Клиническая симптоматика и типология алкоголизма

Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма

Алкоголизм — это хроническое психическое заболевание аддиктивного типа, прояв­ляющееся тремя основными симптомами: болезненным влечением к алкоголю, форми-

Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики |^з

рующейся на основе этого влечения алкогольной зависимостью и систематическим зло­употреблением алкоголем.

Критерий наличия или отсутствия алкогольной зависимости определяет нетожде­ственный характер понятий «алкоголизм» и «злоупотребление алкоголем». Эти катего­рии находятся в сложных взаимоотношениях между собой. Злоупотребление алкоголем, как следует из приведенного выше определения, — это одно из основных проявлений алкоголизма. В то же время феномен злоупотребления алкоголем (или неумеренного потребления) с характерными медико-социальными последствиями может отмечаться и у лиц, не страдающих алкоголизмом. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, но не страда­ющих алкоголизмом, периодически возникает влечение к алкоголю, но при этом отсут­ствует алкогольная зависимость.

В некоторых современных диагностических классификациях, в том числе в МКБ-10 и DSM-IV, а также во многих научных публикациях понятие «злоупотребление ПАВ» име­ет расширенный смысл и включает все формы их употребления, имеющие неблагопри­ятные последствия, в том числе проявляющиеся признаками психической и физической зависимости от них. Подобное расширительное использование данного понятия можно считать допустимым, поскольку провести разграничение между рассматриваемыми здесь категориями сложно, а в ряде клинических ситуаций это просто не имеет практи­ческого значения.

Необходимо также отметить, что использование такого обобщающего понятия, как «злоупотребление алкоголем или наркотиками», взамен стигматизирующего понятия «алкоголизм и наркомания» часто облегчает контакт между пациентом и врачом, что может помочь осознаванию пациентом своей болезни и повышению эффективности лечения.

В англоязычной научной литературе часто используется термин пристрастие к ал­коголю (alcohol addiction), подразумевающий развившуюся склонность к его употреб­лению. Эта клиническая категория отличается от предыдущего понятия — злоупотреб­ления алкоголем в узком смысле — признаком систематичности и в некотором роде может рассматриваться в качестве переходного феномена между злоупотреблением алкоголем и алкогольной зависимостью.

Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма можно считать наличие следующих основных феноменов.

1) алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида;

2)употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случа­ев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя);

3) употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, про­тиводействию со стороны окружения, профессиональным и социальным инте­ресам индивида;

4) употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.
Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной

зависимости, а последний отражает ее физический компонент.

Обычно в комплекс критериев химической зависимости включают также голерант-°сть к ПАВ. Нарастающая толерантность к алкоголю, безусловно, лежит в основе физи-еского компонента алкогольной зависимости, однако может наблюдаться и при формах ^лоупотребления алкоголем, не проявляющихся зависимостью, поэтому данный мри-^нак не включен в приведенный нами набор необходимых критериев диагностики алко-

^г°лизма.

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Более подробный, чем предложенный выше, перечень критериев зависимости от ПАВ, в том числе от алкоголя, разработан американской психиатрической ассоциацией и используется в квалификационной диагностической системе DSM-IV. В соответствии с этим перечнем для квалификации пристрастия или зависимости от ПАВ необходима констатация не менее трех из следующих симптомов: 1) толерантность; 2) синдром отме­ны; 3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ; 4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах; 5) нару­шения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направлен­ной на отдых и развлечения; 6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ; 7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы.

Наряду со злоупотреблением алкоголем существует его умеренное (непатологи­ческое) потребление. Умеренное потребление алкоголя, злоупотребление и алкоголизм не всегда поддаются четкому разграничению. Умеренное потребление алкоголя может переходить в злоупотребление, а последнее — формировать почву для развития алко­гольной зависимости как имманентной характеристики алкоголизма. Возможность по­добной трансформации определяется взаимодействием многих факторов. Не последнее место среди них занимает предрасположение к аддиктивным расстройствам.

Употребление алкоголя широко распространено во многих странах (в первую оче­редь в странах с европейской культурой), и доля абстинентов (абсолютных трезвенников) в популяции весьма невелика. При этом, хотя спиртные напитки в тех или иных количе­ствах потребляет большинство населения, лишь у немногих формируется пристрастие и зависимость от алкоголя.

Следует также разграничивать понятия алкоголизма как совокупности психологи­ческих и психопатологических проявлений алкогольной зависимости и алкогольной бо­лезни как совокупности стойких неврологических и висцеральных нарушений, развива­ющихся вследствие систематического злоупотребления алкоголем. Несмотря на бесспор­ный клинический параллелизм, симптомы алкоголизма и проявления алкогольной болезни не всегда развиваются одновременно; возникновение первых обычно предше­ствует развитию вторых, хотя в некоторых случаях наблюдаются и обратные соотноше­ния. Например, в некоторых странах с давней культурой виноделия и привычным гастро­номическим употреблением виноградных вин алкогольное поражение печени является частой клинической находкой, но при этом очевидные признаки алкоголизма как психи­ческого заболевания могут отсутствовать. В то же время очевидно, что вероятность развития исходной стадии алкогольного поражения печени — алкогольного цирроза у лиц, не страдающих алкоголизмом, а лишь злоупотребляющих алкоголем без признаков алкогольной зависимости, мала.

