В зависимости от возраста обследованных

Возраст годы	Число обследованных	Число обследованных
с неврозом	с психозами	с психопатией	Всего	Возраст годы	с неврозом	с психозами	с психопатией	всего
До 5		—	—		41-45
6-10		—			46-50
11-15					51-55
16-20					56-60
21-25					61-65
26-30					66-70			—
31-35					Итого.
36-40	И

В группе больных неврозом часто диагноз впервые устанавливался в 31—35 лет (достоверно чаще, чем при психопатии). Истерическая психопатия чаще всего опре­делялась в 16—20 лет, что соответствовало указанию П. Б. Ганнушкина о правомерности диагностики психопа­тии лишь после завершения пубертатного криза1; в по­следующие возрастные периоды процент впервые выяв­ленных и взятых на учет больных истерической психопа­тией уменьшался. В целом в этот возрастной интервал диагноз психопатии ставился достоверно чаще, чем нев­роза и истерических психозов. В группе больных психо­зами время установления первичного диагноза распреде­лялось равномерно по всем возрастным интервалам, что свидетельствовало о меньшей связи данной формы исте­рической патологии о возрастными кризами, а следова­тельно, и с конституционально-биологической предуготованностью.

Для большинства работ по генетическому анализу истерии характерна недостаточная конкретизация вида наследственной отягощенности — психопатологической, патохарактерологической и соматоневрологической. Для получения информации относительно распространеннос­ти и клинических проявлений патологии среди родствен­ников обследованных больных нами использовался клинико-генеалогический метод, применение которого реко­мендуется для решения диагностических и прогностиче­ских задач, а также медико-генетического скрининга на­селения [Рицнер М. С, 1986]. Осуществлялось тщатель­ное описание фенотипа пробанда, установление генети­ческих связей родственников (I и II степени родства) и описание их фенотипа (кроме психических заболеваний регистрировались наиболее распространенные сомати­ческие и невротические заболевания, пороки развития, реакции на факторы среды). Данные последующего ана­лиза клинико-генеалогической информации представлены в табл. 4.

В целом по группе обследованных больных наиболее значимой оказалась наследственная отягощенность патохарактерологическими качествами среди родителей и ближайшего окружения, как гомономными (т, е. соответ­ствующими истерическому кругу личностными чертами), так и гетерономными (т. е. присущими другим формам личностной патологии), а также алкоголизмом. Отяго­щенность тяжелыми психическими заболеваниями (ма­ниакально-депрессивным психозом, шизофренией, психо­зами возраста обратного развития и др.), невроло­гическими (мигрень, эпилепсия без психотических расстройств, травмы черепа, рассеянный склероз) и со­матическими (туберкулез, рак, сердечно-сосудистая па­тология) болезнями в роду встречались с примерно оди­наковой частотой.

Сравнение по отдельным клиническим подгруппам ис­терии выявило преобладание психопатологической нас­ледственной отягощенности у ближайших родственников среди истерических психопатов (при сравнении с невро­тической и психотической подгруппами). Гомономные и гетерономные личностные аномалии у родителей, а так­же у ближайших родственников встречались достоверно чаще в подгруппе психопатии, чем невроза и психозов.

Отягощенность алкоголизмом была более высокой у больных истерической психопатией, чем у больных нев­розом и психозами. Тяжелые невротические заболевания, соматическая патология в роду чаще выявлялась в груп­пе психопатии, чем невроза и психоза. Среди генетиче­ских подгрупп истерической психопатии для «ядерной» ведущее значение имели гетерономные характерологические аномалии в роду, для «краевой» — гомономные, для органической — психопатологическая и соматоневрологическая наследственная отягощенность,

Таблица 4

Число обследованных и виды наследственной отягощенности при истерии

Вид отягощенности	Невроз	Психозы	Психо­патия	Всего
Психические заболевания у ро­дителей
Психические заболевания у ближайших родственников
Психопатии и другие аномалии характера у родителей:
гомономные
гетерономные
Психопатии и другие аномалии характера у ближайших родст-венников:
гомономные
гетерономные
Алкоголизм в роду
Тяжелые неврологические за­болевания в роду
Тяжелые соматические заболе­вания в роду
Итого.

