F52.3 Организмическая дисфункции

Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационный характер (т. е. возникает лишь в определенных ситуациях), и в таком случае этиология скорее всего является психогенной. В других случаях оргазмическая дисфункция инвариабельна и физические или конституцио­нальные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психотерапию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.

Следует отметить, что физиологически в норме у муж­чин оргазм тесно связан с семяизвержением. Поэтому в эту подборку необходимо включать также задержки и отсут­ствие семяизвержения.

Диагностические критерии.

Отсутствие или отставленность оргазма проявляется в одном из следующих вариантов:

1) оргазм не испытывался никогда, ни в какой ситуации;

2) расстройство возникло после какого-то времени нормального сексуального функционирования.

У женщин расстройства оргазма (аноргазмия) пред­ставляет собой повторяющуюся и устойчивую задержку или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуаль­ного возбуждения, которую врач находит адекватной по фокусу, интенсивности и длительности. Аноргазмия отме­чается: а) во всех ситуациях и с каждым партнером; 6) лишь в определенных ситуациях, тогда как в других способность к оргазму сохранена, например при мастурбации или с определенным партнером.

У мужчин при расстройствах оргазма эякуляция во время полового акта достигается с большим трудом или не достигается вообще.

Выделяют следующие варианты мужской оргазмической дисфункции:

а) эякуляция бывает лишь во сне при поллюциях и ни­когда в бодрствующем состоянии;

б) эякуляция и оргазм никогда не происходят в при­сутствии партнерши, но возможны при мастурба­ции;

в) в присутствии партнерши, но не интравагинально (при орогениталь-ной или мануально-генитальной стимуляции);

г) эпизодическое отсутствие эякуляции и оргазма при половом акте;

д) избирательное (селективное) отсутствие эякуляции и оргазма с определенной партнершей или в опреде­ленной ситуации;

е) затрудненное, требующее больших усилий дости­жение эякуляции и оргазма при половом акте, кото­рый носит затяжной, изнурительный характер.

Включаются:

- ингибированный оргазм мужской (женский);

- психогенная аноргазмия;

- ингибированное семяизвержение у мужчин;

- психогенное анэякуляторное расстройство.

Оргазм - наивысшая степень чувственного наслаж­дения, кульминация полового акта или других форм сек­суальной разрядки (маструбации, петтинга, эротических сновидений и т. д.). Он является результатом интегратив-ного взаимодействия ряда структурно-функциональных образований различного уровня (тазового, спинального,

диэнцефального, коркового). В «конструировании» чув­ственного наслаждения на местном уровне у женщин уча­ствуют клитор, влагалище и матка, а у мужчин - половой член, простата и семенные пузырьки. Однако само пере­живание оргазма связано прежде всего с деятельностью целого ряда структур головного мозга и психики в целом. Однажды испытав чувство оргазма, индивид стремится к новым и новым повторениям этого экстатического пережи­вания. Любопытно, что сущность своих оргастических пе­реживаний мужчины и женщины описывают практически одинаково. Группа из 70 экспертов не смогла разграничить мужские и женские описания оргазма, из которых были предварительно удалены явные указания на пол испытуе­мого (E. Procter et al., 1974).

Тем не менее, женский оргазм физиологически и пси­хологически сложнее мужского. Способность к пережи­ванию оргазма у женщин непостоянна и зависит от мно­жества биологических и психологических факторов. Для адекватной оценки оргастичности женщины необходимо учитывать ее психофизиологические особенности, пред­шествующий сексуальный опыт, способность испытывать оргазм при тех или иных формах стимуляции либо во сне, возраст, гинекологический статус, наличие постоянного и чуткого партнера без сексуальных отклонений и т. п. Так, аноргазмия в начале половой жизни может быть связана с некоторым запаздыванием психосексуального развития и носит временный характер. У многих женщин отмечаются циклические изменения либидо и оргазма в зависимости от фазы менструального цикла. Например, у негритянок пик сексуального желания и максимальная оргастичность приходятся на период овуляции, т. е. середину цикла; у белых женщин - чаще на период близкий к менструации (за несколько дней до ее начала либо сразу же после окон­чания).

Н. Шайнесс (1998) выделяет целый ряд психологиче­ских факторов, способствующих женской аутентичной (завершенной) оргазмической реакции. Эти же факторы можно определить как решающие для психического здо­ровья в целом, что подтверждает ведущую роль психологи­ческих факторов для нормальной женской сексуальности. Здесь уместно вспомнить высказывание Дж. МакДугалл:

«Не вызывает сомнения, что ведущая "эрогенная зона" че­ловечества расположена в голове». Рассмотрим наиболее важные из них, относящиеся непосредственно к сексуаль­ности.

1. Успешное психосексуальное развитие. Здесь можно выделить сознательное признание собственной жен­ственности, развитие догенитальной ступени, сво­евременное в контексте индивидуального развития
менархе, развитие груди. Другие факторы психосек­суальной зрелости женщины связаны с достаточно хорошим отношением к матери и отцу, с адекватной эротической атмосферой в доме родителей, с пози­тивным сексуальным опытом в период первых интим­ных отношений, с чувством собственной ценности и сексуальной привлекательностью девушки.

2. Активный выбор партнера. Успех женщины глав­ным образом обусловливается тем, что она понима­ет свою сексуальную активность как нечто, на что она решилась сама.