Разграничение понятий алкоголизма и алкогольной болезни представляется особен­но важным при обсуждении вопросов клинических проявлений и психопатологии алко­голизма. В большинстве учебников и клинических руководств описание симптомов алкоголизма включает и психопатологические феномены, отражающие не столько алко­гольную зависимость как мотивационное расстройство, сколько последствия злоупот­ребления алкоголем как совокупность неврологических и висцеральных нарушений. Например, к симптоматике алкоголизма нередко относят развивающиеся у больных пси­хоорганические расстройства. Правомерность подобного подхода вызывает сомнения. Более уместным представляется разделение всех психопатологических феноменов, вы­являемых при алкоголизме (как и при злоупотреблении неалкогольными ПАВ), на про-аддиктивные, собственно аддиктивные и метааддиктивиые.

Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики

Проаддиктивныерасстройства включают преморбидные особенности личности, предрасполагающие к злоупотреблению ПАВ или возникновению нехимических зави­симостей. Под собственно аддиктивными расстройствами мы понимаем патологи­ческие мотивации (болезненное влечение к ПАВ) и обусловленное этими мотивациями аддиктивное повеаение.,Метааддиктивные расстройства демонстрируют совокуп­ность патологических изменений, нажитых в процессе злоупотребления ПАВ и являю­щихся последствиями этого злоупотребления (Сиволап, Савченков, 2005). В соответствии с приведенным разделением, симптоматика алкоголизма в первую очередь включает собственно аддиктивные расстройства, тогда как алкогольную болезнь характеризуют различные метааддиктивные нарушения.

Ясно, что значимость медико-социальной проблемы злоупотребления алкоголем определяется не только алкоголизмом, но и различными проявлениями алкогольной бо­лезни. Потребление алкоголя оказывает негативное влияние на популяционные показа­тели заболеваемости и смертности. В соответствии с некоторыми данными, распростра­ненность сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от количественных парамет­ров потребления спиртных напитков описывается U-образной кривой (рис. 4): она имеет минимальные величины при умеренном потреблении алкоголя и наиболее высокие по­казатели — при массивном злоупотреблении алкоголем либо, напротив, при полном воздержании.

Воздержание

Умеренное потребление

Злоупотребление

Рис. 4. Соотношение между потреблением алкоголяя и распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний

Считается, что аналогичные количественные соотношения наблюдаются при оцен-^Ке распространенности депрессивных расстройств: депрессии реже всего выявляются у малопьющих лиц и значительно чаще развиваются у злоупотребляющих алкоголем и абстинентов (Crocq, 2001).

В вопросе взаимоотношений между потреблением алкоголя и частотой депрессий ^е вполне ясны причинно-следственные связи. Распространенная точка зрения о психо-Рофилактическом действии умеренных доз алкоголя (буферном влиянии алкоголя на ^моциональный стресс) не может не вызывать сомнения. Более логичным представляет-^я предположение, что среди малопьющих лиц доля индивидов с гармоничным складом ^иЧности и высоким уровнем психического здоровья выше, чем среди злоупотребляю-^^их алкоголем и абстинентов.

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Важнейшим аспектом медико-социальной проблемы злоупотребления алкоголем и алкоголизма является смертность, ассоциированная с алкоголем. Зависимость популя-ционных показателей летальности от уровня потребления алкоголя описывается J-образ-ной кривой (рис. 5): она тем выше, чем выше в обществе средние количественные пока­затели потребления алкоголя.

Рис. 5. Связь между смертностью и потреблением алкоголя в популяции

Влияние потребления алкоголя на показатели смертности бывает прямым (непо­средственным) и непрямым (опосредованным). Примером прямого влияния служит смерть вследствие алкогольного отравления или несчастного случая Непрямое влияние потребления алкоголя на смертность в популяции определяется, например, летальным исходами алкогольного цирроза печени.

Показатели смертности в популяции определяются не только общими количествен ными характеристиками потребления алкоголя, но и паттернами этого потребления. Даж редкие, но при этом массивные алкогольные эксцессы повышают смертность в сред лиц, не склонных к систематическому злоупотреблению алкоголем. Весьма показатель ны в этом смысле характерные для некоторых стран, в том числе для России, случаи внезапной смерти у практически здоровых мужчин трудоспособного возраста, обу­словленные эпизодическим употреблением большого количества крепких спиртных на­питков. Как правило, причиной смерти служит сосудистая катастрофа (острый инфаркг миокарда или инсульт) наутро после алкогольного эксцесса. Следует подчеркнуть, что подобные случаи внезапной смерти зачастую отмечаются у лиц, склонных к массивным алкогольным эксцессам в связи с бытующими в круге их общения привычками или традициями, но не страдающих алкоголизмом в строгом смысле этого понятия.

Исследование, проведенное в 14 европейских странах, выявило пропорциональную зависимость между распространенностью циррозов печени и смертностью от них и потреблением алкоголя надушу населения (Ramstedt, 2001). Кроме летальных исходов висцеральных заболеваний и мозговых мета-алкогольных расстройств, структура алко-голь-ассоциированной летальности включает случаи насильственной смерти и смерти от несчастных случаев (например, от квартирных пожаров) лиц, находящихся в состоя­нии алкогольного опьянения. Существенную лепту в смертность населения вносят до­рожно-транспортные происшествия, возникшие по вине пьяных водителей и пешеходов. В США показатель общей летальности, составлявший в 1987 г. 9,8 на 100 000 населения,

Эпидемиологические данные

удалось снизить до 6,8 на 100 000 благодаря специальным мерам по снижению связан­ной с употреблением алкоголя аварийности на дорогах (McGinnis, Foege. I993). Значи­мость проблемы дорожных аварий с летальным исходом, возникших по вине водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, для населения Российской Федера­ции трудно переоценить.

