в фор­ме упроченного двигательного стереотипа, написа­ние привычных слов и идеограмм нарушается в той же степени и по тем же основаниям, что и написа­ние любых других слов (Э Г Симерницкая, 1978)

Описанные выше закономерности нарушении письма характеризуют особенности их проявления у праворуких У леворуких нарушения письма носят со­всем иной характер Прежде всего, они значительно более разнообразны, чем у правор\ких Во-вторых в большинстве случаев они не коррелируют ни со сто­роной поражения мозга, ни с наличием речевых рас­стройств и довольно часто проявляются независимо от последних

Далее, нарушения письма у леворуких не обнару­живают прямой зависимости от степени выраженноети леворукости Леворукие больные, которые все дви­гательные операции выполняют левой рукой, как пра­вило не обнаруживают существенных отклонений в характере письма по сравнению с особенностями их проявления у праворуких В то же время у переученных леворуких, пишущих правой рукой, такие отклонения проявляются достаточно отчетливо, свидетельствуя о том, что нарушения письма у этого контингента боль­ных характеризуются рядом отличительных особеннос­тей, не укладывающихся в рамки традиционных представлении

Одна из таких особенностей состоит в своеобраз­ном характере ошибок, наблюдаемых при локальных поражениях головного мозга у переученных леворуких В отличие от праворуких, у которых максимальное ко­личество ошибок письма связано с недостаточностью фонематического или артикуляторного анализа соглас­ных звуков, у данного контингента леворуких могут наблюдаться избирательные нарушения восприятия и написания гласных звуков, произнесение которых свя­зано с меньшей опорой на корковые кинестетические сигналы, по сравнению с согласными звуками

Больные, у которых такие нарушения имели место, могли писать «лиса» — как «лсо», «лисо», «леса» или «лесу», «собаки» — «сабка», «сабика», «собуки», «кусты» — «каста» и тд

Нарушения написания гласных звуков могут но­сить монолатеральныи характер, проявляясь при пись­ме только одной, обычно правой рукой Одна из таких бочьных левой рукой писала «Я скоро поеду домой», а правой — «Я скар паду домй», левой — «На улице хорошая погода», а правой — «На улце хоршя погда» и тд

Избирательное нарушение написания гласных зву­ков при письме правой рукой может быть объяснено тем, что как указывалось выше, произнесение этих звуков в меньшей степени опирается на корковые ки­нестетические сигналы и является менее осознаваемым по сравнению с сопасными звуками Письмо левой рукой переводило процесс написания слов на уровень осознанных произвольных действии, и, таким обра­зом обеспечивало коррекцию этих расстройств

Диссоциированный характер нарушении письма в левой и правой руке встречается у переученных ле­воруких значительно ч^ше, чем у праворуких Разли­чия в проявлении мануальной асимметрии в процессах письма у этих групп больных носят не только количе­ственный характер Самым существенным из качествен­ных различий является, пожалуй, то, что у леворуких все виды нарушении письма (а не только ошибки на­писания гласных звуков) более отчетливо выступают при письме правой, а не левой рукой Монотатераль-ный характер проявления этих нарушении приводит к тому, что письмо одних и тех же слов правой рукой у одного и того же лсворукого может различаться не в меньшей степени, чем письмо праворуких с пораже­ниями левого и правого полушария

Так, одна из таких больных слово «производство» псвои рукой пишет правильно, а правой — «кноизв-нодсква» другая больная левой рукой пишет «устроили экскурсию в Псков», а правой — «сптроили экикур-сию в Пспков», третий — левой рукой пишет «маши­на», а правой — «машинина» и тд

Механизмы, лежащие в основе реверсии мануаль­ной асимметрии в процессах письма у переученных леворуких, нуждаются в специальном изучении Воз­можно, что эта реверсия в какой-то степени связана с большей выраженностью у них фактора произвольно­сти письма, который, как указывалось выше, более успешно реализуется в левой, чем в правой руке Однако самым характерным и наиболее извест­ным проявлением функциональной мануальной асим­метрии в процессах письма является многократно описанный в литературе феномен зеркального письма Практически во всех случаях, где этот феномен имел место, отмечалось поражение левого полушария мозга Имеются данные о том, что и Леонардо да Винчи, который оставил тысячи страниц, исписанных зер­кально, в последние годы жизни имел поражение ле­вого полушария, в результате которого у него развился паралич правой руки