3. Вызывающий доверие партнер. Причем партнер также должен быть уверенным в себе, так как пред­полагаемая недостаточность партнера неизбежно становится ее недостаточностью. В большинстве случаев важны еще прочные партнерские отноше­ния, поскольку женская сексуальность полнее всего раскрывается в ситуации романтически окрашен­ной, стабильной связи с нежным и внимательным партнером.

4. Возможность непринужденно реагировать на воз­никшую сексуальную потребность.

5. Независимость от нарциссического поведения. Для аутентичной реакции характерны естественность сексуального поведения и радость самоотдачи. Женщина, наряду с генитальным удовлетворением, стремится к нежности и к особого рода слиянию или идентификации с партнером.

6. Свобода от чувства вины и страха. Эти чувства не­благоприятно сказываются на сексуальной реактив­ности и эмоциональной вовлеченности женщины.

7. Культурное влияние. «Сексуальные способности и способы поведения женщины несут на себе печать

культурной установки на сексуальность и мораль, сексуальный кодекс и положение женщины как та­ковой».

8. Жизненная реальность «сегодняшнего дня». По­ вседневные данности воздействуют на эмоциональ­ный настрой женщины. То же касается и настроения самого партнера. И связь с сексуальностью данного
пункта достаточна высока.

9. Удовлетворенное желание быть признанном. У жен­щины, способной к аутентичной оргазмической ре­акции, личностное развитие таково, что ей не нужно больше подтверждения своей значимости и она не сомневается в своих сексуальных способностях.

Женщина, активно включенная в сексуальные отно­шения, в которые она «вступила или намеренно завела, не являясь при этом сторонним наблюдателем и не интеллектуализируя, без навязчивых размышлений о них и не придумывая особых условий, не испытывая трево­ги или страха, не "продуцируя" себя нарциссически и не конкурируя с партнером, начинает испытывать страсть и отваживается реагировать тем способом, который пол­ностью соответствует ее потребности, пока наконец не может больше удерживать себя под контролем - и тогда в своем изменившемся сознании она переживает полное освобождение, штиль после шторма, сопровождающийся порывом благодарности и чувством уважения к партнеру» (Н. Шайнесс, 1998).

З. Старович (1991) к факторам, способствующим до­стижению женщиной оргазма, относит следующие: опти­мальный уровень андрогенов в организме; хорошая реак­тивность нервной системы; достаточное напряжение мышц промежности в процессе полового акта; мастурбационный опыт; сексуальная инициация в возрасте до 18 лет; продол­жительность предварительных ласк свыше 15 минут, дли­тельность коитуса свыше 10 минут, экстравертированность личности; высокий уровень сексуальной образованности и сексуального воображения; удачная чувственная связь с партнером; вынесенный из семейной среды позитивный эталон чувственных взаимоотношений.

Оргазм у женщин различается по следующим характе­ристикам:

1. По источнику возникновения:

а) коитальный (в ходе полового акта);

б) экстракоитальный (без полового акта):

- во время сна (чаще при эротических сновидениях);

- при мастурбации;

- в ходе петтинга;

- случайный (на высоте эмоциональных пережива­ний или при сильной общей вибрации).

2. По локализации:

а) клиторальный;

б) вагинальный;

в) смешанный;

г) неопределенной локализации.

3. По течению:

а) кратковременный (пикообразный);

б) многократный (мультиоргазм);

в) затяжной (волнообразный);

г) стертый (редуцированный).

4. По интенсивности:

а) сильный;

б) умеренный;

в) слабый.

У. Мастерс и В. Джонсон пришли к выводу, что от­дельного «вагинального» оргазма не существует. В физио­логическом аспекте субстратом любого оргазма являются ритмичные сокращения половых органов, более выражен­ные в нижней трети влагалища, но возникающие также в матке с интервалом 0,8 секунды. Регистрируется от 3 до 15 подобных сокращений, причем яркость оргастических переживаний определяется их интенсивностью и количе­ством. В последнее десятилетие исследования американских сексологов Уиппла и Комисарюка убедительно показали невозможность локализовать женский оргазм в какой-то определенной точке тела или половых органах. С помощью ядерно-магнитного резонанса они обнаружили практиче­ски идентичную картину у неподвижно лежащих женщин, вызывающих оргастические переживания только с помо­щью воображаемых эротических образов и у тех, кто дости­гал оргазма путем мастурбация. Но все же в субъективных оценках того, какая именно стимуляция ведет к оргазму, у женщин существуют большие различия. Так, например,

среди молодых немок, опрошенных в 70-х годах прошло­го века, 30 % считали воздействие на клитор важнейшим условием достижения оргазма, 17 % - стимуляцию влага­лища, 4 % - другие участки тела, но самым распространен­ным был ответ «это бывает по разному» - 45 % (K. Starke, W. Friedrich, 1991).

Рассмотрим основные варианты течения женского ор­газма.

Кратковременный (пикообразный) оргазм. Возника­ет у женщины в результате адекватной по интенсивности и длительности сексуальной стимуляции, которая приводит к резкому, прерывистому нарастанию возбуждения с одно­кратной интенсивной оргастической разрядкой и после­дующим общим расслаблением. В ряде случаев после пере­житого оргазма у них наступает состояние, напоминающее рефрактерный период у мужчин. Поэтому, если у партнера не произошла эякуляция и он продолжает фрикции, поло­вой акт начинает даже тяготить женщину, поскольку меша­ет ей предаваться уже возникшему чувству расслабления и покоя. У таких женщин нет потребности в завершающих ласках, а при повторном коитусе (через небольшой проме­жуток времени) далеко не всегда происходит нарастание полового возбуждения до уровня, способного вызвать но­вую оргастическую разрядку.