К причинам алкоголь-ассоциированной смертности следует также отнести харак­терные для представителей низших социальных слоев населения бытовые убийства, со­вершаемые в состоянии алкогольного опьянения. В эту же категорию входят суициды, совершенные в состоянии алкогольного опьянения или возникшие на основе депрессив­ных расстройств у больных алкоголизмом. По данным бюллетеня американского депар­тамента образования от 1993 г., 70% молодых людей, совершивших суицид, регулярно потребляли алкоголь или другие ПАВ. По иным данным, в крови 24% жертв суицида найден алкоголь в концентрации не менее 0,1 % (Brust. 2004). При исследовании 100 000 смертей в США в 1993 г. алкоголь в крови обнаружен у 35% умерших (O'Brien et al., 1999).

11.3. Эпидемиологические данные

Распространенность алкоголизма в популяции поддается лишь приблизительной оценке. Затрудненный характер эпидемиологических исследований алкоголизма во мно­гом определяется отсутствием общепринятых критериев его диагностики. Различие этих критериев в разных странах способствует сужению или, напротив, расширению диагно­стических границ болезни, что препятствует объективной оценке международных дан­ных о ее распространенности.

По очевидным причинам достоверная оценка распространенности алкоголизма не может быть получена на основе медицинских учетных данных (например, на базе дан­ных наркологических диспансеров). Приблизительное определение распространеннос­ти алкоголизма в популяции может базироваться на косвенных критериях, например, по общему потреблению алкоголя в популяции, информация о котором может быть полу­чена из экономических источников. Известно, что в США потребление половины всех спиртных напитков приходится на долю 10% населения (Devor, Cloninger, 1989), Приме­чательно, что эта цифра близка к усредненной оценке частоты больных алкоголизмом в западных странах.

Одним из косвенных критериев, позволяющих оценить распространенность алкого­лизма в популяции, считается частота алкогольных психозов (Пятницкая, 1987; Альтшу-лер, 1999).

Показатели распространенности злоупотребления алкоголем и алкоголизма суще­ственно различаются в разных странах (Альтшулер, 1999). Можно предположить, что эти различия объясняются не только биологическими и этнокультурными факторами, но и применением неодинаковых методов эпидемиологической оценки.

В развитых странах распространенность алкоголизма колеблется в пределах 5-12% (Жариков и др., 2003). В соответствии с данными учреждений здравоохранения, в 2003 г. показатель распространенности алкоголизма на 100 000 населения в Москве составил ¹²33,3, а в Российской Федерации в целом — 1659,5 (Кошкина, 2004). Поскольку эти оказатели получены на базе учетных данных, можно предположить, что распростра-^енность алкоголизма в Москве и в стране в целом в несколько раз превосходит приве­денные величины.

Высказываемые некоторыми исследователями мнения о значительном возрастании "°Дростково-молодежного и женского алкоголизма в Российской Федерации нуждают-

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

ся, по нашему мнению, в подтверждении на основе данных специального научно обо­снованного мониторинга.

Различия показателей распространенности алкоголизма в отдельных этнических груп­пах определяются действием не только биологических, но и других факторов. Более низ­кие показатели распространенности алкоголизма среди монголоидов (по сравнению с европеоидами и афроамериканцами) объясняются, очевидно, генетически. В странах, население которых традиционно исповедует ислам, низкие показатели потребления ал­коголя и распространенности алкоголизма во многом определяются не только биологи­ческими факторами, но и религиозными запретами.

Этиология алкоголизма

Многочисленные этиологические теории алкоголизма разделяются на две основ­ные группы: психологические и биологические. Оба подхода не лишены односторонно­сти. Поэтому правильным было бы предполагать, что в развитии алкоголизма у каждого индивида играют роль разные причины как психологического, так и биологического свойства. Кроме того, в формировании предрасположения к злоупотреблению алкого­лем и алкоголизму существенную роль играют наследственные (генетические) факторы.

Следует уточнить, что многие этиологические теории рассматривают причины раз­вития злоупотребления любыми ПАВ, а не только алкоголем. В связи с этим некоторые из этих теорий постулируют универсальную этиологию болезней аддиктивного круга. Очевидно, что различные аддиктивные расстройства объединяются общими меха­низмами. В основе любого из них лежат два основных мотива — стремление к удоволь­ствию и стремление к устранению психического (или психофизического) дискомфорта. Удовлетворение первой потребности происходит за счет положительного подкрепляю­щего действия ПАВ, удовлетворение второй — за счет их отрицательного подкрепляю­щего действия. С этой точки зрения различные ПАВ в известной мере сопоставимы друг с другом и обладают той или иной степенью взаимозаменяемости для некоторых катего­рий пациентов наркологической клиники. Вместе с тем клиническая практика показыва­ет, что «ядерные группы» больных с отдельными нозологическими формами аддиктив-ной патологии все же значительно различаются между собой по преморбидным и иным характеристикам. Можно также считать доказанным неидентичный характер наследо­вания предрасположения к алкоголизму и другим заболеваниям наркологического круга. Все это позволяет говорить о разной предрасположенности к злоупотреблению различными ПАВ, о различиях в аддиктивных предпочтениях у лиц с неодинаковыми преморбидными особенностями и о неполной этиологической идентичности отдельных форм аддиктивных болезней.

