Обследованных детей и подростков

Группа	Социаль-но-педа-гоги-ческая запу-щенность	Патохарактерологи-ческие рас-стройства	Невротические рас-стройства	Психоорганические нарушения	Задержка умствен-ного развития
абс число	%	абс чис­ло	%	абс чис-ло	%	абс чис-ло	%	абс чис-ло	%
1-я		45,08		38,08		9,59		6,48		0,78
2-я		48,08		24,44		12,82		15,38		1,28
Всего...		45,95		33,58		10,52		9,04		0,92

В силу выраженных дефектов семейного и школьно­го воспитания у таких истеризированных детей и под­ростков не формировались должные навыки в приобре­тении устойчивого жизненного опыта и убеждений. Их поведение целиком определялось спецификой микросоци­ального окружения: непродуманное и неустойчивое от­ношение к своим обязанностям, экстравагантные выход­ки и шалости, крикливое и шумное выражение протеста против привычных норм, маятникообразное демонстри­рование то послушания и рассудительности, то неожи­данной резкости, утрированной грубости и эгоистичнос­ти. Весьма характерной была капризная изменчивость, неровность в обращении со сверстниками: восторженная привязанность довольно быстро, под влиянием незначи­тельных поводов прерывалась глубоким презрением и равнодушием. Обладая способностью легко улавливать преобладающее настроение коллектива, они нередко на короткий срок завоевывали ведущее положение в мик­рогруппе, выражая наиболее «крайние» взгляды и мнения.

Как реакция на имевшиеся средовые трудности весь­ма часто выступала тяга к фантазированию, носившая четкий ситуационный генез и психологически понятную связь с микросоциальными вредностями. При столкнове­нии с непосильными требованиями жизни избыточная впечатлительность, мечтательность оборачивались для подростка непреодолимой тягой удовлетворения порыва к красивой, яркой, благополучной жизни за счет без­удержного фантазирования, ухода из реального мира, красочно преподносимого псевдологического камуфля­жа. Отличие от бредоподобных измышлений истериче­ских психопатов состояло в установлении связи с усло­виями и особенностями воспитания, в возможности быст­рого возврата к истокам фантазий и способности прово­дить грань между реальной действительностью и миром грез.

В личностной структуре обследованных выявлялись такие характерологические качества, как лживость, на­ушничанье, бравада, хвастовство, отсутствие чувства товарищества, жестокое обращение с более слабыми сверстниками, эгоцентризм, эмоциональная неустойчи­вость, податливость отрицательным микросоциальным влияниям, показная делинквентность (кражи, побеги из дома, выпивки). Недостаточная дифференциация своей социальной позиции приводила к поступкам, которые оп­ределялись узко эгоистическими целями и задачами: желание обеспечить скорый и непосредственный успех, достичь признания наиболее легким путем, «показать себя в выгодном свете», привлечь внимание. Это осуще­ствлялось за счет искусственного нагнетания эмоций («самовзвинчивания»), совершения демонстративных суицидальных попыток, фабрикования причудливых вы­мыслов и оговоров (в изнасиловании, ограблении, попыт­ках шантажа, вовлечения в воровские шайки и т. п.).

Наиболее опасным возрастом отклоняющегося пове­дения являлся период от 7 до 12 лет. Среди мотивов про­тивоправных поступков были: подражание асоциальным шаблонам более старших товарищей, боязнь наказания, чрезмерное любопытство к сексуальным проблемам, стремление к материальному приобретению. Особый ин­терес заслуживали остро возникшие (у 8 мальчиков из одного класса) аутоагрессивные реакции, развившиеся по типу «психической эпидемии»: подражая своему стар­шему приятелю, они на протяжении короткого срока совершили однотипные попытки к членовредительству (загоняли под кожу иглы, проглатывали металлические предметы и стекло, пытались вскрыть вены). Делалось это с целью облегчить себе побег домой после госпита­лизации в хирургическое отделение. Еще двое детей в попытках обратить на себя внимание царапали и прижигали кожу, вызывая нагноение. Такие реакции непатоло­гических натур были кратковременными, не рецидиви­ровали и быстро устранялись при правильном педагоги­ческом подходе, изоляции от «индуктора», позитивном микросоциальном воздействии.

