Клієнти із психосоматичними розладами
Походження психосоматичних розладів
Існує чимало спроб пояснити походження психосоматичних розладів. Майже всі вони так чи інакше пов'язані з психоаналітичним розумінням особистості, так як самі основи психосоматичної медицини в третьому десятилітті нашого століття формувались під впливом психоаналізу. І сьогодні вплив психоаналізу на розуміння й лікування психосоматичних порушень дещо великий. Довгий час підкреслювалось значення особливостей особистості у виникненні психосоматичних порушень (наприклад, Dunbar описав "коронарну", "алергічну", "гіпертонічну", "ревматоїдну" та інші особистості). Пізніше вважали, що виникнення конкретних психосоматичних порушень передбачено стійкістю певних емоційних станів (один з основоположників психосоматичної медицини Weit-Isakcr говорить, що злість жорстокість зумовлюють виникнення хвороб серця; безсилля й залежність призводять до хвороб травного тракту; сексуальна напруга - до порушення системи дихання і т. п.).
У даний час учені схиляються до концепції багатофакторного патогенезу психосоматичних порушень і пояснюють їх не особистісною структурою, а специфічними психологічними, генетичними і соціальними факторами. Підкреслюється значення генетично заданих властивостей людини (у тому числі і психічних), підвищеної вразливості окремих органів (зумовлених родовими, соматичними захворюваннями і фізичними ушкодженнями в дитинстві і юності), взаємостосунків у сім'ї, способів реагування особистості в критичних ситуаціях (Kociunas, 1983).
Іноді психосоматичні скарги людини здаються безпідставними і призводять до непорозумінь лікарів загальної практики; котрі в усьому схильні звинувачувати нерви. Однак частіше всього за цими скаргами приховані не вигадані, а реальні конфлікти, точніше кажучи специфічна стійкість несприятливих стосунків (Bird, 1973).
Як правило, люди намагаються припинити негативні взаємини. Психосоматичний клієнт поводиться інакше. Він роками може терпіти стосунки, які не лише не дають задоволення, а й виснажують, руйнують його особистість. Психосоматичним клієнтам не властиві мазохістські риси. Якби такі стосунки давали мазохістське задоволення, не виникали б психосоматичні симптоми. Толерантність до неблагополучних взаємин і природу психосоматичних симптомів можна пояснити подавлсння ворожості, агресивності, злості. Якщо, як правило, озлобленість спонукає людей до припинення стосунків, То психосоматична особистість вгамовує злість і породжує стосунки. Зовні така людина навіть не здається страждаючою. Незрозуміло, чому проходить пригнічення злості, але відомо, що психосоматичні клієнти дуже чутливі до будь-яких проявів озлобленості в собі та інших.
Завдання консультанта
Найважливіше завдання консультанта в бесіді з психосоматичним клієнтом - допомогти виявити йому хоч частково приховану озлобленість. Але як це зробити? Деякі консультанти починають із запитання: "Ви нервовий?", "Чи ви чутливий?". Можливі відповіді на ці запитання дають мало відомостей. Але можна запитати і про конкретні проблеми. Запитати й постаратись проникнути доступності концепції клієнта: "Схоже, що у житті у вас щось викликає заклопотаність?" або "Що відбувається у вашому житті, що в ній змінилось, що стало іншим, ніж було раніше?". Питання мають бути спрямованості на повсякденне життя клієнта, на зміни в його роботі, сім'ї, у стосунках із близькими і друзями. Інколи на такі питання консультант чує відповідь, яка нічого не означає: "Все добре". Це всього лиш відмовка, оскільки в житті кожної людини щось трапляється.
Одначе консультант не повинен заперечувати, а продовжувати запитувати клієнта про різні аспекти його життя: чим він займається на роботі, із ким працює, який його особистий внесок до загальної роботи, як він проводить вільний час, які взаємини в сім'ї? Не слід настирливо вимагати розповіді про конфлікти, негативні почуття, оскільки зі словника клієнта винищені відповідні поняття.
Консультант повинен не лише допомогти клієнту усвідомити свою озлобленість, але й довести, як вона негативно впливає на поведінку. Одні психосоматичні клієнти приємні, зі всім погоджуються, і важко повірити у їх ворожість. Інші не здатні відчути, та і не відчувають ворожості навколо себе. При виникненні найменшої суперечки вони пасують. Якщо не можуть вийти із ситуації, то говорять собі, що ті, хто сперечається, жартують. Інші схильні виражати свою злість, але міняють її дійсний об'єкт.
Бесіда з психосоматичним клієнтом про озлобленість, як правило, важка і не завжди успішна, хоча вона дозволяє показати клієнту, яка його життєва ситуація, як він придумує свою ворожість і як це пов'язано з його соматичними симптомами. Консультант повинен не лише допомогти клієнту розпинати в собі злобу, а й спонукати його до реакції у процесі консультування. Тому не дивно, що у випадку успішної роботи, змінника дійсного об'єкта ворожості клієнта тимчасово стає консультант.