Психологические теории

В основе психологических теорий алкоголизма лежат различные представления о субъективной психологической потребности индивида в алкоголе. К числу психологи­ческих представлений об этиологии алкоголизма и других аддиктивных заболеваний от­носится «гипотеза самолечения» (self-medication hypothesis). В соответствии с этой ги­потезой, больные алкоголизмом употребляют алкоголь с целью избавления от тревоги или преодоления другого психологического дискомфорта. По нашему мнению, данная гипотеза не лишена научного обоснования. Но она может приниматься безоговорочно лишь в отношении части больных алкоголизмом, например пациентов с алкоголизмом

Этиология алкоголизма

типа I по С. R. Cloninger(1987), охарактеризованном ниже в разделе, посвященном типо­логии алкоголизма.

По нашим наблюдениям, очевидная связь между тяжелой работой, сопровождаю­щейся хроническим эмоциональным стрессом, и потреблением алкоголя как способом снятия эмоционального напряжения отмечается не чаше чем в каждом пятом случае алкоголизма. Эту группу больных («проблемных пьяниц», problem drinkers, в соответ­ствии с приятой в США терминологией) нельзя признать однородной ни по преморбид-ным особенностям личности, ни по социальной принадлежности, ни по паттернам упо­требления алкоголя и течению алкоголизма. С определенными оговорками тип алкоголь­ной зависимости у данной категории больных можно отнести к альфа-алкоголизму по классификации Е. Jellinek (1955). В отношении других больных алкоголизмом концепция self-medication вряд ли может быть признана правомерной. Интересно, что, по данным Н. Wechsler и соавторов (1994), большинство студентов американских колледжей, склон­ных к массивным алкогольным эксцессам с последующим развитием похмельных со­стояний, не связывает потребление алкоголя с психологическими проблемами.

Следует отметить, что многие больные алкоголизмом склонны объяснять свое при­страстие к алкоголю желанием «избавиться от стресса». По нашему мнению, подобные высказывания (за исключением относительно немногочисленных случаев, соответству­ющих действительности) относятся к разряду психологических защит и тесно связаны с феноменом алкогольной анозогнозии.

Необходимо оговориться, что систематическое злоупотребление алкоголем (как и некоторыми другими ПАВ, в частности опиоидами) сопровождается снижением поро­гов психогенного реагирования и толерантности к фрустрации, в результате чего умень­шается устойчивость к стрессу. Поэтому некоторые больные алкоголизмом, не имев­шие соответствующих преморбидных особенностей, предрасполагавших к «проблем­ному пьянству», в ходе болезни приобретают склонность к преодолению эмоционального стресса с помощью спиртных напитков.

Принято считать, что к злоупотреблению алкоголем и формированию алкогольной зависимости приводят такие личностные особенности, как импульсивность, нарушение самооценки и склонность к переживанию собственных психологических проблем, пред­расположенность к тревоге и депрессии, а также формирующееся в детском или подро­стковом возрасте девиантное поведение (Личко, 1987; Deykin et al., 1987; McDonald etal., 1991;Kushner,Sher, 1993;Camatta,Nagoshi, 1995).

Большое значение в развитии алкоголизма и других форм зависимости от ПАВ при­дается стрессам, пережитым в детском и юношеском возрасте, в том числе связанным с сексуальным и физическим насилием (Winger et al., 1992; O'Brien, 1999).

Биологические теории

Существующие биологические концепции злоупотребления алкоголем и алкоголиз­ма разделяются на две основные группы: I) ферментативные; 2) медиаторные. Фермен­тативной недостаточностью, а именно дефицитом одной из форм ацетальдегиддегидро-^еназы и образованием большого количества уксусного альдегида в ходе метаболизма танола объясняется плохая переносимость спиртных напитков многими представителя-Ми монголоидной расы. Признаками этой недостаточности служат быстрое и выражен-°е опьянение, наличие дисфорического компонента в его структуре, боли в животе и ■ ^н- флашинг-симптом (покраснение кожи, нередко с багровым оттенком) после прие­ма сравнительно небольших (в понимании европеоидов) доз алкоголя.

Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Считается, что генетически обусловленная ферментативная недостаточность созда­ет своего рода «биохимический барьер», препятствующий формированию алкогольной зависимости (Okamoto et at., 2001).

Нейробиологические механизмы алкогольной зависимости, связанные с изменени­ем активности различных медиаторов ЦНС, рассмотрены в начале настоящей главы.

Подкрепляющее действие этанола, как и других ПАВ, определяется вызываемыми им психическими или психофизическими эффектами. Их возникновение связано с акти­вацией опиоидергических нейронов гипотетической церебральной «системы возна­граждения» (reward system), Подкрепление включает два компонента: положительный (с которым связано получение удовольствия) и отрицательный (отражающий способность ПАВ устранять психофизический дискомфорт). Считается, что положительное подкреп­ляющее действие (positive reinforcing effect) ПАВ способствует формированию зависи­мости у лиц с гедонистическими установками, а отрицательное подкрепляющее дей­ствие (negative reinforcing effect) лежит в основе развития зависимости у лиц с погранич­ными психопатологическими состояниями. Клиническая практика показывает, что у одних и тех же больных механизмы формирования зависимости значительно сложнее и далеко не всегда поддаются логическому объяснению и пониманию. Очевидно, что в каждом случае алкоголизма или другого аддиктивного заболевания значимую роль играют оба компонента подкрепляющего действия ПАВ.

На интерпретации болезненных процессов, связанных с патологическим функцио­нированием «системы вознаграждения», с точки зрения павловского учения о рефлек­сах, построены теории рефлекторной обусловленности. В соответствии с этими теория­ми, злоупотребление алкоголем и другими ПАВ объясняется тем, что повторное упо­требление вещества сопровождается «наградой» и рефлекторным закреплением. Основные теории рефлекторной обусловленности (classical and operant conditioning theories) до сих пор упоминаются в зарубежных учебниках и руководствах, и в основном используются сторонниками бихевиоральных подходов в психиатрии. По нашему мне­нию, современные представления о нейробиологических механизмах злоупотребления и некоторые психологические концепции достаточны для понимания природы аддиктив­ных расстройств. Тогда как рефлекторные теории во многом — дань истории и имеют определенное значение лишь для некоторых практических целей, например они актуаль­ны в поведенческой(бихевиоральной)психотерапии.