В целом ДДК для отличия истериформного варианта микросоциально-педагогической запущенности от исте­рических невротических и патохарактерологических раз­личий включал следующие признаки: а) в этиологиче­ском плане — возникновение истериформных личност­ных девиаций в строго определенных неблагоприятных микросоциальных условиях, без участия в формировании аномального склада конституционально-биологических и соматогенных факторов; б) в патогенетическом плане — отсутствие в ходе динамического обследования вазовегетативных сдвигов и расстройств нейрорегуляции (пато­физиологических, электрофизиологических, нейрогуморальных), а также нарастания аномального реагирования в зависимости от возрастных кризов; в) в клинико-динамическом плане — парциальная выраженность лич­ностных отклонений, отсутствие устойчивого стереотипа аномального поведения и его иррадиации на жизненные ситуации, не имевшие связи с отрицательной микросредой, кратковременность протекания истериформных ре­акций, без продолжительной социальной дезадаптации, «чувства болезненности» по отношению к девиантному поведению и указаний в анамнезе на стационирования в психиатрические учреждения, благоприятная динамика в связи с позитивными изменениями микросоциального окружения и целенаправленными педагогическими меро­приятиями.

Истериформные состояния соматогенного и органического генеза

Проведено многолетнее клинико-динамическое и ней­рохирургическое обследование 200 больных с истериформными состояниями соматогенного (86), органическо­го (64) и эндокринного (50) генеза. Дифференциальная диагностика истерических и истериформных состояний соматогенно-органического происхождения представля­лась возможной при правильном учете анамнестических данных, структуры клинического синдрома («в по­перечнике») и течения болезненного процесса («в про­дольном разрезе»), а также комплексном анализе клинических и параклинических признаков. Разработан­ный нами дифференциально-диагностический комплекс (ДДК), включающий наиболее важные опознавательные этиологические, патогенетические и клинико-динамические параметры представлен в табл. 16.

Как видно, неврозоподобные и психопатоподобные состояния имели в своей основе массивные соматоген­ные (сердечно-сосудистая патология, заболевания пе­чени, желудочно-кишечного тракта, гинекологические нарушения) и органические (церебральный атероскле­роз, интоксикации и нейроинфекции, травмы черепа) факторы, влиявшие на преморбидно-гармоническую лич­ностную структуру, общую непереносимость стрессовых средовых влияний и физиогений (недосыпание, колеба­ния температуры, алкоголизация и др.). При истерии выявлялись отчетливый преморбидный (акцентуирован­ный или препсихопатический) склад характера по исте­рическому типу, непосредственная связь симптоматики с затруднительной микросоциальной ситуацией, особая личностная реакция на индивидуально неразрешимый конфликт.

Для истериформных состояний характерна извра­щенная реактивность организма с низким уровнем ком­пенсаторных возможностей, стабильность показателей нейрофизиологического обследования (стойкие асиммет­рии электроэнцефалографических и хронаксиметрических данных, косность нейрогуморальных сдвигов) как в процессе динамического обследования, так и под влия­нием лекарственных нагрузок. При истерических сос­тояниях на фоне общей пониженной реактивности орга­низма диапазон компенсаторных реакций оставался дос­таточно широким, нейрофизиологические показатели были весьма лабильными, имели отчетливую связь с вазовегетативными и эмоциональными проявлениями.

Наиболее ценную информацию давало сопоставление клинико-динамических параметров. При истериформных состояниях соматогенного или органического происхож­дения отмечалась бедность и стереотипность динамики, определявшаяся целиком «ситуацией болезни» и сте­пенью ее выраженности. Характерна гротескность истериформной симптоматики с постепенной нивелировкой личностных черт, слабой связью с неблагополучной мик­росоциальной ситуацией, а также некритическое отноше­ние к болезни (часто с элементами диссимуляции), сохранение стремления к труду. Истерическим состояниями,

Таблица 16

Дифференциально-диагностический комплекс для разграничения истерических и истериформных состояний органического генеза

