Эпидемиология психических расстройств
Частота психических заболеваний на разных уровнях обслуживания
Чтобы судить о болезненности психическими заболеваниями, важно знать, при каком виде обслуживания получены частотные данные. Из-за значительных издержек сбора данных имеется лишь несколько исследований болезненности применительно к 5 различным видам обслуживания, которые можно было бы сопоставлять (табл. 8.1). Согласно английским и немецким исследованиям, примерно четверть взрослого населения в течение одного года страдает каким-либо психическим заболеванием, требующим лечения; в нидерландском исследовании истинная болезненность даже еще выше. Так как в этих странах степень первичного врачебного обслуживания очень высока и расходы на лечение в значительной мере компенсируются, болезненность психическими заболеваниями среди пациентов врачей общей практики очень близка к истинной болезненности. В работах также показано, что значительная часть больных, которые идентифицированы как психически больные с помощью стандартизированного интервью, врачами общей практики не выявляется. Лишь малая часть населения в течение одного года обращается в психиатрические учреждения, причем на первом месте стоит амбулаторное психиатрическое лечение.
Таблица 8.1. Годовая болезненность психическими заболеваниями в Манчестере (Goldberg & Huxley, 1980), Верхней Баварии (Dilling & Weyerer, 1978, 1984) и Гронингене (Giel et al., 1989)
| Плоскость | Манчестер, % | Верхняя Бавария, % | Гронинген, % |
| 1.Полевые исследования | 25,0 | 24,1 | 30,3 |
| 2. Врачи общей практики | 23,0 | 21,4 | 22,4 |
| 3. Распознанные врачом общей практики | 14,0 | 13,2 | 9,4 |
| 4. Психиатрические учреждения (всего) | 1,7 | 1,9 | 3,4 |
| 5. Психиатрические учреждения (стационары) | 0,6 | 0,5 | 1,0 |
Истинная болезненность
В обзорных работах, в которых представлены результаты полевых исследований, отчетливо видна большая амплитуда колебаний психических расстройств у населения в целом (напр., Dohrenwend et al., 1980). Сопоставимость показателей абсолютной болезненности сильно затрудняется, прежде всего из-за разных критериев дефиниции случая. Другая трудность заключается в том, что учитываются очень разные возрастные группы. Наконец, показатель морбидности зависит от временного интервала получения данных; некоторые авторы исходят из болезненности на какой-то определенный день, другие — из болезненности за период времени. Чтобы дать хотя бы грубую оценку истинной болезненности психическими болезнями, Доренвенд и др. (Dohrenwend et al., 1980) в своей обзорной работе рекомендуют вычисление медианы. Здесь же учитываются европейские и североамериканские полевые исследования, которые проводились с 1950-х гг. и в которых показатели болезненности основываются на клинических заключениях. В дополнение к этому мы приводим дескриптивные результаты, отобранные из полевых исследований, которые проводились в Маннгейме и Верхней Баварии в рамках особого направления исследования, родоначальником которого стал Хефнер (Häfner, 1978), — «Психиатрическая эпидемиология». При этом мы выделим три группы: дети/подростки, взрослые, пожилые люди. Что касается широкой дифференциации показателей болезненности по выбранным социодемографическим характеристикам — полу (Häfner et al., 1994; Jenkins, 1985; Wilhelm & Parker, 1994), социальному статусу (Angermeyer, 1987; Lennon, 1995) и принадлежности к той или иной культуре (Leff, 1994; Pfeiffer, 1993) — отсылаем к соответствующей литературе. Можно было бы также привести результаты из проспективных долговременных исследований факторов риска, влияющих на возникновение и течение психических заболеваний (между прочим, у нас есть такие работы для Манчестера и Верхней Баварии) (Schmidt, 1990), но это вышло бы за рамки нашего обзора.