Психологические и биологические концепции алкоголизма не находятся в противо­речии между собой, напротив, дополняют друг друга. Очевидно, подкрепляющее дей­ствие алкоголя (как и других ПАВ) определяется как нейрохимическими, так и сугубо психологическими процессами.

Кроме психологических и биологических причин большую роль в формировании злоупотребления алкоголем и алкоголизма играют социальные, семейные, религиозные и культурные факторы.

Генетические аспекты

Роль наследственной предрасположенности к злоупотреблению алкоголем и разви­тию алкоголизма не вызывает сомнений. Многочисленные доказательства участия i ене-тического фактора получены в ходе близнецовых исследований, проведенных во многих странах. Степень риска развития аддиктивных расстройств у потомства больных алкого­лизмом определяется тяжестью наследственной отягощенности. Эти показатели разли-

Клиническая симптоматика и типология алкоголизма

чаются при наличии алкоголизма у одного или обоих родителей, сибсов, родственников второй и третьей степеней родства.

Существуют генетически обусловленные биохимические маркеры предрасположе­ния к злоупотреблению алкоголем. У детей, чьи родители больны алкоголизмом, разви­вается меньшая степень опьянения (оцениваемая на основе изменений координации движений и психического состояния), чем у детей лиц, не страдающих алкоголизмом, при близких значениях концентрации алкоголя в крови (Schukit, 1986). Примечательно, что действие бензодиазепинов в сходном эксперименте не проявляется выражен­ными различиями у детей лиц, больных алкоголизмом, и детей тех, кто не страдает им, что указывает на специфический характер метаболизма алкоголя, а не любых ПАВ с ГАМКергической активностью, в семьях больных (Holden, 1991).

В ходе ряда исследований показано снижение содержания и (или) активности моно-аминоксидазы и аденилатциклазы тромбоцитов у больных алкоголизмом и их детей (Tabakoff et al., 1988; Sullivan etal., 1998; Taylor, 2001).

Для потомства больных алкоголизмом характерно также изменение сывороточных профилей и ритмов активности кортизола, адренокортикотропного и тиреотропного гор­монов (Gianoulakis etal., 1989; Moss etal., 1990).

Клиническая симптоматика и типология алкоголизма

Клинические проявления и течение алкоголизма характеризуются выраженным по­лиморфизмом. Многообразие симптоматики и типов течения определяется взаимодей­ствием различных факторов. Эти факторы включают в себя наследственное предраспо­ложение к злоупотреблению алкоголем и его отдельным паттернам, преморбидный склад личности и типы психогенного реагирования, наличие и характер коморбидных психи­ческих расстройств, индивидуальные особенности переносимости алкоголя, а также вли­яние окружения.

Течение алкоголизма представлено различными типами, из которых можно выде­лить три основных варианта: непрерывный, ремиттирующий и приступообразный (за­пойный). Между этими вариантами существует множество переходных форм.

В ходе многолетнего злоупотребления спиртными напитками меняется толерант­ность человека к алкоголю, закономерно нарастает тяжесть соматических, висцеральных и неврологических расстройств, развиваются характерные изменения личности. В по­давляющем большинстве случаев болезнь характеризуется той или иной степенью про-гредиентности с постепенным утяжелением паттернов употребления алкоголя. Реже ал­коголизм выражается относительно стабильной симптоматикой на протяжении многих лет. И совсем в редких случаях (обычно в позднем возрасте) болезнь может иметь регре-диентное течение.

В связи с характерным для большинства аддиктивных заболеваний сужением круга интересов, снижением уровня личности и уменьшением интеллектуальной продуктив­ности алкоголизм прогредиентного течения сопровождается нарушением семейных от­ношений, снижением профессиональной квалификации, ухудшением деловой и мораль­ной репутации и другими неблагоприятными социальными последствиями.

Алкоголизму свойственны нарушения мышления, обычно представленные двумя типами. Первый тип — это общее ухудшение когнитивной (в старой терминологии — ^мнестико-интеллектуальной) деятельности вследствие формирующихся психоорганиче­ских расстройств, которые в строгом смысле необходимо рассматривать не столько в Рамках алкоголизма, сколько в структуре приведенных ниже церебральных проявлений

172 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

алкогольной болезни. Когнитивные расстройства проявляются постепенным снижени­ем способности к критическому суждению, нарастающими затруднениями процессов обобщения и другими интеллектуальными нарушениями органического типа, достига­ющими максимума при алкогольном слабоумии, алкогольном псевдопараличе и других тяжелых энцефалопатических состояниях.

Второй тип нарушений мышления при алкоголизме представлен склонностью к свое­образному мифотворчеству, в основе которого лежат механизмы психологической за­щиты личности. В отличие от рассмотренной выше категории органических расстройств мышления, психологические защиты личности представляют собой непосредственное отражение алкоголизма как аддиктивного заболевания. Главная цель психологических защит и развивающейся на их основе мифологизации мышления — избегание осознава-ния собственной зависимости от алкоголя.

Склонность к мифотворчеству и самообману не всегда специфична для алкоголиз­ма, а, напротив, служит имманентным симптомом любых аддиктивных расстройств, отражая универсальные приспособительные психологические установки личности, фун­кционирующей (или, вернее сказать, вынужденной функционировать) в аномальных условиях.