Многократный оргазм. Мультиоргастичные женщины при адекватной сексуальной стимуляции способны испыты­вать многократные оргазмы, длительно не выходя из фазы возбуждения. В одних случаях женщина испытывает по­требность в оргастической серии (до 10 оргазмов и более), причем в ходе полового акта яркость и интенсивность каж­дого из них слабее, чем при однократном (пикообразном) оргазме. Первые оргазмы такой серии возникают чаще и проявляются ярче, последующие - через все большие про­межутки времени и с меньшей интенсивностью, вплоть до полного удовлетворения женщины. В других случаях яр­кие оргастические разрядки чередуются с менее выражен­ными оргазмами без какой-либо четкой закономерности и больше связаны с нюансами сексуальной стимуляции и эмоциональным настроем женщины. Если мультиоргасти-ческие потребности адекватно не реализуются, то после коитуса у нее долго остается чувство неотреагированного

возбуждения, нередко перерастающее в телесный и душев­ный дискомфорт. Сексуальному партнеру такой женщины следует учитывать ее мультиоргастические запросы, кото­рые в зависимости от ситуации могут быть удовлетворе­ны в ходе повторных половых актов или петтинга. Однако даже ярко выраженная мультиоргастичность наблюдается не при каждом половом контакте, поскольку способность испытывать многократный оргазм во многом зависит от физического и психического состояния женщины в момент близости, характера межличностных и сексуальных отно­шений с партнером.

Затяжной (волнообразный) оргазм. Возникает у жен­щин из-за очень низких порогов возбудимости вследствие патологии глубинных структур мозга. Такой оргазм лег­ко начинается при любой форме сексуальной стимуляции, включая экстракоитальную, и может длиться до десятков минут. Половое возбуждение без дополнительной стиму­ляции (или при ее периодическом возобновлении) с интер­валами в несколько секунд волнообразно колеблется от фазы плато к оргазму и обратно. Такие, не поддающиеся подсчету оргазмы, не дают полного удовлетворения, по­этому нередко эти женщины предъявляют жалобы на от­сутствие сексуальной разрядки. Они отмечают чрезвычай­но сильное и длительное половое возбуждение, которое периодически сопровождается подергиваниями мышц про­межности и других мышечных групп, ожидая чего-то боль­шего, но именно так чаще всего и проявляется данная фор­ма оргазма. При обследовании женщин с волнообразным оргазмом обычно выявляют признаки органического пора­жения головного мозга (отдаленные последствия родовой травмы, перенесенной нейроинфекции и т. п.).

Стертый (редуцированный) оргазм. Легко возника­ет у женщины из-за очень низкого порога оргастического рефлекса еще на этапе предварительных ласк или при пер­вых же фрикциях. Поскольку это происходит очень быст­ро, а сладострастные ощущения выражены слабо, у таких женщин нередко вообще отсутствует чувство переживания оргазма и они могут предъявлять жалобы на неспособность достигать сексуальной разрядки. Данное состояние может быть расценено как женский аналог наиболее выраженных случаев преждевременной эякуляции у мужчин.

Если первые два варианта оргастической разрядки у женщин относятся к норме, то наличие затяжного или стертого оргазма в ряде случаев требует специальной кор­рекции.

Следует также иметь в виду, что у женщин наличие или отсутствие оргазма не всегда напрямую коррелирует с удовлетворенностью половым сношением. Есть женщи­ны, которые никогда не испытывали оргазма, но это их совершенно не тяготит и половая жизнь доставляет удо­вольствие. Обычно таких женщин связывает с партнером сильная эротическая любовь, тесные межличностные отно­шения либо по крайней мере мужчина вполне удовлетворя­ет ее многочисленные несексуальные потребности. Кроме того, если сексуальный партнер в состоянии обеспечить женщине достаточную длительность полового акта (свыше 10 - 15 минут) или иной формы сексуальной стимуляции, то в большинстве случаев происходит своеобразное «сенсор­ное насыщение» и у нее часто возникает удовлетворенность близостью, несмотря на отсутствие разрядки. По данным одного из опросов, около 30 % американских женщин не видят в длительном отсутствии оргазма никакой пробле­мы и считают свою сексуальную жизнь вполне удовлетво­рительной и счастливой. Наоборот, в случаях нарушений эмоциональной связи между партнерами женщина может более или менее регулярно достигать оргазма при половом акте, но это не приносит полного сексуального удовлетво­рения, поскольку она негативно воспринимает все, что свя­зано с конфликтными партнерскими отношениями.

Мужской оргазм носит кратковременный (пикообразный) характер, после которого обычно возникает рефрак­терный период. Только у некоторых молодых мужчин пе­риод половой невозбудимости практически отсутствует, что позволяет им продолжать половой акт после эякуля­ции и достигать нового оргазма.