Нарушения поведения и развития у детей и подростков. В большинстве проведенных в этой области обследований о наличии психического расстройства судили только учителя. При этом в общем и целом вскрылись более низкие показатели, чем в тех исследованиях, где идентификация случая проводилась только родителями или на базе информации, полученной от родителей, учителей и детей (табл. 8.2). В более поздних исследованиях в США психические заболевания у детей и подростков выявлялись с помощью Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC;диагностическое интервью для детей), для идентификации случая привлекалась также информация от родителей и детей. Болезненность психическими заболеваниями за 6 месяцев оказалась между 17 и 27%, причем чаще всего это были тревожные расстройства (Angold & Costello, 1995) (см. табл. 8.2 и табл. 8.3).
Таблица 8.2. Болезненность относительно нарушений поведения у детей и подростков в Северной Америке и Европе(Dohrenwend et al., 1980)
| Вид сбора информации | |||
| Родители | Учителя | Родители/ учителя/дети | |
| Среднее (%) | 16,0 | 10,8 | 16,5 |
| Амплитуда колебаний (%) | 10,9-37,0 | 6,6-22,0 | 6,8-25,4 |
| Число исследований |
В Верхней Баварии и Маннгейме в полевых исследованиях по детской психиатрии при постановке диагноза используются и сведения родителей, и данные обследования детей. Хотя в обоих регионах общая болезненность приблизительно одинакова, но заметны отчетливые различия в диагностическом распределении, отчасти обусловленные разными возрастными группами (табл. 8.3). В Верхней Баварии на первом месте стоят специфические симптомы (МКБ-9: 307), в то время как в Маннгейме преобладали неврозы и гиперкинетические синдромы, а также, прежде всего у 13-летних, социальные расстройства.
Таблица 8.3. Болезненность психическими заболеваниями у детей в Верхней Баварии (Artner et al., 1984) и Маннгейме (Esser & Schmidt, 1987)
| Диагнозы (МКБ-9) | Верхняя Бавария, 3-14-летние, n = 358, % | Маннгейм, 8-летние, n = 216, % | Маннгейм, 13-летние, n = 191, % |
| Психозы (299) | 0,3 | — | — |
| Неврозы/эмоциональные расстройства (300; 313) | 3,4 | 6,0 | 5,8 |
| Специфические симптомы (307) | 13,4 | 4,2 | 2,1 |
| Изменение личности после повреждения головного мозга (310) | 0,3 | — | — |
| Социальные расстройства (312) | 0,6 | 1,8 | 8,4 |
| Гиперкинетические синдромы (314) | 0,3 | 4,2 | 1,6 |
| Всего | 18,4 | 16,2 | 17,9 |
Психические заболевания у взрослых. В представленном международном обзоре истинной болезненности психическими болезнями (Dohrenwend et al., 1980) обнаруживается очень большая амплитуда колебаний в сфере непсихотических заболеваний (табл. 8.4). Определенный в Верхней Баварии показатель болезненности 18,6% приблизительно соответствует среднему значению (20,9%), определенному на основе 27 полевых исследований. Показатели для шизофрении и неврозов тоже сопоставимы со средней величиной. В выборках 25-, 35- и 45-летних маннгеймцев (Schepank, 1987) показатель болезненности психогенными заболеваниями (МКБ-8: 300-306) оказался 26%. При сравнении с верхнебаварским полевым исследованием необходимо учесть, что, во-первых, сильно отличаются друг от друга диагностические и возрастные группы, а во-вторых, в основу были положены разные критерии степени тяжести (см. табл. 8.4).