Нарушения мышления лежат в основе такого типичного (но вместе с тем выявляе­мого не у всех больных) симптома алкоголизма, как алкогольная анозогнозия — отсут­ствие чувства болезни и отрицание собственной зависимости от алкоголя. На разных стадиях алкоголизма алкогольная анозогнозия базируется на различных механизмах.

На ранних стадиях болезни ее осознавание может отсутствовать в связи с неочевид­ным характером симптомов алкогольной зависимости. Позже, когда алкогольная зависи­мость сформирована и очевидна для окружающих, больные алкоголизмом склонны ухо­дить от ее осознавания по психологическим причинам, в связи с возникновением психо­логических защит. Целью таких защит может быть, например, стремление пощадить собственное самолюбие, а также преодоление чувства вины перед близкими людьми. На отдаленных стадиях болезни анозогнозия нередко объясняется формированием пси­хоорганических расстройств и обусловленным ими снижением способности к крити­ческой оценке собственной личности.

Необходимо отметить, что у некоторых больных алкоголизмом анозогнозия не мо­жет быть с достаточной очевидностью объяснена ни тем ни другим типом нарушений мышления.

Психоорганические расстройства, неизбежно возникающие в результате много­летнего злоупотребления алкоголем и относящиеся не столько к алкоголизму, сколько к его церебральным последствиям, часто обозначаются понятием алкогольной энцефало­патии. Несмотря на то что в основе психоорганических расстройств при алкоголизме и в самом деле лежат энцефалопатические сдвиги, использование понятия алкогольной эн­цефалопатии для их обозначения не вполне корректно. Под алкогольной энцефалопати­ей обычно понимают рассматриваемые ниже особые острые и хронические расстрой­ства, близкие к отдельным заболеваниям и включаемые в категорию металкогольных психозов: энцефалопатия Вернике, корсаковский психоз, болезнь Маркиафавы—Бинья-ми и др. Одновременное обозначение этих расстройств и неспецифических психоорга­нических нарушений понятием алкогольной энцефалопатии неизбежно приводит к тер­минологической путанице.

Неоднозначной трактовке подвергается такая клиническая категория, как алкоголь­ная деградация личности. Как правило, она рассматривается в структуре психооргани­ческого синдрома. Частичная правомерность данной точки зрения определяется тем,

Клиническая симптоматика и типология алкоголизма

что в далеко зашедших стадиях алкоголизма у многих больных отмечается простое сни­жение уровня личности по органическому типу, развивающееся при любых, аналогич­ных по тяжести, болезненных процессах, сопровождающихся нейродегенеративными изменениями. В то же время феномен алкогольной деградации личности, как и мораль­ной деградации при опиоидной зависимости и других заболеваниях аддиктивного круга, характеризуется лживостью, безответственностью и другими нажитыми патологически­ми феноменами психологического порядка. Эти феномены возникают в результате про­тиворечия между субъективной потребностью удовлетворения болезненных влечений и требованиями, предъявляемыми к больным их окружением. Таким образом, алкоголь­ная деградация личности представляет собой клинический феномен сложного (органи­ческого и психогенного) происхождения.

Классификация алкоголизма основывается на выделении различных принципов. Классификация Е. Jellinek (1955) имеет клинико-описательный характер и включает пять типов алкоголизма, обозначенных начальными буквами греческого алфавита.

Альфа-алкоголизм представляет собой психологическую зависимость от алкоголя с возможностью контроля его употребления и способностью к воздержанию при наличии эпизодов нарушения межличностных отношений. Алкоголь рассматривается как сред­ство, позволяющее избавиться от эмоциональных переживаний. Другое часто использу­емое в англоязычной литературе обозначение этого типа алкоголизма — problem drinking («проблемное пьянство»). Бета-алкоголизм — это эпизодическое или периодическое употребление больших доз алкоголя с висцеральными осложнениями, но без признаков психической или физической зависимости от него. Гамма-алкоголизм характеризуется нарастающей толерантностью к алкоголю, психической и физической зависимостью от него, утратой контроля дозы спиртных напитков и соматоневрологическими послед­ствиями злоупотребления. Дельта-алкоголизм подразумевает психическую и физиче­скую зависимость от алкоголя со способностью контролировать дозы спиртных напит­ков, но с отсутствием возможности полностью отказаться от их употребления. Эпсилон-алкоголизм — запойная форма пьянства или дипсомания.

В отличие от типологии Е. Jellinek (1955), в основу классификации А. А. Портнова (1959) положен критерий течения алкоголизма, в соответствии с чем автор выделяет три стадии болезни: 1) начальную; 2) среднюю; 3) исходную. Поначалу Портнов именовал эти стадии как «невротическую», «наркоманическую» и «энцефалопатическую», одна­ко в дальнейшем отказался от этих определений, справедливо полагая, что они отражают лишь частные (и наблюдающиеся не во всех случаях) характеристики болезни.

С. R. Cloninger (1987), в зависимости от характера наследственного предрасположе­ния и преморбидных особенностей личности, выделяет два основных типа алкоголизма. Первый тип алкоголизма развивается у пассивно-зависимых лиц и у лиц с наклонно­стью к тревоге. Пациенты с этим типом алкоголизма демонстрируют следующие осо­бенности:

1) выраженное стремление к избеганию неприятностей, сниженная самооценка, пессимизм, осторожность, робость, застенчивость, опасливость, пессимизм в оценке жизненных ситуаций, подчиняемость, утомляемость;

2) стремление помогать окружающим и эмоциональная зависимость от них, покла­дистость, боязнь испортить отношения с другими людьми, развитая способность к со­чувствию и сопереживанию, чувствительность;

3) склонность к избеганию перемен, ригидность, стремление к порядку и суборди­нации, преданность делу и неукоснительное следование своим обязанностям, повышен­ное внимание к деталям, рефлексия.