Критерии оценки	Состояния
истерические	истериформные
Этиологические связь с причинным фактором	Психогения	Неврологиче­ская патология
связь с преморбидным харак­терологическим фоном	Отчетливая	Незначительная
реакция на неблагополучную микросреду	Индивидуаль­но-непереноси­мая	Общая неперено­симость
реакция на физиогении	В целом сохра­нена	Извращена
Патогенетические уровень компенсаторных спо­собностей	Довольно высо­кий	Понижен
реактивность организма	Понижена	Извращена
динамика электрофизиологи-ческих показателей	Крайняя лабиль­ность	Стойкие асим­метрии
динамика нейрогуморальных сдвигов	Подвижная	Стабильная
связь вазовегетативных и эмоциональных реакций с нейрофизиологическими пока­зателями	Отчетливый па­раллелизм	Непостоянная
Клинико-динамические полиморфизм симптоматики	Значительный	Незначительный
включение органических ра­дикалов	Непостоянное	Постоянное
динамика болезни	Подвижная	Стереотипная
динамика личностного склада	Заострение черт	Обеднение
участие конституциональных факторов	Значительное	Незначительное
связь динамики с микросоци­альной ситуацией	Отчетливая	Слабая
связь с органическими фак­торами	Пато-пластическая	Тесная
отношение к болезни	Нозофилия	Анозогнозия
отношение к сексуальной жизни	Холодное	Не изменено
отношение к труду	Неровное	Позитивное
реакция на проводимую те­рапию	Податливость психотерапии, социотерапии	Эффект от рас­сасывающей те­рапии

напротив, присуща многообразная, яркая клиническая динамика, ее тесная зависимость от средовых усло­вий, богатство личностного реагирования со своеобраз­ной позицией к окружающим (стремление быть в центре внимания, извлечь выгоду) и своей болезни (в виде «нозофилии»), неровным отношением к труду, демонстра­тивно преподносимым безразличием или холодностью к сексуальной жизни. По мере формирования истериче­ской картины вазовегетативные нарушения становились более массивными и постоянными, создавая клинику «псевдосоматического состояния»: приступы пароксизмальной тахикардии, одышки, истерические вздутия жи­вота, поносы или запоры («псевдоилеум»), упорная от­рыжка, психогенная рвота, гипертермические реакции и т. п.

Выраженность и клиническая специфика истериформных состояний при тиреотоксикозе (34 больных) опреде­лялись во многом тяжестью эндокринных нарушений. Среди обследованных лиц у 12 был диагностирован ти­реотоксикоз I, у 15 — II, у 7 — III степени. Давность за­болевания была от 1 года до 17 лет; большинство болели в течение 4—8 лет. У 27 пациентов удалось отчетливо выявить в генезе патологического процесса острые или хронические психотравмирующие моменты (испуг, за­тяжные семейные и бытовые конфликты, смерть близкого человека и т. д.), у 7 больных психогенные факторы отмечены в меньшей мере и наслаивались на уже су­ществующую симптоматику, отягощая ее течение. Преморбидный характерологический склад большинства об­следованных (30 человек) включал черты, относившиеся к разряду истерически-акцентуированных: повышенная внушаемость, впечатлительность, демонстративность, претенциозность, наклонность к фантазированию. Лишь в 4 случаях истериформная симптоматика возникала без истерической акцентуации (у всех — на более отдален­ных стадиях тиреотоксикоза, при наличии выраженных энцефалопатических явлений).

При тиреотоксикозе I степени наблюдались замет­ные изменения в эмоционально-волевой сфере: чрезмер­ная возбудимость, несдержанность, слезливость, заост­рение истерических черт характера, острые невротиче­ские истерические реакции в виде преходящих ощущений «комка в горле», истерической дрожи, астазии-абазии, мутизма, рвоты, судорожных припадков. По незначительным поводам возникали бурные эмоциональные разряды, сопровождавшиеся вазовегетативными сдвигами (сердцебиение, «кинжальные боли в сердце», резкое по­тоотделение, озноб, затруднение дыхания, «трясение всего тела»). Яркие истериформные симптомы протекали на выраженном астенодепрессивном фоне и приобретали тенденцию к затяжному течению даже при отсутствии психогенных вредностей.