Ще одна суттєва причина складності консультування психосоматичної особистості в "емоційній малограмотності", нездатності вербалізувать свої внутрішні переживання, недостатності символічного мислення. Комплекс подібних властивостей поруч із симптомами маскованої депресії був також знайдений в осіб, які перенесли посттравматичний стрес, і навіть у здорових.
Риси алекситимної особистості є серйозною перешкодою в консультуванні й психотерапії. Більш усього консультант спостерігає відмову цих клієнтів пов'язувати свої соматичні скарги з конфліктами в емоційній сфері, хоч часто психологічний контекст скарг очевидний.
Дуже складно допомогти людині психологічними методами, коли вона свої емоційні проблеми розуміє як соматичні. Такий клієнт говорить про різноманітні болі, багато мовчить, не виявляє ніякої мотивації до співробітництва, явно зорієнтований на лікування медиками, постійно заставляє консультанта проявляти ініціативу. Монотонний, емоційно безбарвний стиль клієнта викликає у консультанта злість, тому що він відчуває себе загнаним у кут. Спроба активно залучати клієнта до емоційних стосунків збільшує у того неспокій із-за невміння вербалізувати почуття. Відповідний сплеск фізіологічних реакцій дає змогу клієнту ще більше жалітися на соматичне недомагання.
Якщо клієнт чітко виражений алекситимік, слід застосувати процедури консультування, які спрямовують не на конфронтацію, а на підтримку. Клієнта також слід підготувати до вербалізації своїх переживань. Для цього можна використати приклади емоційних слів і фантазій, аналіз різних емоційних ситуацій. Хоч така підготовка не завжди ефективна, вона деякою мірою допомагає усвідомити емоційні проблеми і вербалізувати їх.
Клієнти із депресією
Прояви депресії
Насамперед депресія проявляється у зміні настрою. Людина стає сумною й похмурою, її пригнічують думки про своє невдале життя, пече гостре почуття провини. Вона втрачає смак до життя й здатність протидіяти труднощам, втрачає цікавість до речей, котрі раніше були привабливими. Сповільнюється як рухова активність, так і процес мислення. Якщо депресія незначна, індивід ще може продовжувати працювати, виконувати повсякденні завдання, однак - усе це перестає приносити йому задоволення. Людина стає байдужою до всього, насамперед, годинами може сидіти біля телевізора і дивитися будь-що або просто лежати. Усе навколо вона бачить у "темному світлі".
Понижений настрій - один із найнеприємніших станів особистості, які часто виникають у різних життєвих ситуаціях і один із найважливіших симптомів більшості порушень психіки, а інколи домінуючий симптом (депресивний невроз, психози).
У консультування ми, як правило, маємо справу з так званою "реактивною депресією", котра виникає як реакція на події, що травмують життя (соматичні захворювання, конфлікти, інтимні проблеми, різні втрати, в тому числі смерть близької людини і т. п.).
Найяскравіша риса депресивної особистості - прагнення до самознищення. При депресії людина почуває себе втраченою для життя, вона стає дуже чутливою о всього, і це також зменшує самооцінку. Наприклад, суперечка з людиною, яка щось для неї значить, не більше, ніж епізод життя, здається кінцем світу; невдача під час іспиту сприймається як доказ абсолютної бездарності. Слід наголосити, що в стані депресії індивід вважає своє сприйняття світу єдино правильним, а періоди життя без депресії здаються йому ілюзією.
Людина в стані депресії зайнята лише собою, власними проблемами, своїм здоров'ям. Вона часто схильна говорити про симптоми, пов'язані з депресією, але не про саму депресію. Тому виражається стурбованість фізичним здоров'ям, на безсоння, раннє пробудження від сну, втрату апетиту, загальну втому. Інколи скарги на порушення різних систем організму "маскують" депресію (випадки так званої "маскованої депресії").
Консультанту слід пам'ятати, що депресія спотворює розуміння минулого. Людині здається, що у її минулому не було нічого доброго, ніякої ясності. Вона не пам'ятає моментів щастя, як здорова людина - моментів болі. Такий погляд на минуле впливає і на нинішню самооцінку. Більшість із них забувають випадки, коли в минулому їх супроводжував успіх, і не здатні вирізнити такі моменти в сьогоденні. До речі, депресія викриває судження і тих людей, у яких усе йде успішно. Консультанту слід звертати на це увагу клієнтів.
При виникненні депресії індивід, як правило, шукає контактів з іншими людьми, очікуючи від них допомоги. Проте почасти їх пригнічений настрій зумовлює невдачі в міжособистісних стосунках.
У результаті депресія підсилюється, так як індивіду здається, що оточуючі хочуть його відштовхнути. У цьому він знаходить підтвердження нелюбові до себе. Так поступово припиняється пошук зв'язків з іншими людьми, проходить відчуження від них і примирення.
Охоплений депресією індивід відчуває безсилля й безнадійність, страждає мовчки, часто сердячись на себе і на інших.
Одним із наслідків депресивного стану - залежність від думки інших людей, особливо близьких. Людина перестає бути байдужою до того, що думають про неї інші. Залежність і чутливість до критики породжує невпевненість, а вона у свою чергу ще збільшує залежність.