Необычность зеркального письма состоит в том, что, как правило, оно оказывается противоположно направленным по отношению к обычному письму и осуществляется справа налево Согласно данным лите­ратуры, это объясняется зеркальным представительст­вом зрительных образов в соответствующих центрах левого и правого полушарии, приводящим к тому, что при поражении левой половины мозга больной на­чинает копировать обратное изображение образа, пред­ставленного в правом полушарии, в результате чего и возникает тенденция писать справа налево (Эррон, 1980)

Особенно характерно зеркальное письмо для детей Ломброзе (1903) также объясняет это тем, что в дет ском возрасте образы букв формируются в левом и — противоположно — в правом полушарии, а затем они воспроизводятся согласно тому, как они представлены в мозге По некоторым данным, зеркальное письмо является отражением врожденной аномалии улевору-ких детей, свидетельствующей о наличии мануально-церебрального конфликта (Геддес, 1980)

Зеркальное письмо у детей характеризуется ря­дом отличительных особенностей по сравнению с его проявлением у взрослых

1 В детском возрасте зеркальное письмо далеко не всегда выступает как проявление очагового поражения мозга Оно достаточно часто обнаруживается > практически здоровыч детей, у большинства из которых, однако, отмечаются признаки перинатальной патологии

2 Зеркальное письмо у детей может наблюдаться не только у леворуких, но и у праворуких, у большинства из которых в анамнезе отмечалась тенденция к предпочтению левой руки

3 Для зеркального письма у детей в отличие от взрослых, не характерна монолатеральность Оно обычно в равной степени проявляется при письме как левой, так и правой рукой

4 Зеркальное письмо у детей не обнаруживает прямой зависимости от направления движений руки Оно может иметь место при направлении письма как справа налево, так и слева направо В ряде случаев имеет место реверсия направления, при которой зеркальность возникает только при письме слева направо, и не имеет места при письме справа налево

5 Зеркальное письмо у детей носит стойкий характер Оно в равной степени проявляется как при списывании с образца так и при его отсроченном воспроизведении по следам памяти

Таким образом, нарушения письма, так же как и устной речи, являются надежным индикатором осо­бенностей функциональной асимметрии мозга Сравни­тельный анализ нарушении письма у детей и взрослых свидетельствует о том, что формирование как мануаль­но-церебральных, так и межполушарных взаимоотно­шении происходит в ходе онтогенетического развития Отрицательное влияние на формирование этих взаимо­отношений оказывает насильственное переучивание ведущей руки

Т. В. тимофеева, А.Д. владимиров межполушарные различия нарушений чтения у больных с поражениями теменно-затылочных отделов мозга¹

Поражение тсменно-затылочных отделов голов­ного мозга человека приводит к нарушениям различ­ных видов зрительного восприятия, в том числе и к первичной алексии (А Р Лурия, 1969, Л С Цветкова, 1972) Эти расстройства чтения могут быть различной степени выраженности от легких форм нарушении, которые выступают лишь при целенаправленном ис­следовании в сенсибилизированных условиях, до пол­ного распада

В ряде случаев нарушения чтения выступают в синдроме односторонней пространственной агнозии, проявляясь в невнимании к части текста, расположен­ной в контралатеральной очагу поражения половине зрения (Е П Кок, 1967 и др ) Большинство авторов счи­тает что феномен зрительного игнорирования при чте­нии как и при других формах зрительной перцепции, значительно чаше наблюдается при поражении тсмен-но-височно-затылочнои области субдоминантного полушария у правшей, что объясняется ведущей ролью правого полушария в организации зрительного прост­ранственного гнозиса (Б Г Ананьев, 1960, Н Несаеп, 1969, R WSperiy 1968) С другой стороны, меньшая частота случаев игнорирования правой половины зри­тельного поля при поражении доминантного левого полушария у правшей объясняется, по-видимому, афа-зичсскими нарушениями, которые «маскируют» этот дефект (О L Zangwill, 1962 и др ) Независимо от нали­чия речевых нарушении у чевополушарных больных с указанной локализацией патологического процесса зрительно-пространственные нарушения в виде игно­рирования информации в правом поле зрения, в том числе буквенной, обнаруживаются при нсйролсихо-логическом исследовании Для уточнения механизма этих нарушении большую помощь может оказать ме­тод регистрации движении глаз