4)

174 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезни

Второй тип алкоголизма отмечается у лиц с антисоциальными установками и ха­рактеризуется противоположными преморбидными особенностями личности:

1) недооценка опасности и недостаточное стремление к избеганию неприятностей, высокая самооценка и самоуверенность, оптимизм, беззаботность, нежелание подчи­няться окружающим и общественным требованиям;

2) эгоизм и практичность, равнодушие к окружающим и независимость от их мне­ния, склонность к противопоставлению себя окружающим, несговорчивость, целе­устремленность в достижении собственных целей;

3) стремление к переменам, новаторство, выбор рискованных путей в достижении собственных целей, возбудимость, импульсивность, отвлекаемость и недостаточное сле­дование установленному порядку.

В соответствии с представленными характеристиками, первый из выделенных С. R. Cloninger (1987) типов алкоголизма с долей условности можно назвать невротиче­ским, а второй— психопатическим. Главными проявлениями первого типа алкоголизма становятся утрата контроля дозы, а также периоды воздержания (иногда длительные), чередующиеся со срывами, во время которых больные, начав выпивать, долго бываю^-не в состоянии прекратить потребление алкоголя. Очевидные признаки алкогольной за­висимости у лиц с данным типом алкоголизма обычно обнаруживаются в зрелом возра­сте. В развитии данного типа алкоголизма в равной мере принимают участие генетиче­ские и средовые факторы. Болезнь почти с равной частотой встречается у мужчин женщин. Алкоголизм второго типа характеризуется неспособностью к полному воздер­жанию от употребления спиртных напитков. Обычно болезнь начинается в юношеском возрасте, ее развитие и течение определяются действием наследственных факторов и лишь в небольшой степени зависят от влияния окружения. Среди больных отчетливо преобладают мужчины. При 2-м типе алкоголизма чаще, чем при 1-м, отмечаются де­прессии и самоубийства.

Любые подходы к систематике злоупотребления алкоголем и алкоголизма характе­ризуются определенной односторонностью и не охватывают все варианты болезни, от мечаемые в клинической практике. Это объясняется тем, что авторы классификацион­ных систем видят в их основе не более одного или двух главных критериев.

Понятно, что попытки создания клинической классификации, стремящейся охватить все возможные типы болезни, приведут к тому, что она приобретет чрезмерно громозд­кий объем и вид, а второстепенные квалификационные признаки будут неизбежно пре­валировать над основными критериями систематики, что не может не отразиться на ее логике и возможности практического применения.

По нашему мнению, существующие подходы к классификации алкоголизма, в том числе типологические системы Е. Jellinek (1955), А. А. Портнова(1959)иС. R. Cloninge (1987), вполне удовлетворяют потребностям клинической практики и позволяют, в соответ­ствии с удачным выражением А. В. Надеждина (2006), высказанного им по другому пово­ду, «существенно упорядочить восприятие клинической реальности». При этом необходи­мо понимать, что существование лапидарной и логичной классификации, отражающей все возможные клинические варианты упомянутой болезни, вряд ли возможно.

2.

3. Гендерные различия при алкоголизме. Медицинские методы лечения алкоголизма.

11.9. Тендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблема женского алкоголизма

Опыт многолетнего опыта наблюдения и лечения больных алкоголизмом обоих по­лов позволяет утверждать, что представление о злокачественном течении и «неизлечи­мости» женского алкоголизма относится к области клинических мифов. Ранее сходные мнения по этому вопросу высказывались В. Б. Альтшулером (1999) и другими автори­тетными исследователями алкоголизма.

Несмотря на неправомерность бытующих представлений о половых различиях в прогредиентности и курабельности алкоголизма, отличия между мужчинами и женщи­нами в паттернах употребления алкоголя, а также мотивах, лежащих в основе этого упо­требления, все же существуют.

Вероятно, половые особенности алкоголизма в определенной степени объясняются особенностями психологических механизмов расстройств влечений у женщин и муж­чин. В этом смысле большой интерес представляют результаты исследования (Goldbloom et ah, 1992), показавшего, что у 30% женщин с алкогольными проблемами в ходе психо­диагностического тестирования выявляются признаки нарушений пищевого поведения, а у 27% женщин, обратившихся за помощью в связи с расстройствами пищевого влече­ния, тем же путем выявляются симптомы алкогольной зависимости.

Считается, что существенная особенность алкоголизма у женщин — более высокая, чем у мужчин, степень психологического неблагополучия. Женщины чаще, чем муж­чины, объясняют пристрастие к алкоголю неудовлетворенностью своей жизнью, в том числе проблемами взаимоотношения с лицами противоположного пола. Необходимо заметить, что подобные наблюдения относятся к категории клинических впечатлений практических специалистов и нуждаются в статистической проверке.

Тендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблемы женского... 207

С. В. Савельева (2006) высказывает предположение, что впечатление о психологи­ческом своеобразии женского алкоголизма может объясняться особенностями реакций женщин на стресс. По ее мнению, женщинам в большей мере свойственны аффектиро­ванные реакции на незначительные, с точки зрения мужчин, происшествия и житейские неурядицы, и связанная с этим тенденция к формированию психогенных психопатоло­гических образований.

