Потенційно небезпечного об'єкта

______________________________________________

(назва підприємства)

____________________ Галузі промисловості України

1 Довідкові дані______________________________________________________________

1.1. Підприємство ____________________________________________________________

1.2. Код підприємства за ЄДРПО України ________________________________________

1.3. Галузь промисловості _____________________________________________________

1.4. Відомча належність _______________________________________________________

1.5. Форма власності __________________________________________________________

1.6. Адреса __________________________________________________________________

1.7. Телефон, факс ____________________________________________________________

1.8. Керівник підприємства _____________________________________________________

2 Природні умови

2.1. Геологічно небезпечні явища ________________________________________________

2.2. Гідрогеологічно небезпечні явища ____________________________________________

2.3. Морські гідрологічно небезпечні явища _______________________________________

2.4. |Метеорологічно небезпечні явища ___________________________________________

2.5. Пожежі __________________________________________________________________

3 Загальні дані

3.1. Площа підприємства, тис. м² ________________________________________________

3.2. Вартість основних фондів |підприємства, млн. грн. ______________________________

3.3. Загальна чисельність працівників ______________________ _____________________

проектна фактична

3.4. Найбільша зміна ___________________________________________________________

3.5. Рік уведення до експлуатації _________________________________________________

3.6. Санітарно-захисна зона підприємства, м _______________________________________

3.7. Категорія з ЦО _____________________________________________________________

3.8. Ступінь хімічної небезпеки __________________________________________________

3.9. Нормативне значення показника безпечності підприємства _______________________

№

п/п Номенклатура основної продукції Потужність підприємства |

______________________ _____________________

проектна фактична

4. Основна сировина, продукція, допоміжні матеріали

№ п/п	Найменування	Шкідливість	Небезпечність	Кількість
Клас	СДОР, токсичність	Вибухо-пожежна	Радіаційна	Інша	Максимальна	Порогова (нормативні документи)
1. 1.1 1.2	Продукція
2. 2.1 2.2	Сировина
3. 3.1 3.2	Допоміжні матеріали

5. Небезпечні технологічні процеси виробництва

№ п/п	Найменування технологічного процесу	Вид небезпеки	Невідповідність вимогам безпеки	Стан технологічного обладнання

6. Основні виробничі будови і споруди

№ п/п	Найменування будов, споруд	Категорія вибухопожежо-небезпеки	Ступінь вогнестійкості	Технічний стан споруди	Наявність проектно-конструкторської документації	Утримувач документації	Ступінь зносу основного обладнання

7. Основні технологічні трубопроводи та інженерні мережі

№ п/п	Найменування, діаметр, довжина	Небезпечні параметри	Стан трубопроводу	Невідповідність вимогам експлуатації
Тиск, атм.	Градуси, С

8. Склади небезпечних речовин

№ п/п	Найменування складу, перелік речовин	Клас небезпеки речовини	Кількість	Невідповідність умовам зберігання
м³	т

9. Ємкості з небезпечними речовинами

№ п/п	Найменування речовини	Найменування ємкості	Місткість однієї	Кількість ємностей, шт.	Параметри зберігання	Клас небезпеки речовини	Невідповідність вимогам зберігання
м³	т	Тиск, атм.	Град., С

10. Гідротехнічні споруди

№ п/п	Найменування споруди	Стан споруди	Речовина заповнення	Обсяг речовини	Клас небезпеки речовини

11. Очисні споруди

№ п/п	Найменування споруди та метод очищення	Пропускна здатність, м³, т/рік	Ефективність очищення
Проектна	Фактична	Найменування інгредієнта	Середня концентрація
За проектом мг/л	Фактично мг/л

12. Речовини з токсичними продуктами згоряння

Найменування речовини	Кількість речовини	Найменування продуктів згорання	Клас небезпеки продуктів зрогання	Кількість продуктів згорання

13. Небезпечні сполуки

Речовини, які при взаємодії з водою, киснем, повітрям, іншими речовинами здатні вибухати або горіти	Речовини, які при взаємодії утворюють нові небезпечні або шкідливі сполуки
Назва взаємодійних речовин	Дія (В-вибух, Г-горіння)	компоненти	сполуки
Назва	Кількість	Назва	Кількість	Клас небезпеки

14. Технологічні викиди шкідливих речовин

№ п/п	Найменування шкідливої речовини	Клас небезпеки	Викинуто фактично, т/рік	Дозволений викид, т/рік (посилання на нормативні документи)
В атмосферу	У водоймища	В атмосферу	У водоймища

15. Відходи виробництва

№ п/п	Найменування шкідливих відходів	Клас небезпеки	Фізико-хімічна характеристика	Використано або знищено, т/рік	Складується
На об’єкті	На полігоні
Фактична кількість	Допустима кількість	Фактична кількість	Допустима кількість

16. Характеристика основних джерел небезпеки підприємства

№ п/п	Найменування джерела небезпеки	Вид небезпеки (хімічна, вибухопожежна, радіаційна, гідродинамічна, біологічна)	Рівень можливих НС (об’єктовий, місцевий, регіональний, загально-державний)	Максимально можливе територіальне поширення НС, км, м²	Розмір очікуваних
Матеріальних збитків, тис. грн.	Людських жертв, осіб

17. Реципієнти НС (заповнюється для НС максимально високого рівня)

№ п/п	Найменування реципієнтів	Показник, одиниця виміру	Кількість
1.	Матеріальні об’єкти: об’єкти інфраструктури промисловості; транспорту; житлово-комунального господарства	Питома вага зруйнованих основних фондів, % від загального обсягу основних фондів
2.	Населення: персонал підприємства; мешканці житлових будинків; пасажири транспортних засобів	Кількість постраждалих осіб
3.	Водойми	Назва водоймища та обсяг забруднення, % від забруднення водного об’єму
4.	Сільське господарство	Вилучення території із сільськогосподарського обороту, га
5.	Лісове господарство	Вилучення ділянок з лісогосподарського обороту, га
6.	Об’єкти особливого природоохоронного значення. Рекреаційні заповідні території	Площа пошкодження, % від загальної площі

18. Аварії, що мали місце на підприємстві

№ п/п	Дата аварії	Характер аварії	Причини аварії	Кількість постраждалих	Обсяг викидів (зливів) шкідливих речовин, м³, т, хімічний склад	Матеріальні збитки
З тяжкими пошкодженнями	Загинуло	Разом

19. Сили та засоби ліквідації аварій та їх наслідків

1.
2.

20. Захисні споруди цивільної оборони, їх характеристика

1.
2.

21. Додаткова інформація

1.
2.

22. Відповідальні особи

Посада	Прізвище, ім'я та по батькові	Підпис	Дата

Примітка. Дані про ПНО, які є державною або комерційною таємницею, подаються відповідно до Законів України "Про державну таємницю" ( 3855-12 ), "Про інформацію" ( 2657-12 ) та документів, розроблених на їх засадах.

Додаток 2.

до Порядку декларування безпеки об'єктів

підвищеної небезпеки

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада, підпис, прізвище, ім'я, по батькові

керівника суб'єкта господарської діяльності)

______________________________ 200 р.

МП

ДЕКЛАРАЦІЯ