Оргазм у мужчин отличается от женского оргазма на­личием двух стадий. На первой стадии происходит сокра­щение семявыносящих протоков, семенных пузырьков и простаты, а у мужчины возникает ощущение неизбежности эякуляции. На второй стадии оргазма к ним дополнитель­но присоединяются сокращения уретры и полового члена, вызывая семяизвержение, которое в абсолютном боль-

шинстве случаев сопровождается оргастическими пере­живаниями. Хотя, как правило, эякуляция и оргазм проис­ходят одновременно, эти процессы не следует смешивать. Оргазм обеспечивает снятие накопленного сексуального напряжения и связан с интенсивными психическими пере­живаниями. Эякуляция - это выделение семени, которое при некоторых неврологических и психических расстрой­ствах может и не сопровождаться оргазмом. В то же вре­мя оргазм без эякуляции часто наблюдается при мастур­бации у мальчиков, не достигших половой зрелости и лиц, употребляющих наркотики. Отсутствие семяизвержения при сохранном оргазме возможно при ретроградной эяку­ляции, когда происходит заброс спермы в мочевой пузырь, а также при малом количестве эякулята в пожилом воз­расте. По мнению Г. Келли, для небольшого числа мужчин существует возможность испытывать два оргазма и более, прежде чем произойдет эякуляция. Вероятно, это связано с овладением ими навыками мышечного контроля, которые позволяют ощущать некоторые внутренние сокращения и оргастические переживания, не допуская наступления эякуляции. Последнее обстоятельство также указывает на относительную независимость мужского оргазма и эякуля­ции.

Оргазническая дисфункция является наиболее частым расстройством половой сферы у женщин. По данным А. Кинзи, не испытывали оргазм 17 % женщин, живущих половой жизнью не менее 5 лет. З.В. Рожановская и А.М. Свядощ установили, что в первые 3 месяца после замужества ор­газм испытывали только 22 % женщин, к концу первого года супружества - 42 %, через 5 лет замужества - 72 %, а в сроки свыше 10 лет после начала регулярной половой жизни - 89 %. Причем, впервые оргазм возник у 30 % жен­щин вскоре после родов, у 11 % - значительно позднее ро­дов, а у 18 % - при смене сексуального партнера.

У женщин различают абсолютную и относительную аноргазмию. Абсолютная - носит тотальный характер, т. е. оргазм не возникает при эротических сновидениях, мастурбации, петтинге или половом акте с любым партне­ром, а также в иных сексуально-возбуждающих ситуаци­ях. Если женщина способна хотя бы эпизодически дости­гать оргазма в ходе мастурбации, во сне либо при половой

близости, но он отсутствует при сексуальном контакте с определенным партнером, это - относительная аноргазмия. Кроме того, выделяют первичную аноргазмию - с са­мого начала половой жизни - и вторичную - развивается после периода, когда женщина испытывала оргазм.

Многие женщины не считают длительное отсутствие оргазма серьезной проблемой. Однако достаточно ча­сто затрудненное и редкое возникновение оргастической разрядки или ее полное отсутствие (при том, что чувство оргазма знакомо женщине, а при половом акте она испы­тывает возбуждение) приводит к нарастающей неудовле­творенности сексуальной связью и охлаждению к партнеру. Аноргазмия может вызывать у женщины раздражение, тревогу, беспокойство, вплоть до развития невротических расстройств, а в гинекологической сфере - описанный X. Каплан (1974) синдром застойной гиперемии тазовых органов, который способствует развитию воспалительно-дегенеративных процессов яичников, матки, влагалища и окружающих тканей.

Среди органических причин, способных блокировать возникновение оргазма у женщины, можно выделить сле­дующие: сахарный диабет или заболевания щитовидной железы; различные неврологические нарушения; гормо­нальная недостаточность; патология органов малого таза; токсические влияния (алкоголь, наркотики), прием лекар­ственных средств, тормозящих оргазм (транквилизаторы, антидепрессанты, гипотензивные препараты) и т. п.

Психогенные формы женской аноргазмии встречают­ся чаще, чем органические. Выделяют ряд негативных пси­хологических факторов, которые, сочетаясь друг с другом, способны привести к невротическому подавлению оргазма у женщины. Это неадекватная контрацепция и боязнь на­ступления беременности; неблагоприятные условия для сексуального контакта; ложные и негативные установки до отношению к сексуальной жизни и к мужчинам; страх утраты контроля во время оргазма; тревожное ожидание наступления оргазма; вытесненный в бессознательное травматичес-кий сексуальный опыт, который может тормозить чувственность женщины. Существенную роль в возникно­вении женской аноргазмии играют партнерские проблемы: мужчина не создает женщине благоприятных условий для

переживания оргазма при недостатке у него сексуального опыта, что проявляется в неумении обеспечить эффектив­ную эротическую стимуляцию; если он страдает сексуаль­ной дисфункцией, затрудняющей нормальное проведение коитуса; эгоистическое стремление мужчины добиться собственного удовлетворения при игнорировании потреб­ностей женщины; если в выборе партнера женщина руко­водствовалась неэротическими мотивами (обеспечение высокого материального достатка, престиж, стремление к абсолютному подчинению себе мужчины, брак по настоя­нию родных и т. д.); партнерские конфликты, связанные с изменами или алкоголизацией супруга, его постоянной за­нятостью на работе, высокомерно-пренебрежительным от­ношением к личности женщины и ее интересам (вызывают у женщины неприязнь к сексуальному партнеру).

При невротическом подавлении оргазма оргазмическая дисфункция у женщин чаще носит вторичный харак­тер, развиваясь после периода относительно нормального сексуального функционирования. В этих случаях половое влечение сохраняется достаточно долго или незначительно снижается, а эрогенные зоны - чувствительны. Женщины отмечают эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Расстройство носит относитель­ный характер, избирательно проявляясь с определенным партнером, при отсутствии аноргазмии с другим мужчи­ной, способным адекватным образом удовлетворить эмо­циональные и сексуальные потребности женщины. Эроти­ческая стимуляция приводит к высокому уровню полового возбуждения, но, по словам женщин, «что-то мешает за­кончить», «что-то не срабатывает» и вместо разрядки она испытывает сексуальную фрустрацию, хотя ранее и была способна к оргазму с этим же партнером. Психогенные факторы, которые привели к исчезновению оргазма, тре­буют выяснения и соответствующей психотерапевтической коррекции.