Коли депресивний клієнт звертається за допомогою, вся його поведінка програється в ситуації консультування. Клієнт добивається, щоб консультант узяв на себе відповідальність за його життя. Враховуючи, що в початковій стадії з депресованими клієнтами консультант повинен бути активнішим, зовсім не обов'язково брати на себе всю відповідальність за консультативний процес. Консультант дійсно не відповідає за вирішення проблем депресивного клієнта, ні за зміни в його житті, ні за рішення, які він приймає. У клієнта, котрий нарешті зрозуміє, що консультант не може і не збирається все робити за нього подібно до мага чи турботливих батьків, виникає фрустрація, оскільки насправді він хоче більше, ніж допомогти. Депресивному клієнту недостатньо, щоб консультант просто допоміг його самовизнанню. Йому хотілось би в особі консультанта мати мало що не замінника любимої людини. Коли, зрештою бажання не задовольняються, клієнт почасти свого невдоволення виражає злістю.
Завдання консультанта
Узагалі людина в стані депресії майже завжди відчуває деяку озлобленість, якою б пригніченою й нещасною вона б не була. Наприклад, вона сердиться на померлого чоловіка (чи дружину) за те, що той помер і залишив її саму, постійно жаліється на погане ставлення до неї друзів і близьких. Тут виникає і деяке протиріччя - поява ворожості підсилює дискомфорт, тому що підвищена потреба в людях. Коли людина не насмілюється відверто висловити озлобленість, ворожість зростає й набирає форму самозвинувачення. Так утворюється зачароване коло, де переплітаються між собою депресія й залежність, самовикриття й озлобленість. Недарма депресію інколи називають "перевернутою злобою" (Kennedy, 1977).
Тому переконувати клієнта, що все буде добре і не треба звертати увагу на дрібниці, тобто весь час підбадьорювати клієнта, швидше шкідливо, ніж корисно. Така поведінка консультанта лише оздоблює й загострює депресію.
Передусім консультанту слід з'ясувати, з депресією якого роду ми маємо справу - з проявами психотичного захворювання, із невротичною депресією чи просто з нормальною реакцією на сумні події. Депресію не слід плутати з іншими порушеннями. Інколи консультант вважає симптоми депресії за перевтому, фізичне чи психічне виснаження і рекомендує клієнту більше відпочивати, спати, вживати вітаміни, поїхати в санаторій і т. п. Однак у випадку депресії це мало допомагає.
Завдання консультанта в роботі з депресивними клієнтами двояке - підтримати клієнта і допомогти Йому в психологічному поясненні труднощів. Сам факт, що консультант готовий "боротись" із депресією, зміцнює надію клієнта і нейтралізує відчай. Підтримка й розуміння зменшують страждання й переживання вини, допомагають відновити самоповагу. Коли клієнт бачить хоча б одну людину, яка розуміє й цінить його, може змінити настанову у ставленні до оточуючих у позитивному напрямку. З метою відновлення у клієнта віри у власні можливості необхідно звертати увагу на сфери, в яких він компетентний, і його минулі досягнення. Важливо мобілізувати агресивні збудження клієнта, щоб він міг успішно боротись з життєвими випробуваннями.
Консультант повинен не чекати (це ще більше фрустрирує депресивного клієнта і поглиблює депресію), а активно розмовляти з клієнтом про його переживання і зовнішні обставини. Депресований клієнт вимагає більшої активності, ніж інші, хто звертається. Краще ніж звичайно треба будувати консультативну бесіду, особливо на початковій стадії консультування. Потрібна тактика, зумовлена пасивністю клієнта, його не бажанням самостійно аналізувати проблеми. Якщо консультант буде сидіти мовчки, він лише наголошуватиме нездатність клієнта до адекватного спілкування. Тому на початку консультування спеціаліст несе основну відповідальність за бесіду.
Інколи депресивний клієнт настільки пасивний, що дуже важко йому говорити про свої проблеми, тому з ним приходить супроводжуючий. Хоч у консультуванні слід ухилятись від розмов за спиною клієнта, в даному випадку отримання інформації від особи, що супроводжує клієнта, є виправданим.
Консультант повинен часто зустрічатися з депресивним клієнтом, особливо якщо стикається з гострою депресією. Частота зустрічей може бути 2-3 рази в тиждень із поступовим їх зменшенням у залежності від стану клієнта.
У процесі консультування необхідно переборювати залежність клієнта і спонукати його до більш активної ролі з кожною наступною зустріччю.
У випадках депресії, як правило, медиками використовується лікування антидепресантами. Призначення ліків і дозування - це справа лікарів, проте консультант повинен знати, чи прийматиме його клієнт ліки і яка сила їх дії. Не слід давати поради клієнту з вибору ліків чи доз, проте питання, які виникають, обов'язково слід обговорити з лікарем, який призначив ліки.
Консультант повинен знати про біологічні й психологічні схильності деяких людей до депресивних реакцій у кризових життєвих ситуаціях. У таких клієнтів стан депресії за неблагополучних обставин може повторюватись. Депресія, особливо та, що виникла в наслідок зовнішніх причин, зникає при зміні життєвих умов.