Углубленное изучение конституционального склада больных, «строя жизнедеятельности» облегчает, по мне­нию А. В. Снежневского (1983), первичную «ориенти­ровку в индивидуальных, генетически обусловленных особенностях личности обследуемых»; согласно его пред­ставлению, истерическая личность (отличающаяся «бо­гатым воображением со склонностью принимать желае­мое за действительное») коррелирует с грацильным телосложением. Важность включения конституциональных факторов в многомерный анализ психологических прояв­лений и закономерностей течения болезни обогащает представления о патогенетических и патокинетических механизмах ее формообразования и динамики [Корне­тов Н. А., 1986]. Проведенное нами клинико-антропометрическое изучение конституционального склада боль­ных позволило распределить их с учетом типа телосло­жения (табл. 5).

Таблица 5

Число обследованных и типы телосложения при истерии

Тип	Не-вроз	Пси­хозы	Пси­хопа­тия	Всего
Нормостенический
Астенический
Гиперстенический
Инфантильно-грацильный
Диспластически-атлетоидйый
Итого...

Как видно, нормостенический и инфантильно-гра­цильный типы телосложения встречались в целом досто­верно чаще остальных. У больных неврозом и истериче­скими психозами самыми частыми были нормостенический (в половине наблюдений) и инфантильно-грацильный типы, далее — астенический и диспластически-атлетоидный, В группе истерической психопатии преобладаю­щим типом телосложения был инфантильно-грацильный, нормостенический встречался чаще астенического, диспластически-атлетоидного и гиперстенического.

Таким образом, антропометрическое исследование всего клинико-психопатологического континуума истерии показало возрастание роли предрасполагающего консти­туционально-биологического фактора в виде инфантильно-грацильного типа телосложения в направлении от ис­терического невроза к истерическим реактивным психо­зам, а затем — к истерической психопатии. Полученные данные послужили отправной точкой к многостороннему типологическому рассмотрению истерической патологии и способствовали индивидуализации комплексных тера­певтических и реабилитационных мероприятий.

Клинико-динамическое исследование истерии позво­лило выявить особое значение физического и психиче­ского инфантилизма как в целом по группе, так в первую очередь при истерической психопатии. С клинических и социально-психологических позиций мы считаем право­мерным выделение двух вариантов инфантилизма. В пер­вом варианте наряду с созреванием важных для социа­лизации личности структур в рудиментарном состоянии продолжали функционировать не подвергшиеся обратно­му развитию структуры детства и юности; они не меша­ли приспособительным функциям зрелых систем, не на­рушали гармонического равновесия, а некоторые из них (например, живое воображение, пластичность моторики) оказывались полезными в соответствующих сферах дея­тельности. Во втором варианте незрелые структуры не дополняли, а замещали функции задержанных, неразвившихся систем. Тем самым довольно легко наступало на­рушение равновесия между отдельными структурами личности; при всяком напряжении обнаруживалась со­циальная незрелость личности.

При истерическом неврозе и психозах преобладал в основном первый вариант инфантилизма. В благоприят­ных условиях микросоциального окружения часть обсле­дованных как бы дозревала, приобретала больше навы­ков, лучше понимала сложные интерперсональные отно­шения и жизненные ситуации, становилась социально адаптированной; лишь под влиянием индивидуально-не­разрешимых конфликтов наступал невротический или психотический «срыв». Второй тип инфантилизма ока­зался наиболее распространенным в психопатической группе больных: шаблоны поведения, специфичные для ранних периодов, не имели обратного развития, задер­живались на последующих этапах формирования лич­ности; выходя в жизнь с детским багажом искусственно созданных игровых и педагогических моделей, позволяв­ших приспособиться к семейной среде, инфантильная личность обнаруживала беспомощность при взаимодей­ствии в микросоциальной группе, построенной «на рав­ных». На этой базе формировались сложные истериче­ские реакции и развития (невротические, психопатиче­ские).