При тиреотоксикозе II степени наряду с грубим, гро­тескным заострением прежних истерических патохарактерологических качеств отмечались резкие колебания настроения, ослабление памяти и неустойчивость внима­ния, эпизодические расстройства сенсорного синтеза, сенестопатические жалобы и ипохондрические наруше­ния (шум в голове, ощущение переливания и жара, чув­ство ползания мурашек по телу), приобретавши к яркий истерический колорит. Весьма демонстративными форма­ми истериформного реагирования становилась массив­ная «дрожь», ипохондрическая фиксация на малейших отклонениях в соматическом состоянии с требованием особого внимания со стороны близких и медперсонала, недовольством проводимой терапией, капризностью, теат­ральностью в поведении. Обычно невротические и неврозоподобные проявления тесно переплетались друг с другом; первые определялись реакцией больного на по­вседневные микросоциальные затруднения, вторые — эндокринно-вегетативными нарушениями.

В группе больных тиреотоксикозом III степени к этим симптомам присоединялись разнообразные астенические, обсессивно-фобические, тревожно-депрессивные состоя­ния, имевшие затяжное течение. Весьма частыми были гипнагогические галлюцинации, резко угнетенное наст­роение, временами сменявшееся апатией и двигательной заторможенностью. Истериформные реакции характери­зовались фрагментарностью, примитивностью и однооб­разием проявлений: органический «налет» в клинике функциональных припадков, стереотипно-утрированная манера поведения в ответ на психогенные раздражители.

Отличие истериформных состояний от истерических производилось на основании наличия струмы, данных изотопного исследования щитовидной железы, положи­тельных глазных симптомов, повышенного основного обмена, постоянства жалоб (тахикардия, одышка) и из­менений со стороны сердечно-сосудистой системы. Наи­большие трудности разграничения возникали в началь­ной стадии тиреотоксикоза, когда обнаруживались заострение акцентуированных черт характера и отчетливая связь с психогенией. Однако уже на этом этапе процесса клиническая картина приобретала относительную ста­бильность, однообразие и стереотипность истериформной симптоматики, подвергаясь обратному развитию лишь под влиянием сочетанной антитиреоидной и гипносуггестивной терапии. В последующие стадии тиреоток­сикоза связь с психогениями ослабевала и начинала преобладать органическая симптоматика.

Особого внимания (в силу наименьшей изученности) заслуживают истероорганические состояния позднего возраста. Как известно, в этом периоде развиваются два различных по своей динамике процес­са — сосудистый и пресенильный. Оба они, изменяя био­тонус организма и снижая его приспособительные функ­ции, делают его более доступным психогенным влияниям. В условиях тяжело протекавшего климакса (25 жен­щин) возникали затяжные истериформные реакции, напо­минавшие по клинике картину «инволюционной истерии». Наиболее частыми проявлениями были утрированные, гротескные формы аномального поведения: демон-стративность, требовательность, шаржированная теат­ральность, капризность, подострые депрессивные реакции и выраженные эмоциональные вспышки, преувеличен­ная боязнь заболеть раком, умереть от инфаркта мио­карда, «сойти с ума». Они развивались на фоне стойких и продолжительных вегетативно-эндокринных и сосудис­тых расстройств, выступая в причудливом обрамлении соматоорганических радикалов.

О диэнцефальной природе наблюдаемых истериформных неврозоподобных и психопатоподобных состояний свидетельствовали массивные сенестопатически-ипохонд-рические реакции и развития; они сглаживались и уст­ранялись при продолжительной гормональной и обще­укрепляющей терапии; психогенные вредности играли при этом лишь патопластическую роль. В отдельных наб­людениях имели место кратковременные психотические расстройства в виде тревожно-тоскливых, ипохондриче­ских и паранойяльных состояний. Весьма часто возника­ли продолжительные судорожные разряды, имевшие ма­лую зависимость от психогенных влияний; вследствие врожденной (или приобретенной в результате мас­сивных эмоциональных стрессов) неполноценности функционирования гипофизарно-гипоталамо-лимбических структур наблюдался переход функциональной истерической симптоматики в органически-истериформную. Сосудистый процесс (22 больных в возрасте от 47 до 62 лет), влияя на здоровую в характерологическом отно­шении личность, вызывал истериформные картины, ди­намика которых целиком определялась «ситуацией бо­лезни». Структура в течение истериформного синдрома зависела от выраженности сосудистой патологии. Так, на первых стадиях церебрального артериосклероза преоб­ладали повышенная эмотивность, капризность, обидчи­вость, утрированный эгоизм и эгоцентризм, склонность к фантазированию, астенодепрессивные реакции в ответ на микросоциальные конфликты Истериформные при­падки отличались монотонностью, стереотипностью про­текания, с малой зависимостью от психогений, включени­ем психосенсорных и вегетососудистых расстройств. Наиболее типичными были смешанные (истероэпилептиформные) припадки, сопровождавшиеся обилием выра­зительных движений, выкрикиванием отдельных фраз и оставлявшие после себя продолжительные астенические явления. При нарастании тяжести органических рас­стройств утрачивалась красочность и динамизм истериформной картины — преобладали простые, примитивные формы психогенного реагирования, отражавшие переход на более низкий уровень.

