Клинические признаки и симптомы
Обсессий и компульсий имеют некоторые общие свойства: 1) Мысль или импульс внедряются интенсивно и настойчиво в сознательное восприятие субъекта; 2) Ощущение тревожного страха сопровождает центральные проявления и часто приводит к тому, что субъект предпринимает меры противодействия, направленные против этой мысли или импульса; 3) Обсессия и компульсия являются чуждыми эго; это значит, что переживаются, как что-то чужеродное ощущению субъектом самого себя как психологического существа; 4) Какими бы живыми и вызывающими ни являются обсессий или компульсий, субъект осознает их абсурдность и иррационализм; 5) Субъект страдает от обсессий и компульсий, ощущая сильное желание сопротивляться им. Однако приблизительно половина больных слабо сопротивляются компульсиям. Приблизительно 80% больных осознают, что компульсий иррациональны и безумны.
Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется четырьмя основными симптомами. Наиболее типичной является навязчивый страх перед загрязнением, сопровождающийся умыванием. Объекта, вызывающего страх, часто бывает трудно избежать (например, кал, моча), и компульсия включает умывание и наведение чистоты. Такие больные иногда буквально сдирают кожу у себя на руках от чрезмерного мытья. Вторым из наиболее типичных паттернов является навязчивое сомнение, которое сопровождается компульсиями проверок. Часто навязчивым бывает страх, что случится что-то разрушительное (например, страх забыть выключить плиту). Проверка иногда состоит в повторных возвращениях домой, чтобы проверить плиту. Такие больные испытывают навязчивые сомнения в себе, поскольку они всегда чувствуют себя виноватыми в том, что что-то забыли или не так сделали. Другими терминами, используемыми для описания различных компульсий, являются избегание, повторение, завершенность и педантичность. 75% больных от общего числа' больных страдают и навязчивостями, и компульсиями одновременно. Менее частой формой является обсессивно-компульсивное расстройство с одними только навязчивыми мыслями без компульсий. Эти навязчивости обычно заключаются в повторяющихся мыслях о каких-то сексуальных или агрессивных действиях, которые неприемлемы для субъекта. И, наконец, бывает навязчивая медлительность, при которой обсессий и компульсий объединены, проявляясь в очень медленном выполнении повседневных дел. Такие больные могут буквально часами сидеть за едой или бритьем. Хотя и можно как-то обрисовать клиническую картину изолированного расстройства, как правило, симптомы, наблюдающиеся у одного и того же больного, накладываются друг на друга и все типы расстройств перекрываются, а также меняются с течением времени.
Прежде всего при исследовании психического статуса у больного с обсессивно-компульсивным расстройством обнаруживаются депрессия или симптомы дистимии. Такие симптомы наблюдаются приблизительно у 50% больных. Некоторые обсессивно-компульсивные больные имеют черты, характерные для компульсивного расстройства; в большинстве случаев, однако, этого не
-405-
наблюдается. У этих больных отмечается превышающий средние цифры уровень безбрачия, особенно у мужчин. Отмечаются также более частые трагедии в семейной жизни.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Более чем у 50% больных заболевание начинается до 24 лет и больше чем у 80%—до 35 лет. У 70% больных заболевание начинается после стресса, например, беременности, сексуальных трудностей или смерти близкого человека. В половине случаев имеет место острое начало. Вследствие того что многие больные скрывают свое заболевание, проходит от 5 до 10 лет прежде чем больдой обращается к врачу, и средний возраст госпитализации составляет 30 лет. Течение обычно хроническое. У одних больных симптомы очень варьируют, у других остаются постоянными.
Отмечается, что приблизительно у 20—30% этих больных имеет место значительное ослабление патологических проявлений, а у 40—50%—-умеренное улучшение. Цифры, указывающие на процент больных, состояние которых не улучшается, или даже ухудшается, по данным разных авторов, варьируют от 20 до 40%. Приблизительно у 1/3 больных развивается тяжелое депрессивное состояние, и у всех этих больных отмечается высокий риск суицидов. По данным разных авторов, у этих больных риск заболеть шизофренией также несколько больше. Прогноз хуже у тех больных, которые поддаются компульсии (по сравнению с теми, которые ей сопротивляются), и у тех, у которых заболевание начинается в детстве, при наличии вычурных компульсии и необходимости госпитализации. Лучший прогноз при сохранении профессиональной и социальной адаптации, при отсутствии компульсии в условиях навязчивостей, при наличии события, способствующего проявлению патологии, и при эпизодической природе симптоматики. Реальное содержние навязчивостей как будто не связано с прогнозом.