Клинически инфантильность проявлялась с детских лет в виде избыточной капризности, хвастливости, внушаемости и подчиняемости чужому авторитету, наивных увлечений («безоглядное почитание», «сотворение куми­ра»), ведения дневников с записями мнимых диалогов, мечтаний и жизненных планов. Несколько позднее (к препубертатному и пубертатному периодам) формиро­вался инфантильно-грацильный тип телосложения (эти лица выглядели моложе своего возраста, были низкого роста, с тонкими чертами лица, подвижной моторикой) и вырисовывалось отставание половой дифференцировки. С момента супружеской жизни у женщин устанавлива­лось особое отношение к мужу: его почитание, предложе­ние платонической любви с отказом от половой близости (иногда на протяжении ряда лет), легкомысленное флир­тование и напускная развязность. Весь стереотип пове­дения (налет игривости, наивность, непосредственность и живость реагирования, неискоренимый эгоцентризм) оп­равдывал данную М. Ласегом характеристику — «дети на всю жизнь».

Различная выраженность конституциональной основы в трех нозологических группах истерии определяла и разную роль социальных влияний. Наличие психофизи­ческого инфантилизма оказывалось наиболее значимым на начальных этапах клинической динамики истериче­ских расстройств, уступая место в зрелые годы психоген­ным и соматогенным воздействиям: позитивные социаль­ные моменты смягчали протекание биологических про­цессов и звучание «ядерных» структур, подчеркивая приобретенные личностные качества. В период инволюции роль конституционально-биологической недостаточности вновь становилась ведущей, содействуя резкому сужению диапазона социальной адаптации.

С целью выяснения участия нейроэндокринного звена в возникновении и клинической динамике истерии было проведено изучение особенностей становления и проте­кания менструальной функции у женщин.

У большинства обследованных установлено наличие гипоменструального синдрома, имевшего разную клини­ческую выраженность в трех группах больных. Выявле­но более позднее, чем у здоровых девочек Сибири и Дальнего Востока (в 13,5±0,15 лет), появление первой менструации (менархе); в группе больных неврозом — в среднем в 14,5±0,10, истерическими психозами — 15,1 ± ±0,15, психопатней — 15,3±0,21 лет. Сопоставление сро­ков менструации обнаружило преобладание более позд­него начала ее у психопатических личностей и больных психозами. Вместе с тем у лиц с «ядерной» психопатией обнаружено более раннее начало менструаций — в 10— 12 лет (в 33,3±4,70% наблюдений), чем у больных нев­розом, психозами и в подгруппе органической психо­патии (15,9±5,14%). В ряде наблюдений появление менархе приводило к возникновению выраженных деп­рессивных, тревожно-депрессивных реакций и кратковре­менных вспышек с сумеречными расстройствами соз­нания.

Менструальный цикл устанавливался не сразу (в большей части спустя 7—8 лет); почти в половине наб­людений (44,5%) отмечены длительные (в 32—33 и 35-36 дней) циклы. У большинства женщин с психопатией (64 из 86) и более чем у трети больных неврозом (41 из 115) и психозами (22 из 66) отмечались нерегулярные, скудные, или, напротив, обильные, чрезвычайно болез­ненные (приковывающие иногда на несколько дней к постели) менструации.

Время появления вторичных половых признаков бы­ло запоздалым (у психопатических личностей в среднем в 16,5, у больных неврозом — в 15,5, у больных психоза­ми—в 15,3 года), а степень их развития — незначитель­ной. Гинекологическое обследование обнаружило среди лиц с психопатическим складом выраженную картину гипоплазии половых органов, аномалий положения мат­ки, слабое развитие молочных желез; наиболее отчетли­во данные явления выступали в «ядерной», конституцио­нальной, подгруппе. О нейроэндокринных нарушениях у обследованных свидетельствовали также данные аку­шерского анамнеза: частые выкидыши, выраженные ток­сикозы беременных, бесплодие и т. д.

Биологический субстрат в виде гипогенитализма, не­доразвития вторичных половых признаков, понижения сексуального влечения на фоне имевшейся психической незрелости больных давал различные клинические прояв­ления дисгармонии сексуальной функции.