В отличие от них невротические состояния позднего возраста, даже несмотря на тенденцию к замедленному течению, на всем протяжении болезни сохраняли тесную связь с психогенной ситуацией и богатую «палитру» эмо­циональных переживаний, имея в основе «чисто» истери­ческие механизмы реагирования: внушаемости и само­внушаемости, гиперболизации имевшихся патологиче­ских ощущений, стремления привлечь внимание, уйти от тягостной действительности.

В целом рассматриваемая проблема соотношения функциональных и органических факторов применитель­но к истерическим состояниям имеет несколько аспектов. Прежде всего полученные данные подтвердили положе­ние о тесной взаимосвязи и взаимообусловленности це­ребрально-органических, психогенных и реактивно-лич­ностных факторов, отмеченное в работах А. М. Вейна (1974), В. П. Белова, Л. И. Андрейченко (1979), Б. Д. Карвасарского (1980). Так, продолжительные пси­хогенные влияния содействовали формированию глубо­ких, стойких патофизиологических сдвигов, искажавших биологический «остов» личности (чаще всего в сторону «истеризации»). Наряду с этим некоторые органические процессы (травмы черепа, эндокринопатии, интоксика­ции, инфекции и пр.), повышая эмотивность больных, облегчали выявление истерического предрасположения и переводили «латентные» состояния в клиническую кар­тину истерических невротических, патохарактерологических реакций и развитии. Помимо этого, органические заболевания, ослабляя нервную систему, благоприятст­вовали фиксации органических компонентов по истери­ческому типу. Функциональные психогенные воздейст­вия способствовали провоцированию и дальнейшему утя­желению органического страдания.

Полученные данные свидетельствуют об относитель­ности строго «линейного» разграничения истерических (психогенных) и истериформных (органических) состоя­ний и делают правомерной постановку вопроса о нали­чии некоторых общих патогенетических механизмов, в первую очередь в виде генетической предуготованности, врожденной или приобретенной диэнцефальной «стигматизированности». Их углубленное исследование пред­ставляет не только очевидный теоретический интерес, но и может иметь практическое значение в связи с пробле­мой ранней диагностики и лечения.

Истериформные состояния шизофренического генеза

Трудности дифференциации истерии и истериформ­ных состояний шизофренического генеза объясняются, на наш взгляд, несколькими причинами: прежде всего следует иметь в виду изменчивость в последние десяти­летия клинической картины истерических расстройств в сторону большей «интраверсии» реагирования; наличие многообразия клинических симптомов истерии и функци­ональных симптомов, возникающих на ранних стадиях шизофренического процесса; наконец, известное сходст­во клинической картины истерии и шизофрении, опреде­ляющееся отчасти тем биологическим базисом, на кото­ром они возникают, — психическим инфантилизмом. Од­нако за внешним сходством следует улавливать различия в течении и развитии патологических состояний.

Материалы длительного клинико-катамнестического наблюдения истерических состояний в сопоставлении с картинами истериформных проявлений на разных этапах шизофренического процесса (23 больных в инициальном периоде вялотекущей, малопрогредиентной шизофрении; 16 — с психопатоподобными и неврозоподобными ремис­сиями; 8 — с дефектными состояниями соответствующе­го типа) позволили установить их существенные раз­личия.