М.В. Екимов (1999), наряду с невротическим подавле­нием оргазма, выделяет и другой вариант женской анор­газмии - обусловленный «неадекватно развитой сексу­альностью». В этих случаях женщины жалуются, что почти ничего не чувствуют, не могут возбудиться. Сексуальная фрустрация выражена слабо или вовсе отсутствует. У них

имеется значительное расхождение между индивидуальны­ми предпочтениями и реальным сексом. Это несоответствие может касаться как сексуального сценария, так и механиче­ских стимулов. Характер некоторых форм мастурбаторной стимуляции (при ритмичном сжимании бедер, под струей душа) настолько специфичен, что их невозможно воспро­извести при коитусе, поэтому женщина не в состоянии до­стигнуть с сексуальным партнером привычных ощущений и оргазма. Если женщина не способна испытывать оргазм вообще или не достигает его при сексуальном контакте, считая это серьезной проблемой в личной жизни, требуется помощь сексолога. Оргазм - сложный психовегетативный рефлекс. В норме формирование оргастических навыков происходит самостоятельно, как один из процессов психо­сексуального развития. Но если механизмы оргазма сами не сформировались либо имеется жесткая фиксация на од­ной из форм мастурбации (например, под душем), необхо­димо помочь женщине развить адекватные оргастические навыки. До сих пор окончательно не установлено, почему у некоторых женщин так и не происходит самостоятельно­го формирования механизмов оргазма. Возможно, опре­деленную роль играет конституционально-биологическая предрасположенность. Вместе с тем секс-терапевтическое лечение, не воздействующее непосредственно на биологи­ческие факторы, во многих случаях позволяет женщине научиться достигать оргазма.

Между двумя основными формами аноргазмии есть ряд переходных вариантов. Так, если при невротическом подавлении оргазма ситуация не имеет благополучного ис­хода, на фоне нарастающего дискомфорта от постоянных сексуальных фрустраций срабатывает психологическая за­щита и стимулы, которые ранее возбуждали женщину, но не приводили к оргазму, перестают быть таковыми. Жен­щина начинает «привычным образом» не возбуждаться в тех ситуациях и от тех воздействий, которые прежде дей­ствовали возбуждающе, как это бывает при «неадекватно развитой сексуальности».

Стойкое отсутствие оргазма у мужчин встречается не­часто и может быть обусловлено как психологическими, так и органическими причинами. Поскольку оргастиче­ские переживания у мужчин тесно связаны с эякуляцией,

абсолютное большинство случаев мужской аноргазмии сопряжено с неспособностью эякулировать при половом контакте и/или мастурбации. Нарушение процесса семяиз­вержения при сохранном оргазме возможно в случаях ре­троградной эякуляции, когда в силу органической патоло­гии происходит заброс спермы в мочевой пузырь, а также вследствие гормональной недостаточности, когда эякулята вырабатывается столь мало, что он наружу не выбрасыва­ется. Органические причины стертого оргазма или его от­сутствия у мужчин - повреждение проводящих нервных путей от гениталий до корковых центров, а также колликулит, т. е. воспаление семенного бугорка. По данным У. Мастерса и В. Джонсон, неспособность испытывать оргазм и эякулировать во влагалище с самого начала половой жизни отмечается примерно у двух третей пациентов с жалобами на отсутствие семяизвержения и оргазма при коитусе. Та­кие психогенные анэякуляторные расстройства обусловле­ны задержками психосексуального разбития. В результате у мужчин формирование сексуального влечения надолго задерживается на эротической стадии, а половую жизнь они начинают значительно позднее других (после 20 - 22 лет). Наибольшее удовольствие при близости им достав­ляют взаимные ласки, а коитальные фрикции лишь слегка приятны и проводятся в основном для женщины. Мужчи­на безболезненно для себя может в любое время прервать коитус по просьбе партнерши либо по собственной инициа­тиве. Незавершенные (без эякуляции) половые акты прово­цируют ночные поллюции, которые являются единствен­ным источником семяизвержения. Аноргазмия, равно как и полное отсутствие половой жизни, переносятся такими пациентами легко, а основная причина обращения за по­мощью к специалистам - бесплодие в браке. Психогенное анэякуляторное расстройство может носить относитель­ный характер, когда оно связано с прочной фиксацией на специфических ощущениях при мастурбации либо других видах стимуляции, например орально-генитальной. При этом мужчина способен привычным для него образом до­стигать эякуляции и оргазма, но при половом акте семяиз­вержение у него отсутствует либо в более легких случаях требует чрезвычайных усилий. К другим психологическим причинам торможения эякуляции и оргазма у мужчины от-

носят половые контакты с партнершей, которая не вызы­вает сексуального влечения либо угнетает его эротические эмоции своей холодностью, откровенной демонстрацией нежелания близости. К органическим нарушениям эякуляторного рефлекса относятся спинальные травмы и другие неврологические расстройства, некоторые операции (простатэктомия, симпатэктомия), опухоли гипофиза. Эякуля­ция и оргазм могут быть блокированы приемом некоторых психотропных препаратов или гипотензивных средств, а также употреблением мужчиной наркотиков.