Выделяют (Zuckerman, 1995) выделяет такие аспекты проблемы женского алкоголиз­ма, как более выраженные физиологические эффекты этанола, более высокая, чем у мужчин, частота злоупотребления, связанного с эмоциональными переживаниями, и затрудненный характер получения врачебной помощи.

Отмечена связь между тяжестью алкогольной зависимости у женщин и перенесен­ным в детском или подростковом возрасте сексуальным или физическим насилием (Hurley, 1991;Swettetal., 1991).

Можно высказать предположение, что половые различия в клинических проявлени­ях алкоголизма определяются не столько закономерностями развития и течения болезни, сколько отличиями мужской и женской психологии. Кроме того, определенную роль могут играть половые различия гормональных профилей и недостаточное обезврежива­ние этанола у женщин на этапе пресистемного метаболизма, что сказывается не столько на течении алкоголизма, сколько на опережающем развитии (характерном не для всех случаев) проявлений алкогольной болезни.

Можно предположить, что в распространенности женского алкоголизма определен­ную роль играют культурально обусловленные представления о роли женщины в семье и обществе и ограничивающее влияние среды. В традиционалистских странах низкие (по сравнению с европейскими странами) общие эпидемиологические показатели злоупо­требления алкоголем сопровождаются исчезающе малой распространенностью женс­кого алкоголизма.

А. Ю. Егоров (2005), характеризуя возрастные особенности алкоголизма, большое значение придает фактору одиночества у пожилых пациентов. Несомненная заслуга ав­тора — выделение такого типологического варианта болезни, как «вдовий алкоголизм».

Возрастные и половые особенности клинических проявлений и течения алкоголиз­ма подробно рассмотрены А. Ю. Егоровым в специальной главе настоящего руковод­ства.

Чрезвычайно интересен и далек от разрешения вопрос о тендерных соотношениях при алкогольном поражении нервной системы. Известно, что эти соотношения значи­тельно различаются при разных формах металкогольных расстройств: например, алко­гольная полиневропатия наблюдается с примерно одинаковой частотой у мужчин и женщин с некоторым перевесом в сторону последних, тогда как алкогольная дегенера­ция мозжечка у мужчин встречается в 3,6 раза чаще, чем у женщин (Дамулин. 2005).

Труден для понимания феномен реверсии тендерных соотношений при корсаков-ском психозе, происшедшей в течение последнего столетия. Примечательно, что среди шести пациентов, клинические наблюдения которых рассмотрены С. С. Корсаковым (1889) в статье о токсемической психической церебропатии, было пять женщин и один мужчи­на. А. Я. Кожевников (1891) описывает случаи развития алкогольного паралича у пяти больных, в числе которых было две женщины. Е. Bleuler (1920), не приводя точных коли­чественных данных, сообщает о значительном преобладании женщин среди больных с корсаковской болезнью.

Е. Bleuler (1920) объясняет более высокую частоту корсаковского психоза у женщин в эпоху его клинической деятельности пристрастием слабого пола к ликерам, добавляя.

208 Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

что «ликеры, как известно, причиняют неврит». Роль особых этиологических факторов в данном вопросе, как и вообще в вопросах металкогольных психозов, представляется нам сомнительной. Единственным типом металкогольных психических расстройств, где можно предполагать действие особой (эндемичной) причины мозгового поражения, является. по нашему мнению, болезнь Маркиафавы—Биньями. Однако наиболее примечательно в приведенном Е. Bleuler пассаже недвусмысленное указание на явное преобладание женщин среди больных с корсаковским психозам, что соответствует данным других со­временных ему исследователей.

Современные авторы, напротив, указывают на более высокую частоту развития корсаковского психоза у мужчин (Шумский, 1999; Иванец, Винникова, 2002). Уже R. Wyss (1967) сообщаете крайне редком развитии металкогольных психозову женщин. Авторы этой главы, наблюдавшие достаточно большое количество случаев корсаковского психо­за, располагают лишь единичными наблюдениями женщин, страдающих хроническими формами корсаковской болезни.

Известно, что алкогольная энцефалопатия развивается у женщин опережающими темпами по сравнению с мужчинами. Последнее принято объяснять, наряду с друз ими причинами, отсутствием или недостаточным количеством в женском организме алко-гольдегидрогеназы желудочной локализации. Благодаря этому концентрация этанола в крови и, следовательно, его нейротоксическое и висцеротоксическое влияние у женщин выше, чем у мужчин, при равных принятых внутрь количествах спиртных напитков (Hobbs et al., 1996). В то же время, несмотря на относительно раннее развитие энцефалопатии у женщин, тяжелые металкогольные когнитивные нарушения у мужчин развиваются дос­товерно чаще. Вопрос о причинах отмеченного резкого изменения тендерных соотно­шений при алкогольных энцефалопатиях, происшедшего со времен С. С. Корсакова, оче­видно, относится к кругу далеких от разрешения вопросов мезалкогольной церебраль­ной патологии.

Лечение алкоголизма

Лечение алкоголизма включает следующие основные направления:

1) коррекция острых (в том числе угрожающих жизни) состояний, вызванных зло­употреблением алкоголем;

2) воздействие на алкогольную зависимость с целью достижения ремиссии или уменьшения потребления алкоголя;

3) коррекция висцеральных, соматических и неврологических последствий злоупо­требления алкоголем.

На первом этапе лечения купируются острые алкогольные расстройства и неотлож­ные соматоневрологические нарушения. После нормализации состояния больных пред­принимается лечение собственно аддиктивных расстройств и хронических проявлений алкогольной болезни.