Экцентрические окклюзионные контакты
Верхние экцентрические движения края нижней челюсти диктуются окклюзионными поверхностями зубов. Для большинства пациентов передние зубы влияют на или выводят нижнюю челюсть во время экцентрических движений. Характеристики выведения тщательно оцениваются.
Когда передние зубы смыкаются во время экцентрического движения нижней челюсти, они часто дают непосредственное выведение для остальных зубов. В некоторых случаях они не контактируют в ПММО (передний открытый прикус). Следовательно, задние зубы дают экцентрическое выведение. Когда они действительно контактируют с ПМО, горизонтальное ивертикальное перекрытия зубов определяют эффективность выведения.
Выведение должно быть оценено на наличие эффективности при размыкании задних зубов во время экцентрических движений (рис.9.42). В некоторых случаях вертикальное перекрытие адекватное, но существует значительное горизонтальное перекрытие, которое удерживает
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
передние зубы от контакта в ПММО. Затем, нижняя челюсть должна двигаться на некоторое расстояние до того, как передние зубы сомкнутся и выведение будет достигнуто. Выведение у такого пациента не непосредственное и, следовательно, не считается эфчЪективным (см. гл. 5). Эффективность экцентрического выведения записывается.
Рис. 9.42. Неэффективное переднее выведение. А. Относительно нормальное состояние окклюзии. Однако положение и окклюзионные отношения правого верхнего клыка должны быть замечены. В. Во время правого латеротрузивного движения клык не может создать переднего выведения, приводя к нежелательному медиотрузивному контакту на противолежащей стороне.
Протрузивные контакты
Пациента просят двигать нижнюю челюсть из ПМО в протрузивное положение. Окклюзионные контакты наблюдаются до тех пор, пока передние зубы нижней челюсти не пройдут полностью над режущими краями верхних передних зубов или расстояние 8-10 мм (что из двух будет раньше)(рис.9.43). Артикуляционная бумага двух цветов полезна для определения этих контактов. Синяя бумага помещается между зубами, и пациента просят закрыть и выдвинуть челюсть несколько раз. Затем красная бумага помещается, и пациент опять закрывает и постукивает зубами в ПМО. Красные отметки будут означать центральные окклюзионные контакты, а любые синие отметки, оставшиеся непокрытыми красным, будут означать протрузивные контакты. Точное расположение протрузивных контактов записывается.
Рис. 9.43. Протрузивные контакты. Пациента попросили выдвигать челюсть до тех пор, пока передние зубы не достигнут прямого смыкания. Следят за расположением протрузивных контактов. Особенно отмечают задние протрузивные контакты.
Латеротрузивные контакты ............. '
Пациента просят двигать нижней челюстью в стороны до тех пор, пока клыки не пройдут дальше прямого смыкания («конец-в-конец») или 8-10 мм (что будет первым). Щечно-щечные латеротрузивные контакты можно легко увидеть, и отмечается тип латеротрузивного выведения (клыковое выведение, групповая функция, только задние зубы)(рис.9.44). Латеротрузивные контакты на язычных буграх также определяются. Они не могут быть клинически визуализированы. Следовательно, они должны быть найдены красной и синей артикуляционной бумагой или по диагностическим моделям. Все латеротрузивные контакты записываются.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.44. Латеротрузивные контакты. Пациента просят двигать нижнюю челюсть в сторону до тех пор, пока не будет пройдено отношение клыков «конец-в-конец». Наблюдают за типом выведения. Пациент показывает клыковое выведение, которое размыкает задние зубы.
Медиотрузивные контакты
Предположено, что медиотрузивные контакты способствуют значительно функциональным расстройствам. Эти контакты, следовательно, должны быть тщательно проверены. Они могут легко ускользнуть от невнимательного врача как результат работы нервно-мышечной контрольной системы. Когда нижняя челюсть двигается в латеральном направлении, медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой как повреждающие и рефлекторное движение пытается разомкнуть эти зубы. Вращающийся мыщелок понижается на своей вращающейся траектории, чтобы избежать любых медиотрузивных контактов.
Когда контакты между зубами только легкие, нервно-мышечная система успешно избегает их. Однако, если они тяжелые, эта активность менее эффективна, и контакты превалируют (рис.9.45). Поскольку эти контакты могут играть значительную роль в функциональных нарушениях, важно, чтобы они были выявлены и не маскировались нервно-мышечной системой.