Сравнение клинической динамики истерической нев­ротической симптоматики с истериформными состояния­ми на ранней стадии шизофрении показало ряд общих свойств: богатая и быстро меняющаяся эффективность, чрезмерная демонстративность, непоследовательность и гротескность поведения, яркая претенциозность, сла­бость волевых задержек («бесплановость воли», по Э. Крепелину), пышная бравада, избыточная внушае­мость и самовнушаемость, гиперболизация болезнен­ных ощущений. Помимо этого, встречались преходя­щие неврологические расстройства в виде симптомов раздражения или выпадения (припадки, параличи, мутизм и др.).

Однако неврозоподобная истериформная симптома­тика, возникавшая в начальном периоде вялотекущей шизофрении, чаще всего проявлялась вне непосредст­венной связи с психотравмирующей ситуацией или не устранялась после ее разрешения, приобретая утриро­ванный, массивный, инертный характер (Е. Блейлер от­мечал, что «подчеркнутая истеричность больного позво­ляет заподозрить у него шизофрению»). Лишь постепен­но она становится менее выраженной, уступая место процессуальным расстройствам. О нозологической спе­цифичности истериформной симптоматики говорили та­кие преобразования личностного облика, как утрата яр­кости и живости эмоционального реагирования, тенден­ция перехода от экстраверсии к интраверсии, нарастаю­щий аутизм с неуклонным разрывом социальных связей, резонерство, регрессивная синтонность.

При «продольном» клиническом анализе астеническо­го синдрома также удавалось провести отчетливое раз­граничение. Астенические проявления истерической при­роды возникали при сочетанном влиянии психогенных и соматогенных погрешностей, приобретали весьма демон­стративный характер: в жалобах сквозило недовольство жизнью, «резчайший упадок сил», желание «отключить­ся от тягостной действительности», «отрешенность и безысходность», декларируемый отказ от общественной и профессиональной деятельности (по механизму «ухода в болезнь»), но с хорошей податливостью психотерапии.

В становлении и последующем развитии синдрома име­ло место включение и других специфически истерических механизмов: суггестии и аутосуггестии, имитации шаб­лонов окружающей среды, «условной приятности» бо­лезненного состояния. При шизофрении связь с внешни­ми факторами была меньшей; клинически астения прояв­лялась однообразными и стереотипными жалобами на ощущение вялости, усталости, отсутствия побуждений,

В пожилом возрасте у больных истерией развивалась ипохондрическая «готовность» реагирования на различ­ные патогенные вредности: предъявляемые жалобы были весьма полиморфными, неопределенными и сменяе­мыми, отличались значительной образностью, красоч­ностью. Имело место упорное стремление убедить окру­жающих в тяжести своего состояния, в близкой смерти, вызвать жалость и сочувствие близких.

У 6 больных в позднем возрасте появлялась психо­тическая истериформная симптоматика с преобладанием ярко преподносимых бредоподобных идей ипохондриче­ского содержания: «желудок оторвался, кишечник зало­жило», «легкие и сердце парализованы» и др. Поздний шизофренический процесс исключался с учетом отсут­ствия специфических нарушений мышления, явлений сенестопатического автоматизма, изменений личности, больные сохраняли мягкость и теплоту в обращении, живо реагировали на проводимое лечение и связанное с ним улучшение в самочувствии. При устранении соматического неблагополучия ипохондрическая симптоматика приобретала регредиентный характер.

Среди других истерических состояний значительные трудности дифференциации представляли кататоноподобные картины, возникавшие преимущественно в молодом и зрелом периодах: они появлялись после внезапных, шоковых психотравм, на фоне соматических погрешностей и приобретали в дальнейшем наклонность к рецидивированию — как бы по «проторенным путям» Помимо очевидной демонстративности, обращала на себя внимание меняющаяся выраженность ступора в зави­симости от происходящих вокруг событий. В клиниче­ской картине возбуждения отсутствовала свойственна шизофрении стереотипия движений и речи.

Галлюцинаторные нарушения у больных истерией но­сили, как правило, яркий драматический оттенок: окли­ки, стенания, мольба о помощи, «голос покойника, зову­щего к себе». Зрительные обманы были необычайно красочными, сценоподобными и отражали содержание психотравмирующей ситуации. Эпизоды галлюцинатор­ных картин сопровождались бурными эмоциональными реакциями, возникали на фоне нагнетавшегося аффекта, страха, тревоги, «неизъяснимой тоски и подавленности». Будучи весьма кратковременными, они периодически возобновлялись в вечернее и ночное время.