Обследование. У лиц обоего пола проводится стан­дартное сексологическое обследование. Особое внимание уделяют сбору сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, после­дующий опыт, представления о норме, физиологии и пси­хологии половой жизни, выявление латентных тенденций сексуального влечения, выяснение наличия оргазма при других видах стимуляции - мастурбации, петтинге, при эротических сновидениях). У женщин собирают подроб­ный акушерско-гине-кологический анамнез (для исключе­ния органической природы расстройства - гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и пр.); определя­ют эрогенные зоны и их реактивность.

Дополнительное обследование: парное психологиче­ское тестирование для выяснения взаимоотношений между партнерами, их ценностных ориентации; консультации ги­неколога, невролога.

Терапия аноргазмии. Основной метод лечения первич­ного анэякуляторного расстройства у мужчин - психо­терапия с проведением курса вибростимуляции полового члена до получения эякуляции и оргазма.

У женщин лечение аноргазмии проводится с учетом механизмов ее развития. При психогенных формах и у мужчин, и у женщин основная роль принадлежит методам психотерапевтической коррекции. Выявление органиче­ской патологии, затрудняющей возникновение оргазма, предполагает проведение соответствующего лечения. Цель лечения - восстановление или приобретение способности испытывать оргазм при половом акте. При аноргазмии на фоне органической патологии или психического расстрой­ства проводится лечение основного заболевания.

При психогенной (невротической) аноргазмии у женщин индивидуальная и парная психотерапия, направленная на повышение интереса к половой жизни и сексуальной предприимчивости, улучшение межличностных и сексуаль­ных отношений с партнером. Особое значение имеет выяв­ление, переработка и нейтрализация травматического опыта (факт обнаружения измены, травма сексуального насилия, высказывания актуального партнера, оскорбительные для женщины, и т. п.). Нередко успешная переработка ключе­вых психотравм в трансовой модели (с использованием воз­растной регрессии) либо в технике ДПДГ (работа с отдель­ным травматическим воспоминанием) достаточно быстро приводит к устранению своеобразного функционального кинестетического блока и восстановлению специфической чувствительности эрогенных зон женщины. В необходимых случаях может применяться секс-терапия с использовани­ем чувственного фокусирования, вибростимуляции эро­генных зон и пр.).

У женщин с психогенной аноргазмией вследствие «не­адекватно развитой сексуальности» лечебные мероприятия концентрируются на формировании адекватных оргасти­ческих навыков. С этой целью используется секс-терапия (см. ниже), техники телесно-ориентированной терапии, приемы биосинтеза. В числе последних техники, направ­ленные на снятие напряжения сильно «зажатых» мышц, работа с прикосновениями и их позитивной интерпретаци­ей, стимуляция паттернов гармоничного дыхания, ведуще­го к эмоциональному равновесию, работа с контактом глаз, взглядом, голосом, дающая паре опыт невербального выра­жения эмоций и отношений, укрепляющая взаимопонима­ние. В отдельных случаях применяют адаптогены, кремы, повышающие эрогенную чувствительность и реактивность, методы рефлексотерапии (акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж).

X. Каплан (1987) рекомендует секс-терапию всем жен­щинам, испытывающим проблемы с достижением оргазма. Следует отметить, что для части из них, включая их мужей, клиторальная самостимуляция является вполне приемле­мой формой достижения женщиной удовлетворения, и в подобных случаях вполне можно ограничиться консуль­тацией пары. Но для ряда женщин отсутствие оргазма при

половой близости является результатом подавления орга­стической реакции или следствием плохой техники секса. У них секс-терапия может оказаться весьма эффективной.

Секс-терапевтическая стратегия лечения абсолютной (полной) аноргазмии (по X. Каплан, 1987)

Включает несколько последовательных этапов: 1) до­стижение оргазма при мастурбации; 2) оргазм в присутствии партнера посредством клиторальной стимуляции; 3) оргазм в ходе сношения; 4) прием «мост».

Основной принцип достижения оргазма заключается в усилении сексуального возбуждения при ослаблении его подавления. Эффективным способом, ослабляющим по­давление, является маструбация, которую женщина прово­дит в одиночку. При этом она не испытывает давления со стороны партнера. В необходимых случаях следует помочь женщине преодолеть чувство вины и стыда по поводу ма­стурбации.

Женщины, никогда ранее не имевшие оргазма, часто опасаются возможных ощущений и собственных реакций. Им предлагают рассказать о своих фантазиях, связан­ных с оргазмом: «Что может произойти?», а затем прове­сти их анализ и обсуждение. Наиболее типичные страхи: «Я потеряю контроль над собой», «Я с ума сойду», «Мне это причинит вред... », «Мне это понравится и я стану не­разборчивой». Большинство подобных страхов связаны с подавлением и запретами сексуальности. Необходимо их развенчать. Иногда женщина испытывает вину и пережи­вает смешанные чувства по поводу удовольствия и возмож­ного достижения оргазма, который для нее представляется пределом ее успеха (возникает «конфликт успеха). В этих случаях она должна получить заверение в том, что дости­жение оргазма не приведет к немедленному разрешению всех ее проблем. Лишь после этого ей рекомендуется ис­пытать свой первый оргазм путем мастурбации. Поскольку эротические фантазии способствуют возбуждению и одно­временно отвлекают от тревожных мыслей, пациентку сле­дует активно поощрять к переживанию фантазий во время мастурбации. Иногда женщине рекомендуют приобрести

эротическую литературу или соответствующую видеопродукцию, чтобы проверить, какие картины, способы, ситуа­ции способствуют ее возбуждению. Стимуляция клитора пальцем в сочетании с эротическими фантазиями доволь­но быстро (как правило, за несколько недель) приводит к оргазму. Если эффект от этой формы стимуляции слабый, предлагается воспользоваться вибратором. Бытовой элек­тромассажер является более мощным и эффективным, чем аппараты фаллической формы на батарейках. Пациент­ке рекомендуется проводить вибратором вокруг и вблизи области клитора, сосредоточившись на эротических фан­тазиях. Это необходимо, чтобы «отвлечь себя от того, что обычно отвлекает от оргазма», т. е. отвлечься от привычки самоконтроля в ходе стимуляции и оргазма. В некоторых случаях помогает просмотр во время самой стимуляции эротических картинок или эротических фильмов.