Рис. 9.45. Медиотрузивные контакты. А. Между верхними и нижними вторыми молярами. В. Иногда очень выражены, давая экцентрическое нижнечелюстное выведение. У этого пациента простой взгляд будет говорить о присутствии клыкового выведения. Однако тщательный осмотр показывает, что правые верхний и нижний клыки фактически не контактируют во время этого латеротрузивного движения. Выведение обеспечивается медиотрузивным контактом на правом нижнем третьем моляре.
Медиотрузивные контакты сначала оцениваются, когда просят пациента двигать нижнюю челюсть в соответствующем медиотрузивном направлении. Контакты, выявленные во время этого движения, считаются неассистированными медиотрузивными контактами. Далее сила прикладывается к углу нижней челюсти в верхне-медиальном направлении, и пациента опять просят двигать в медиотрузивном направлении (рис.9.46). Эта сила часто достаточна, чтобы преодолеть нервно-мышечную защиту, показывая медиотрузивными контакты, не обнаруженные во время неассистированного движения. Эти контакты называются ассистированными медиотрузивными контактами.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.46. Ассистированное движение нижней челюсти полезно для выявления ирузивных контактов.
В исследовании, в котором наблюдали 103 пациента (206 сторон), только 29,9% показали -еэссистированные медиотрузивные контакты. Когда движение было ассистировано, число эозрастало до 87,8%. Как ассистированные, так и неассистированные медиотрузивные контакты должны быть выявлены, потому что их влияние на жевательную функцию может быть совершенно различно.
Значительные неассистированные медиотрузивные контакты, по-видимому, неблагоприятно злияют на функцию жевания, и, следовательно, представляют потенциальный причинный эактор при функциональном нарушении. С другой стороны, медиотрузивные контакты, которые -эисутствуют только при значительной ассистированной силе, могут фактически защитить г.став на одноименной стороне во время тяжелой нагрузки, например, во время бруксизма или r-а на животе. Одно исследование показало, что лица с ассистированными медиотрузивными контактами фактически производят меньше звуков в ВНЧС по сравнению с группой, которая не «ела никаких медиотрузивных контактов. В другом исследовании оказалось, что медиотрузивные контакты были чаще в контрольной группе, чем в группе с симптомами ВНЧР. Идея, что ассистированные и неассистированные медиотрузивные контакты влияют на жевательную функцию по-разному, является относительно новой концепцией в стоматологии. Эта концепция требует дальнейшего исследования, потому что число вариантов лечения очень большое.
Расспрос пациента может выявить медиотрузивные контакты, и они должны быть проверены артикуляционной бумагой (методика красного и синего). Shim stock или Mylar strip также полезен. Он помещается между задними зубами, и пациента просят стиснуть зубы. В то время, когда постоянная тянущая сила поддерживается на shim stock, пациент двигает челюсть в медиотрузивном направлении (рис.9.47). Если нижняя челюсть двигается меньше, чем 1 мм и shim stock отходит, медиотрузивный контакт действительно существует. Эта методика может использоваться для всех задних зубов. Все медиотрузивные контакты записываются в бланке осмотра окклюзии.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.47. Shim stock или Mylar strip могут помочь при нахождении медиотрузивных контактов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Наиболее важная информация для поставки правильного диагноза ВНЧР поступает из анамнеза и осмотра. Когда эта информация собрана, следует поставить клинический диагноз. Иногда другие диагностические тесты могут дать информацию, которая может помочь подтвердить или засомневаться в существующем диагнозе. Следует всегда помнить, что эти дополнительные тесты используются только для того, чтобы получить дополнительную информацию и никогда - чтобы поставить диагноз.
Визуализация ВНЧС
Различные типы визуализирующих методик можно использовать, чтобы получить дополнительное понимание относительно здоровья и работы ВНЧС. Когда болевые симптомы появляются из суставов и клиницист имеет основание считать, что существует патологическое состояние, следует сделать рентгенографию ВНЧС. Это дать инсрормацию относительно морфологических характеристик костных компонентов сустава и определенных функциональных отношений между мыщелком и ямкой.