Наиболее существенными разграничительными признаками между истерической психопатией и шизофренией, о нашему мнению, являлись следующие: генетическая вязь патологии характера с биологической недостаточ­ностью и отрицательными средовыми воздействиями, в первую очередь с дефектами воспитания; сохранность на протяжении всей динамики основного «ядра» личности; подвижность и зависимость истерической симптоматики от влияния внешней среды; особая личностная реакция на возникшую патологию (ее демонстрация с целью вы­звать сочувствие, жажда чужого внимания, требователь­ность, многоплановость взаимоотношений с людьми, уме­ние извлекать пользу из играемой «роли»).

Особые трудности в дифференциации от шизофрении представляла конституциональная психопатия: выра­женная инфантильность психики, ее дисгармоничность, неумелое приспособление к повседневной практической деятельности, беспомощность и несамостоятельность, не­обычность и парадоксальность реагирования определяли низкий уровень социальной адаптации. Важное значение приобретала оценка генеза и динамики декомпенсации: срывы возникали в условиях индивидуально неперено­симых психотравмирующих обстоятельств по механизму порочного круга с заострением таких облигатных лично­стных черт, как повышенная эмотивность, внушаемость и самовнушаемость, гиперконформность, наклонность к фантазированию и псевдологии. Продолжаясь от 2— 3 нед до 2—4 мес., они завершались большей частью литически, перекрываясь компенсаторными образова­ниями.

Больным с психопатоподобными проявлениями в большей мере была присуща неадекватность эмоцио­нально-волевого реагирования: аффективные реакции при шизофрении возникали спонтанно или по незначи­тельному внешнему поводу, поступки больных трудно прогнозировались. Внешне они выглядели постоянно взвинченными, перевозбужденными: то частый и беспри­чинный смех, то необоснованная напряженность или угнетенность с ощущением «огромной усталости», «оце­пенелости», вялости, апатии, неопределенной тревож­ности. В дальнейшем усиливалась и выдвигалась на передний план своеобразная «аффективная диссоциа­ция»: причудливое сочетание эксплозивной восторжен­ности с нарастающей холодностью, периодически появ­ляющимися состояниями отрешенности и безразличия. Все более отчетливыми становились проявления шизо­френической разобщенности, выявлявшейся при длительном катамнестическом наблюдении: сдвиг в сторону «двойной жизни», паралогичность суждений, непоследо­вательное, «расплывающееся» мышление, утрата эмо­циональной яркости и насыщенности.

Истериформный синдром, наблюдавшийся в состоянии ремиссии и дефекта, приобретал крайнюю стойкость и ригидность, сопровождаясь резким и грубым извращени­ем влечений, налетом манерности, пуэрильности, вычур­ности, перераставших затем в гебоидное поведение. Па­тологические формы реагирования обнаруживались по преимуществу в привычной, знакомой обстановке, проте­кая на фоне легкой эйфоричности. Оставаясь длительное время стержневым в клинической картине заболевания, психопатоподобный синдром постепенно «обрастал» ши­зофреническими симптомами. В период ремиссии эпизо­дически возникали различной продолжительности и вы­раженности обострения с субдепрессивными приступами, сенситивностью, безмотивными суицидальными попыт­ками.

Важное клиническое значение имеет дифференциация синдромов патологического фантазирования и псевдологии. При истерических состояниях их появление ситуаци­онно обусловлено, как правило, тесно связано с услож­ненными и труднопреодолимыми коллизиями морального порядка. Фабула фантазий оказывалась весьма богатой и разнообразной, конкретной по содержанию и целена­правленной по характеру. Способность к выдумке и фан­тазии больные использовали с целью привлечь внимание, утвердиться в глазах окружающих, добиться желаемой выгоды. При реализации мечтаний эмотивная направлен­ность мышления умерялась, что содействовало компенса­торной перестройке индивида. Псевдология истерической личности отличалась яркой экспрессивностью, многопла­новостью, горячим пафосом и вдохновением, стремлени­ем изумлять и интриговать, способностью быстро и легко выходить из затруднительных положений.