Анализ данных, полученных этим методом, пока­зал что если у здоровых испытуемых чтение «хорошо организовано» и испытуемому на чтение, например, четырех слов требовалось всего пять фиксации, то у больных с оптической агнозией и умеренно выражен­ными явлениями алексии число фиксации в процессе чтения текста оказывалось резко увеличенным наблю далось большое чисто повторных фиксации одних и тех же знаков и элементов счов На чтение одной стро­ки приходилось до 18 фиксации, причем большая часть их располагалась в начале и в конце строки И в других случаях оптической агнозии наблюдались аналогичные закономерности (Б А Карпов и др , 1975) При выра­женной алексии сканирование, т е последовательный просмотр текста, вообще отсутствовало, попытки опоз-

Нейропсихологический анализ межполушарной асим­метрии мозга / Отв ред ЕДХомская М Наука, 1986 С 174-179

нания текста сводились к фиксации отдельных букв У больных с алексией, в отличие от здоровых испы­туемых, амплитуды скачков глаз были снижены, что свидетельствует о различии величины операциональ­ных полей зрения, т е тех областей в которых осуще­ствляется опознание морфем в течение одной фиксации В указанных исследованиях авторы проводили и ко­личественный анализ продолжительности фиксации при чтении, показавший, что у больных с пораже­нием задних отделов больших полушарии преоблада­ют продолжительные фиксации (0,4 с и бочьше), а в норме подавляющее большинство фиксации не пре­вышает 0,32 с У больных с поражениями тсменно-затылочных отделов мозга — с явлениями зрительной агнозии без алексии или с алексией и слабо выра­женной агнозией — средняя продочжительность фик­сации была выше, чем в норме Наибольшее увеличение ее отмечалось при выраженной алексии (0 693 с) Эти данные позволили авторам сделать вывод, что боль­ные с явлениями оптической алексии длительно фик­сируют каждую букву, а не сканируют текст Иными словами, у них нарушена динамическая сукцессивная организация процесса чтения Важно отметить, что у таких больных опознание изображении характеризу­ется, по сравнению со здоровыми испытуемыми, со­кращением продотжитетьности фиксации а процесс чтения особенно у больных с алексией, — возрастани­ем продолжительности фиксации Вечичина скачков и продолжительность отдельных фиксации связывается со способностью к вероятностному прогнозированию текста (А Н Карпова Б А Карпов, 1974) Принято счи­тать, что буквы, в отличие от элементов сложных изображении, опознаются на основе «эталонов» сфор­мировавшихся в процессе обучения (В Д Глезер, А А Невская, 1964) По-видимому, значительная часть времени длительных фиксаций у больных с алексией затрачивается на поиск этих эталонов Можно думать, что в синдроме зрительной агнозии переплетаются и оптические и оптико-моторные нарушения что и ве­дет к нарушению психофизиологического механизма чтения

Чтение как особая форма речевой деятельности характеризуется четким программированием маршру­та движении паз, четкой связью перцептивной и гла­зодвигательной активности Если при рассматривании предметных изображении испытуемый относительно произвольно выбирает «зоны интереса» тестового изоб­ражения — как правито, наиболее информативные участки (А Л Ярбус, 1965) — то в процессе чтения пос ледовательность движении глаз задана изначально В свя зи с этим чтение представляет собой хорошую модель для изучения пространственных и поэтапных (последо­вательных) характеристик движении глаз как в норме, так и у больных с локальными поражениями головно­го мозга

Целью настоящего исследования был анализ раз­личии глазодвигательных характеристик в процессе чтения текста рассказа > больных с поражением те-менно-затылочных отделов правого и левого полуша­рии мозга По результатам неиропсихочогичсского исследования были отобраны трос больных со значи­тельными нарушениями чтения в виде невнимания к отдельным фрагментам текста, выступающими на фоне других зрительно-перцептивных трудностей

Больной Ш 6] год образование висшсе —• с глиомой теменно-височно-затьпочных отдеюв приюго полушария бспьная Ф 44 юла образование среднее — с парасагит-тальнои мснингеомои среднем трети верхнего сагит­тального синуса ботьше слева и ooib/iou С 35 лет

образование высшее — с астрсшитомои заднетеменно-за-тылочных отделов левого потушария распотагающеися ближе к средней линии Топический диагноз уточнялся данными клинических методов иссчедовании Все больные были правшами без признаков левшества в роду Подан­ным офтачьчологического исследовании острота зрения бы [Я не ниже 0 8, поля зрения относительно сохранны Грубые речевые расстройства — по данным нейропсихо логического исследования — отсутстновати