Некоторым женщинам приходится стимулировать себя долгое время, иногда около одного часа, чтобы до­биться наступления оргазма. Для них особенно важны поощрение и поддержка терапевта. Имеется несколько приемов, облегчающих наступление оргазма у женщины: попеременное сжатие и расслабление мускулатуры вла­галища; энергичные движения тазом и глубокое дыхание на фоне сильного возбуждения. Если интенсивная стиму­ляция вызывает сильное напряжение, рекомендуется при­остановить ее на несколько секунд, а затем возобновить снова. Несколько повторений этого приема «стол-старт» нередко бывают эффективными. Все эти в какой-то степе­ни механические приемы облегчают наступление оргазма, отвлекая женщину от привычных способов его подавлять. Весьма полезным «отвлекающим» фактором являются эротические фантазии.

Оргазм в присутствии партнера. После того, как жен­щина освоилась с ощущениями от оргазма при мастурба­ции в одиночку, она должна его добиться в присутствии супруга. Это непросто, поскольку присутствие партнера провоцирует тревогу. Возникает страх неудачи: «Смогу ли я достичь оргазма? А если ему надоест картина одно­образной стимуляции? А если другие женщины делают это быстрее?». В достижении целей этого этапа возможны ва­рианты. Один из них заключается в том, что супружеской

паре предлагается делать все как обычно. После того, как мужчина эякулирует сам, он вызывает оргазм партнерши мануально. Она получает установку на переживание тех же фантазий, которые ранее использовала при мастурба­ции. Женщина проводит сокращения мышц, глубоко ды­шит, погружаясь в свои любимые фантазии, а мужчина ее возбуждает. Нередко таким способом женщина достигает оргазма. Если женщина слишком отстает по темпу возбуж­дения от мужчины либо стесняется попросить мужчину о стимуляции клитора, ей рекомендуют самой проводить мастурбацию в присутствии партнера. Некоторые пары до­статочно свободны от предрассудков, чтобы принять такое предложение терапевта. Но нередко женщины испытывают чувство смятения и стыда при мысли о мастурбации в при­сутствии мужа. Но чаще мужья нормально реагируют на это предложение. Более того, вид мастурбирующей жены возбуждает большинство мужчин.

Секс-терапевтическая относительной (неполной) аноргазмии (по X. Каплан, 1987)

Неспособность переживать оргазм во время коитуса - самая распространенная жалоба женщин. Это объяснимо, поскольку с анатомической точки зрения коитус не являет­ся самым удачным способом возбуждения области клитора. Психологически половое сношение следует рассматривать как крайне возбуждающее и эмоционально привлекатель­ное. Однако коитальная стимуляция клитора является менее сильной, чем непосредственное воздействие на него, напри­мер при мастурбации. Поэтому женщины с относительно низким порогом оргастического рефлекса могут достигать оргазма исключительно в ходе коитуса (по некоторым дан­ным, в США их около половины). Другим же физиологически требуется более интенсивная, по сравнению с возможностя­ми коитуса, стимуляция клитора. Еще часть женщин имеет психогенные расстройства оргазма. Высокие пороговые ха­рактеристики достижения оргазма могут быть вызваны пси­хологическими запретами и подавленной сексуальностью либо носить конституционально-генетический характер.

В секс-терапии относительной аноргазмии использу­ются приемы чувственное фокусирование I, II и необязы-

вающий коитус. Однако принципиальным моментом решения данной проблемы является возможность дости­гать оргазма в ходе полового акта. Для этого X. Каплан предложила специальный прием «мост», который пока­зан женщинам, испытывающим оргазм при клиторальной стимуляции, но не достигающим его во время сношения. Большинство женщин с относительной аноргазмией ис­пытывают оргазм если клиторальное возбуждение не пре­кращается в то время, как половой член находится во вла­галище. Женщины испытывают огромное удовольствие от такого приема, так как ощущение оргазма приобретает особую четкость, если эрегированный член в это время ос­тается во влагалище. Но постоянное использование этого приема может оказаться утомительным для ее мужа. По­добная активность также редко приводит к истинно коитальному оргазму. Сущность приема «мост» заключается в том, чтобы продолжать стимуляцию клитора до момента, предваряющего оргазм, после чего он должен быть «запу­щен» фрикциоными движениями. Здесь речь идет именно о моменте, предваряющем оргазм, а не о том, который стано­вится «пусковой точкой» самого оргазма. Таким образом, между стимуляцией клитора и собственно коитусом обра­зуется своего рода связующий мост.

Стимуляция клитора может осуществляться как муж­чиной, так и самой женщиной в зависимости от ситуации. Обычно во время начальных попыток осуществления прие­ма «мост» женщине предлагают самой заняться стимуляци­ей клитора. Ее самостимуляция мужчину не утомляет и не отвлекает, женщина при этом имеет больше возможностей для контроля стимуляции и осознания получаемого на­слаждения, ей не приходится волноваться за то, партнеру это надоело или у него устала рука. Основное условие в вы­боре поз, занимаемых партнерами при выполнении приема «мост», - это свободный доступ руки к области клитора.