Как показало обследование 255 женщин, живших по­ловой жизнью, наиболее распространенной патологией (217) была фригидность (диспарейния), значительно ре­же (6) — гомосексуализм (сафизм, лесбийская любовь). Определение степени сексуальной дисфункции выявило преобладание легких проявлений (93) над средними (84) и тяжелыми (40). В невротической и психотической груп­пах чаще встречались легкие и преходящие формы сек­суальной патологии, при «ядерной» психопатии — резко выраженные и постоянные, при «краевой» — средняя сте­пень половой холодности.

В группе истерической психопатии имело место рез­кое изменение самой структуры полового чувства. Биоло­гически обусловленная задержка в развитии полового влечения, его незрелость содействовали разобщенности сексуальной и эротической компонент: чувство любви, составляющее основу сексуального влечения, заменялось самолюбованием, безудержным стремлением быть пос­тоянно объектом почитания. Сексуальные отклонения обнаруживались в комплексе весьма демонстративных истерических черт: большой эмотивности, театральности, позерства, чрезмерной игры фантазии и замены реальных житейских ситуаций эквивалентом книжных представле­ний и грез. Стремление казаться элегантной, преданной любви до самозабвения контрастировало с реальной хо­лодностью и равнодушием к сексуальному партнеру. Желание играть роль «роковой женщины», всеми обо­жаемой и почитаемой, приводило к поиску новых и но­вых щекотливых ситуаций, необдуманным самоогово­рам: рассказы о сомнительных «таинственных» связях, о попытках посягательства на их честь и т. п. В ряде слу­чаев отказы от близости сопровождались причудливыми измышлениями, агравацией уже существующего сомати­ческого или гинекологического заболевания, его имита­цией.

У лиц о «краевой» формой психопатии сексуальная дисгармония обнаруживалась в смягченном виде, имела более тесную зависимость от средовых факторов, в пер­вую очередь дефектов воспитания. Значительное место в генезе фригидности занимала «передача примерами» или реакция оппозиции, когда сексуальная распущенность родителей создавала резко отрицательное отношение к половому акту. В анамнезе обнаруживались мотивы сек­суальной травматизации: попытка к изнасилованию или изнасилование, непродуманная грубая тактика супруга при первом сближении, внушение матерью представле­ния о близости как чрезвычайно «грязном, постыдном» чувстве. Иногда развитие половой холодности шло по типично истерическому шаблону «условной приятности, желательности» симптома, имевшему в основе неосозна­ваемую попытку ухода личности от тягостной, неприят­ной действительности,

В группах женщин с истерическим неврозом и психо­зами имелась отчетливая связь фригидности с психогенной травматизацией; фригидность выступала на поли­морфной канве истерических депрессивных реакций (фон эмоциональной напряженности, угнетенности, подавлен­ности). С возрастом значимость сексуальных конфлик­тов возрастала, достигая апогея в инволюционном пе­риоде.

Следует отметить, что аналогичные нарушения в сфе­ре сексуального чувства наблюдались и среди мужчин. У 7 из них отмечались проявления гомосексуальных тен­денций (в основном в группе истерических психопатий). Более частыми (в 56% наблюдений) были преходящие явления импотенции, ее функционально-психогенные формы: имело место ослабление эрекционной фазы, преждевременное семяизвержение, ослабление специфи­ческих ощущений и оргазма. В их основе находились час­тые семейные конфликты, напряженные отношения меж­ду супругами, а также сопутствовавшие им соматогенные погрешности. Наиболее стойкая дисгармония сексу­ального чувства отмечалась при психопатии, в несколько меньшей степени — при неврозе и истерических психо­зах. Ей сопутствовало, как правило, усиление истериче­ских личностных черт: гротескность, утрированность предъявляемых жалоб, наличие демонстративных суици­дальных высказываний, стремление убедить окружаю­щих в безнадежности создавшегося положения. После нормализации микросоциальных взаимоотношений эти явления постепенно исчезали, однако вновь рецидивиро­вали в затруднительных ситуациях.

Таким образом, структура полового влечения, нали­чие сексуальных дисфункций служили одним из важ­ных патогенетических факторов, лежавших в основе формировавшихся истерических механизмов реагиро­вания.