методика

У больных регистрировались движения глаз мето­дом алектроокулографии (ЭОГ) во время чтения текста рассказа Л Н Толстого «Галка и голуби» (рис I , А) В середине текста был введен промежуток чтобы спро­воцировать игнорирование одной из половин текста, а также для удобства клинического анализа Испытуе­мым предлагалось прочитать рассказ вслух, переска­зать его и сформировать обобщающую характеристику рассказа («мораль*) Речь больного протоколировалась

Анализировалась зависимость между нарушения­ми чтения текста и особенностями движении глаз Для этого подсчитывалось количество слов, прочитанных в правой и в левой части текста За единицу подсчета принимались как целые слова, так и части слов, раз­деленные средним пустым промежутком Левая поло­вина содержала 29, а правая — 30 единиц подсчета (слов частей слов) На основании такого распределе­ния вычислялся «коэффициент игнорирования* в пра­вой или в левой половине текста в процентах к общему числу элементов в правом и левом столбцах текста

результаты и их обсуждение

Здоровые испытуемые при чтении текста, разде­ленного на два столбца, не испытывают никаких зат­руднении Траектория движении глаз представляет собой последовательное перемещение фиксации вдоль всей строки (рис 1 , Б) Соответственно пересказ и оп­ределение «морали» рассказа не представляет никаких трудностей

У больных обнаруживалась иная картина Во всех случаях чтение было нарушено При этом у больного Ш почти полностью отсутствовали поисковые движе­ния глаз в левой половине зрительного поля (рис 1 , В) Он практически полностью игнорировал левую часть текста читая лишь обрывки фраз из левого столбца Ряд соов прочитывался неверно (по типу угадываю­щего чтения)

Выписка из протокоча Чтение «Гот\би Что го 1уби хорошо летечи в голубятню Что она такое Пустияи ее но laiKa завыла по-галочьи Тогда ее гочуби стати кле-нэть Полетела назад к гнались оггого что тоже п-

Перескажите рассказ «О птичьих !1рич>т.ах⁹»/7а *Я не знаю что там было Все запутано свыше всякой нуж­ды» Какая «мормъ» у этого рассказа ^у «О птицах только вес непонятно кто⁷ куда¹* зачем⁹»

Из протокола видно, что правильный пересказ невозможен адекватная обобщающая характеристика отсутствует Движения глаз у этого больного четко коррелируют с характером чтения, почти все точки фиксации расположены на правой половине текста Ко­эффициент игнорирования в правой половине — 16,6, в левой — 79,3% В данном случае можно говорить о нарушении чтения в результате четкого левосторон­него игнорирования контралатерального очагу пора­жения поля зрения

¹ Здесь и далее речь экспериментатора выделена

У больной Ф трудности в чтении были связаны с полным игнорированием правой половины текста Чтение ограничивалось отдельными словами, рас­положенными в левой части текста, прочитывались из левого столпа только те слова которые находи­лись ближе к разделяющему промежутку (рис 1, Д)

Выписка из протокола Чтение «Галка уви удиви­лась что выбелилась подучать пусты пусти пусти­ли га по-галочьи nvra берут белкая Вы поняли о чем рассказ'«Гатка там » Расскажите «Не могу не учла » Какая «мораль» рассказа⁹ «Нет >

Грубые нарушения чтения у этой больной при­вели к полной невозможности осмысления и непо­средственного воспроизведения текста При записи движении глаз было видно что все точки фиксации сосредоточены в левой части поля зрения, ближе к центру Начало каждой строки взглядом не фиксиру­ется (рис 1,Д) Коэффициент игнорирования правой части текста оказался равен 100%, а левой — 65,5% В данном случае можно говорить о билатеральном игно­рировании полном правостороннем и в меньшей сте­пени — левостороннем По видимому, это связано как с воздействием срединно расположенного опухолево­го процесса в левом полушарии на симметричные от­делы правого полушария, так и с его влиянием на глубинные структуры неспецифическои активирующей системы мозга

При изолированном поражении левого полуша­рия у больного С также выявились элементы билате­рального игнорирования, но выражавшиеся в меньшей степени и проявлявшиеся в стоиком невнимании к началам и концам строк Отсутствующие слова домыс­ливались больным или угадывались если больной прочитывал часть слова

Выписка из протокота Чтение «Галка и голуби Гал­ка увидета что кормят Выбелилась и влетела в голу­бятню Подумали сперва, что она голубь, и пусти ти ее Но галка закричала по-галочьи тогда ее и прогнаш Галка полетела но галки испугались белого и тоже прогначи*

Перескажите рассказ «Галка полетета к ьорчушке а когда наелась то стала смотреть по сторонам полетела закричала увидев белое и ее все прогна чи»