«Мост» используется только после того, как женщи­на уже испытала интенсивные вагинальные ощущения от предшествующих упражнений. Имеется два типа (по ха­рактеру источника) эротических ощущений, исходящих от влагалища: тактильные и проприоцептивные. Две трети поверхности стенок влагалища не содержат осязательных волокон: они преимущественно нечувствительны. Одна-

ко область входа во влагалище и еще 1/3 его поверхности особо чувствительны к тактильной стимуляции, способной привести сексуально чувствительную женщину к пережи­ванию оргазма.

Ощущения от сокращения мускулатуры вагинальной области образуют еще одну составляющую эротической чувствительности. Пролонгированный необязывающий коитус в сочетании с упражнениями лонно-копчи-ковой мускулатуры особенно полезны для более четкого вос­приятия вагинальных ощущений женщинами, у которых эти ощущения были в прошлом заторможены. Изредка эти «обостренные» ощущения, вызванные предшествующи­ми тренировками, приводят к спонтанному переживанию коитального оргазма. Но, как правило, их бывает недоста­точно, и тогда рекомендуется «мост». Паре предлагают после предварительных ласк начать половой акт в удобной для «моста» позе (лучше женщина сверху). Рекомендует­ся совершать неспешные фрикции, чтобы женщина могла сосредоточиться на своих ощущениях, а затем начала бы возбуждать клитор пальцем так, как она это обычно де­лает наедине с собой. (Установку можно изменить с тем, чтобы возбуждал мужчина или использовался вибратор, который представляет собой весьма эффективное средст­во достижения оргазма во время коитуса. Недостаток его использования заключается в нежелании некоторых пар использовать это механическое устройство во время сно­шения.)

Женщина должна сосредоточить свое внимание на воз­буждающих фантазиях. Как только она почувствует при­ближение оргазма, следует немедленно прекратить стиму­ляцию и резко надвинуться на партнера. Такое прерывание может временно затормозить приближение оргазма. Это нормально. Необходимо повторить все снова. И как только женщина почувствует приближение оргазма, стимуляция прекращается и ей следует снова быстро и резко надви­нуться на партнера. Так повторяют несколько раз, пока не наступит оргазм. Если у мужчины эякуляция происходит раньше, пара может повторить «мост» в следующий раз.

Реакции на «мост». Обычной реакцией супружеской пары на успешную реализацию «моста» является расслаб­ление и воодушевление. Ведь нередко женщины с коиталь-

ной аноргазмией чувствуют свою ущербность и неполноценность по сравнению с теми особами, которые достигают оргазма во время сношения. Это во многом связано с тем, что мужчины часто склонны к эмоционально обостренно­му переживанию аноргазмии своих жен. Так неуверенные в себе мужчины связывают отсутствие оргазма при коитусе с собственными неумелыми действиями или «недостатками» своего пениса. По этой причине так распространено явле­ние имитации оргазма во время полового акта. Некоторые женщины считают, что легче обойтись без оргазма и симу­лировать его, чем открыто признать клиторальный источ­ник его возникновения.

Прием «мост» эффективен не более чем у половины женщин. Остальные получают хороший способ достиже­ния оргазма с введенным во влагалище половым членом, что доставляет наслаждение обоим партнерам. Эти женщины сохраняют потребность в непосредственной стимуляции клитора во время полового акта до наступления оргазма.

Нередко установка женщины по отношению к коитальному оргазму настолько эмоционально заряжена, что не­обходима более глубокая проработка. Переживание оргаз­ма приводит к сладострастным ощущениям, независимо от типа оргазма или его источника. При идеальной ситуации супружеские пары не рассматривают внекоитальный ор­газм как «менее полноценный». Любящие пары, где у обо­их партнеров есть чувство психологической безопасности, приходят к гармоничной и полноценной половой жизни и в том случае, когда женщине требуется предварительная стимуляция клитора для достижения оргазма.

В процессе секс-терапии женщина учится учитывать свои сексуальные потребности и принимает на себя ответст­венность за собственное половое удовлетворение. Это озна­чает, что если раньше в половом акте женщина действовала в большей мере отвечая на эротические запросы и прихоти супруга, то сейчас она занимает позицию сверху, двигаясь вдоль фаллоса в соответствии с собственными вагинальным ощущениями. Переход женщины от пассивного к активному состоянию может вызывать различные реакции у ее парт­нера. Любящие и уверенные в себе мужчины, испытывают радость за партнершу и наслаждаются ее возросшей сексу­альной активностью. Другие выражают опасение и неудо-

вольствие, поскольку эти изменения в поведении жены мо­гут ассоциироваться со страхом потери контроля и даже со страхом причинения физического вреда действиями супру­ги. Некоторые мужчины осознают свои страхи и открыто делятся своими опасениями. Другие же не проявляют види­мых признаков беспокойства, но внезапно теряют потенцию и интерес к сексу. В целом, если мужчина не испытывает бес­покойства по поводу собственных сексуальных возможно­стей, он позитивно реагирует на происходящие изменения. Также очень важно убедить партнеров, что для успешного разрешения сексуальных затруднений женщины необхо­димо взаимное признание ее эротических потребностей и желаний. Неспособность мужа признать сексуальную «ана­томию» своей супруги могут стать препятствием на пути к полноценной половой активности женщины.