Среди патогенных вредностей, выявлявших конститу­ционально-биологическую неполноценность организма, наиболее значимыми оказывались эндокринно-вегетативные пертурбации в период возрастных кризов. Впервые это происходило в пубертатном возрасте, когда биологи­ческое «начало» приобретало акцентуированный харак­тер, создавая явления ретардации определенных функ­циональных систем. В возникавших социальных конф­ликтах проявлялась инфантильная незрелость индивида, определявшаяся элементами слабости или гипертрофии аффектов, влечений. В пресенильном периоде на фоне выраженных нейроэндокринных сдвигов отмечалась обостренная реакция на половое увядание с так называе­мым гротескным, взрывообразным усилением полового влечения.

Изучение сроков появления первоначальных климак­терических изменений не обнаружило достоверных раз­личий с показателями, встречающимися в литературе: наибольшее число наблюдений относилось к возрастному периоду 46—49 лет (49,4 ±1,28%) и 50—52 года (21,5±2,41%); реже климакс начинался в 42—45 лет (15,2±2,91%), 53—55 лет (7,6±4,33%) и 38—41 год (6,3±4,68%). Вместе с тем более раннее проявление климак­са (в 38—45 лет) отмечалось в группе лиц с истериче­ской психопатией (15,9 ±4,04%), чем у больных невро­зом (2,5±1,77%) и психозами (3,8±2,15%).

Исследование степени выраженности и продолжитель­ности климактерических нейроэндокринных сдвигов у 79 женщин обнаружило преобладание тяжелых (в виде массивных и стойких вазовегетативных, сенестопатически-ипохондрических, астенических проявлений) и сред­них форм над легкими (соответственно в 41, 22 и 16 слу­чаях). Среди больных неврозом распределение по тяже­сти было довольно равномерным, в то время как в группе больных истерическими психозами тяжелые формы кли­макса наблюдались чаще легких. Наиболее тяжелое и затяжное проявление климакса отмечалось при истери­ческой психопатии; резко выраженные вегетативно-эндо­кринные сдвиги служили основой для стойких, затяжных психопатических декомпенсаций. В сопоставлении с дру­гими формами психопатий [Семке В. Я, 1967] истериче­ские натуры обнаруживали наибольшую болезненную реакцию на половое увядание.

Помимо биологических изменений, приводящих к астенизации личности, приходилось учитывать действие фактора инволюции как активного сенсибилизатора в отношении влияния различных психогенных вредностей. Обращала на себя внимание двухэтапность возникнове­ния истерического (невротического, психотического, пси­хопатического) реагирования: биологический эндокринно-вегетативный фон предрасполагал к последующему патогенному воздействию психотравмирующеи ситуации. Появление у больных истерией в ходе затяжного кли­макса массивных вазовегетативных, сенестопатически-ипохондрических расстройств свидетельствовало о заин­тересованности диэнцефально-гипоталамических облас­тей, в период инволюций выявлявшей и подчеркивавшей биологическую недостаточность, конституциональную «стигматизированность» организма.

В целом полученные данные позволили установить существенную предиспонирующую роль конституцио­нально-биологических (половых, возрастных, генетических, нейроэндокринных) факторов как в появлении, так и в последующем развертывании истерической симптома» тики: в наибольшей мере при психопатии, в несколько меньшей — при неврозе и психозах. Комплекс конституционально-биологических моментов в виде своеобразного генотипического предрасположения, психофизического ин­фантилизма, особого нейроэндокринного фона и структуры сексуального чувства, а также психофизиологических (эмотивная лабильность, внушаемость, визуализация представлений) и социально-психологических (гипер­конформность, театральность, склонность к фантази­рованию) особенностей личности следует расценивать как специфический «диатез», предрасполагающий к возникновению истерии. Диапазон его выраженности весьма обширен и составляет сложный континуум - от прояв­лений акцентуации отдельных истерических черт (как ва­рианта субнормы) до наличия невротической, препсихо-патической или, наконец, психопатической структуры личности, что облегчало «превращение патогенетических механизмов в патогенетический прогресс» [Снежнееский А. В., 1972]. Таким образом, ни истерический нев­роз, ни истерические реактивные психозы не возникали без предшествовавшей конституциональной или приобре­тенной недостаточности определенных систем мозга, ко­торые ответственны за формирование истерических меха­низмов реагирования в условиях стрессовых воздействий.