Какова «мораль» прочитанного Вами рассказа⁹ «Не по-казываите птицам 6eioro и разного цвеп — это их пугает»

Из протокола видно, что, несмотря на трудность в чтении, основная информативная часть рассказа боль­ным воспринимается Возможен пересказ, однако он имеет неадекватный характер из-за нарушении вос­приятия текста Выделение обобщающей характерис­тики рассказа также было неверным

При регистрации движений глаз во время чтения было видно, что заглавие рассказа бояьнои прочитал правильно, о чем свидетельствовал и вербальный от­чет При чтении первой строки поисковые движения глаз были ограничены пустым промежутком, разделяю­щим сточбцы текста Далее этот разрыв не мешал чтению и нарушения траектории движении глаз на­блюдались только в начальных и конечных участках строк (рис 1,/) Коэффициент игнорирования в пра­вой половине текста равнялся 36,7, а левой — 20,7%

Билатеральный характер игнорирования с преоб­ладанием коэффициента игнорирования в правой половине текста, по-видимому, был связан с рас­положением опухолевого процесса в непосредственной близости к средней линии, наличием отека, распрост­раняющегося и на симметричные отделы правого полушария Однако тенденция к билатеральному иг-

ГАЛКА И

Галка увидала, что

кормят, — выбелилась

Голуби подумали спе

голубь, и пустили

и закричала по-галчьи.

клевать и прогнали. Гал

своим, но галки испу

что она была белая, и то

ГОЛУБИ

голубей хорошо и влетела в голубятню, рва, что она такой же ее. Но галка забылась Тогда ее голуби стали ка полетела назад к гались ее оттого, же прогнали.

Рис. 1. Текст предлагаемого для прочтения рассказа «Галка и голуби» (А), траектория движений глаз при чтении у здорового испытуемого (Б), у больного UJ. (В), у больного С. (Г), у больной Ф. (Д)

норированию элементов зрительного материала

прослеживалась практически у всех других иссле­дованных нами больных с поражением указанных отделов левого полушария. В то время как у боль­ных с поражением правого полушария снижение (отсутствие) поисковых движений глаз отмечалось только в левой половине зрительного поля. Это, по-видимому, было обусловлено тем, что у левопо-лушарных больных наряду с дезинтеграцией оп­тических, глазодвигательных и проприоцептивных функций, аспонтанностью взора и снижением ак­тивности зрительного внимания отмечались также нарушения узнавания символических образов (букв), имелся дефект зрительно-вербального сук-цессивного последовательного синтеза (на уровне слова или фразы). Иногда, когда больные не осоз­навали своего дефекта (больная Ф.), их чтение при­нимало конфабулирующий характер.

У лравополушарных больных дефект был свя­зан, no-иидимому, с преимущественным расстрой­ством иннерваиионных механизмов взора, что приводило к грубой фрагментарности зрительного восприятия в контралатеральном очаге поражения поле зрения, к игнорированию левых частей зри­тельного материала,

заключение

Проведенное исследование выявило существенные межполушарные различия в нарушении движений глаз при чтении у больных с поражением теменно-заты-лочных отделов мозга.

У больного с поражением правого полушария обнаружен феномен игнорирования левой полови­ны текста, что проявлялось в практическом отсут­ствии движений глаз в левом поле зрения.

При поражении левого полушария игнорирование фрагментов правой половины текста было выражено в меньшей степени, отмечались единичные поисковые движения глаз, в то же время у этого больного была тенденция и к сужению восприятия текста и слева, что позволяет говорить об игнорировании как в кон­тралатеральном, так и в ипсилатеральном очаге пора­жения поле зрения, иными словами — о билатеральном игнорировании.

Двустороннее поражение приводило к более выраженному, чем при поражении левого полуша­рия, двустороннему игнорированию. Поисковые дви­жения глаз были ограничены как слева, так и справа. При этом важно, что провоцирующее разделение текста на столбцы привело к полному невниманию к правой части текста.

Выявленные нарушения движений глаз непосред­ственно сказывались на понимании и восприятии текста.

Можно думать, что в основе выявленных дефек­тов лежит дезинтеграция оптических, глазодвигатель­ных и фиксационных механизмов взора в сочетании с дезинтеграцией неспецифических, активирующих эту систему механизмов, и что обнаруженные межполу­шарные различия в нарушении чтения при пораже­нии теменно-затылочных отделов мозга связаны с дисфункцией различных компонентов зрительного восприятия.,

Раздел 8