У «шизоидных истериков» фантазирование как бы вы­текало из внутренней потребности, происходило «наедине с собой», без аудитории, напоминая грезы: желание испы­тать что-то необычное, яркое, впечатляющее, «героиче­ски-романтическое». Оно отличалось тщательной разра­ботанностью, конкретностью, однако не сопровождалось активностью в реализации задуманных планов и намере­ний. При динамическом анализе рассматриваемых син­дромов отмечалось различие в виде медленного нагнета­ния вдохновения: «кривая» фантазирования и псевдологии более постепенная и пологая. Ослабление фантази­рования наблюдалось в более поздние возрастные пе­риоды.

При наличии приступообразного шизофренического процесса фантазирование и грезоподобные мечтания пе­реплетались с пестрой картиной истериформных рас­стройств. Характерна алогичность их содержания и не­управляемость сюжетом в ходе патологического фантази­рования, а также эмоциональная диссоциированность (бедность внешних проявлений и богатство внутренних переживаний) и двигательная заторможенность, сопро­вождающаяся ощущением происходящего «вопреки во­ле» больного (напоминая ориентировочный онейроид). В отличие от истерических фантазий, отражавших стрем­ление «вытеснить» эмоциональное напряжение, при этом не наблюдалось элементов амнезии. В то время как у ак­центуированных и психопатических истерических натур чаще всего встречались оговоры (якобы имевшие место попытки к изнасилованию, принуждение участвовать в кражах, вовлечение в бандитские шайки и т. п.), в подоб­ных наблюдениях преобладали самооговоры (участие в убийствах, ограблениях, загадочных половых связях, из­вращениях). Динамическое изучение выявило спонтанно возникавшие периоды затишья и полного отхода от фан­тазирования и лжи с последующим обострением на фоне легкой гипоманиакальности (вне связи с ситуационными моментами).

Существенные затруднения представляла дифферен­циация истеродепрессий психогенной и эндогенной приро­ды, в первую очередь в рамках малопрогредиентной (вя­лотекущей, латентной) шизофрении, «клинические прояв­ления и течение которой во многом сходны с динамикой психопатии» [Смулевич А. Б., 1983].

При истероподобной шизофрении наблюдалась преж­де всего отчетливая диссоциация между массивными клиническими проявлениями аффективной симптоматики (носившей гротескно усиленный, карикатурный харак­тер) и весьма незначительной патогенностью возникшей микросоциальной ситуации. Еще задолго до ее появления имели место периоды стертой депрессии со снижением активности и общительности, значительным обращением в мир внутренних переживаний. Характерен более затяж­ной характер истеродепрессивной симптоматики, приоб­ретавшей нередко с самого начала аутохтонный характер. Наконец, следует оценивать некоторые особенности кли­нической структуры ведущего синдрома: появление не­адекватных аффективных реакций, беспричинной тревоги, причудливых деперсонализационных и сенестопатически-ипохондрических расстройств, специфических расстройств мышления, суточных колебаний настроения по утрен­нему типу при слабой выраженности вегетативных на­рушений.

В отличие от эндогенных истеродепрессивных картин при психогенных истеродепрессивных состояниях выра­женность и продолжительность аффективных реакций находились в тесной связи с психотравмирующей ситуа­цией. На протяжении всей динамики сохранялась прису­щая личности живая, эмоциональная реакция на про­исходящее. Отсутствовали или слабовыраженными оказы­вались витальные проявления, свойственные эндогенным депрессиям.

В целом применение комплекса дифференциально-диа­гностических критериев ускоряло правильную квалифи­кацию состояния у больных с пограничной истерической и истериформной патологией. Это дало хороший эконо­мический эффект, связанный с сокращением пребывания больных на больничном листе или в стационаре. Полу­ченные в ходе обследования клинико-нейрофизиологические показатели были использованы для своевремен­ного включения направленной, патогенетической тера­пии, повышавшей эффективность применявшихся реадаптационно-реабилитационных мероприятий и каче­ство достигнутых при этом клинических выздоровлений и улучшений. Проведенное исследование убеждает в це­лесообразности смещения акцента в дифференциальной диагностике истерических и истериформных состояний с рассмотрения специфики клинической картины в русло более углубленного, многостороннего патогенетического изучения.

ГЛАВА VIII