Таблица 8.4. Болезненность психическими заболеваниями у взрослых в Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980), а также в Верхней Баварии (Dilling & Weyerer, 1984)
| Диагноз | Число исследований, % | Амплитуда колебаний, % | Среднее значение, % | Верхняя Бавария (в скобках МКБ-8), % |
| Психозы | 0,0—8,3 | 1,6 | 3,3 (290-299) | |
| Шизофрения | 0,0—2,7 | 0,6 | 0,4 (295) | |
| Аффективные психозы | 0,0—1,9 | 0,3 | 1,2 (296) | |
| Неврозы | 0,3—53,5 | 9,4 | 9,3 (300) | |
| Расстройства личности | 0,1—36,0 | 4,8 | 0,7 (301) | |
| Алкоголизм | 0,6—31,0 | 2,4 | 1,6 (303) | |
| Всего | 0,6—69,0 | 20,9 | 18,6 (290-315) |
В последнее время особого внимания заслуживает проведенное в Соединенных Штатах исследование «Epidemiologic Catchment Area» (ECA; эпидемиологическая зона охвата),в котором в 5 центрах были обследованы 18 572 человека (18 лет и старше) посредством «Diagnostic Interview Schedule» (DIS)(Robins & Regier, 1991). DIS является высокоструктурированным интервью, которое с помощью определенных алгоритмов, в частности, позволяет поставить диагноз по DSM-III.Правда, следует критически заметить, этот инструмент был составлен для непрофессиональных интервьюеров, что, возможно, несколько снижает качество данных. Болезненность за 6 месяцев в ЕСА-исследовании оказалась около 19,1%, причем главным образом преобладали фобии (7,7%) и злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость (6,0) (см. табл. 8.5).
Таблица 8.5. Болезненность психическими заболеваниями у пожилых людей в Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980), а также в Верхней Баварии (Dilling & Weyerer, 1984) и Маннгейме (Cooper & Sosna, 1983)
| Диагноз | Число работ, % | Амплитуда колебаний, % | Среднее значение, % | Верхняя Бавария, % | Маннгейм, % |
| Органические психозы | 0,0—6,8 | 3,6 | 3,5 | 5,8 | |
| Легкий органический психосиндром | — | — | — | 5,3 | 5,4 |
| Эндогенные психозы | 1,4—6,8 | 3,5 | 3,4 | 2,2 | |
| Неврозы и расстройства личности | 1,5—17,7 | 9,4 | 10,9 | 10,7 | |
| Всего | 13,0—24,4 | 19,3 | 23,1 | 24,1 |
Психические заболевания у пожилых людей. Среднее значение, определенное на основе полевых исследований в Северной Америке и Европе, довольно близко подходит (в целом и для диагностических подгрупп) к значениям в Верхней Баварии и Маннгейме (см. табл. 8.5). В рамках Берлинского исследования пожилых людей была вскрыта частота психических заболеваний (по DSM-III-R-диагнозам) у лиц старше 70 лет (Helmchen et al., 1996). Общая болезненность оказалась 23,5% и входила в границы известных из литературы показателей. Кстати, следует учесть, что приведенные в табл. 5 значения относятся к лицам старше 65 лет, то есть к популяции, в которой преобладают более молодые люди, а потому меньше частота деменции. Наиболее частые психические заболевания у берлинцев старше 70 лет — деменции (13,9%): по степени тяжести 4,7% — легкие, 4,2% — средней тяжести и 5,0% — тяжелые. Депрессивные заболевания встречались у 9,1%, причем свыше половины (5,4%) попадало в группу большой депрессии (DSM-III-R-№296.22—296.25, 296.35).
В Маннгейме и Верхней Баварии для лиц старше 65 лет, обследованных с помощью клинического психиатрического интервью, выявились лишь незначительные различия относительно отдельных подгрупп (заболеваний) при примерно равной общей болезненности. Показатель эндогенных психозов был несколько выше в Верхней Баварии, в то время как в Маннгейме чаще констатировались органические психозы. В обоих обследованных регионах показатели морбидности в возрастной группе 75 лет и старше отчетливо выше, чем у 65-74-летних. При этом частота заболеваний функциональными психическими расстройствами — депрессией, тревожными состояниями и т. д., — кажется, не увеличивается с возрастом, а частота психоорганических синдромов, и прежде всего старческой деменции, начиная с 60-65 года жизни удваивается примерно за каждые пять лет и после 90-го года жизни превышает 30% (Häfner, 1986a).