Рентгенографические методики
Рентгенограммы ВНЧС осложняются несколькими анатомическими и техническими обстоятельствами, которые мешают ясной визуализации суставов. Чисто боковой вид мыщелка невозможен на обычном рентгенографическом оборудовании из-за накладки костных структур в средней части лица (рис.9.48). Следовательно, чтобы получить успешную проекцию ВНЧС, лучи должны быть направлены поперек головы - либо снизу вверх (инфракраниальный или трансфарингеальный вид), либо через череп выше средней части лица к мыщелку (транскраниальный вид). Только посредством специализированной томографической проекции может быть получен чисто боковой вид мыщелка.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.48. Обычные рентгенологические методики, используемые для визуализации мыщелка. Чисто боковой вид блокируется костными структурами средней части лица. Однако, проекция может быть получена путем прохождения рентгеновских лучей из верхнего положения через череп к мыщелку (транскраниальный вид). Другая проекция может быть получена путем прохождения лучей ниже противоположной стороны или между венечным отростком и шейкой мыщелка на противоположную сторону (трансфарингеальный или инфракраниальный вид).
Четыре основных рентгенологические методики можно использовать в большинстве стоматологических кабинетов для обследования ВНЧС: 1) панорамный вид, 2) боковой -ранскраниальный вид, 3) трансфарингеальный вид и 4) трансмаксиллярный или передне-задний вид. Другие более сложные методики можно использовать, когда нужна дополнительная информация.
Панорамный вид
Панорамную рентгенографию стали широко применять в стоматологических кабинетах. При небольших вариациях стандартной методики она может обеспечить скрининг мыщелков (рис.9.49). Это хороший инструмент скрининга, потому что он использует результаты с минимальным наслаиванием структур на мыщелки.
Рис. 9.49. Панорамная рентгенограмма. А. Положение пациента. В. Типичная проекция, которая является отличным скрининговым видом всех зубов и окружающих структур. Мыщелки также хорошо видны.
Хотя костные структуры мыщелка могут быть обследованы хорошо, панорамный вид имеет некоторые ограничения. Чтобы видеть мыщелок лучше всего, пациент должен максимально раскрыть рот, чтобы структуры суставных ямок не наслаивались на мыщелок. Если пациент только слегка открыл рот, наслаивание вероятно. При этой методике мыщелки являются единственными структурами, которые хорошо видны. Суставные ямки часто частично, если не толностью, заслонены.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Поскольку панорамная рентгенография является инфракраниальной проекцией, латеральный полюс мыщелка накладывается на головку мыщелка. Следовательно, область, о которой думают, что она представляет верхнюю субартикулярную поверхность мыщелка, фактически является только субартикулярной поверхностью медиального полюса (рис.9.50). Это необходимо понимать до того, как интерпретация начнется.
 |
X-rays
Рис. 9.50. Трансфарингеальная (инфракраниальная) проекция. Область, которая выглядит верхней субартикулярной поверхностью мыщелка, является фактически медиальным полюсом. Латеральный полюс наслаивается снизу на тело мыщелка. Ямка также наслаивается на мыщелок, что усложняет интерпретацию рентгенограммы. Стрелка показывает направление рентгеновских лучей.
Латеральный транскраниальный вид
Латеральный транскраниальный вид может дать хорошую визуализацию как мыщелка, так и ямки. Эта методика может стать весьма популярной, потому что с минимальной стоимостью она может быть адаптирована к большинству общих стоматологических рентгенографических методик.
Голова помещается в головодержатель, и лучи направляются вниз поперек черепа (выше средней части лица) к противолежащему ВНЧС (рис.9.51). Обычно несколько проекций каждого сустава делаются для того, чтобы функция могла быть оценена. Например, одна проекция получается, когда зубы вместе ПММО, и другая - когда рот максимально открыт. Интерпретация транскраниальной проекции начинается с понимания угла, под которым делается проекция.
Рис. 9.51. Транскраниальная проекция. А. Зубы вместе. В. Максимально открытое положение. С. Мыщелки можно визуализировать в ямке, когда суставной бугорок находится спереди. Сзади
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
от мыщелков наружный слуховой проход показан как относительно круглая область (темная). Кроме того, мыщелок транслировался из ямки*во время открывающего движения.
Поскольку рентгенограммы проходят вниз поперек черепа, эта ангуляция наслаивает медиальный полюс мыщелка ниже центральной субартикуляционной поверхности и латерального полюса (рис.9.52). Следовательно, когда видят пленку, явная верхняя субартикуляционная поверхность мыщелка фактически является единственной латеральной стороной латерального полюса. Однако, эта проекция более приемлема, чем инфракраниальный вид для визуализации суставных ямок.
Рис. 9.52. Транскраниальная проекция. Стрелка представляет направление рентгеновских лучей. Область, которая выглядит как верхняя суставная поверхность мыщелка, фактически является латеральным полюсом. Медиальный полюс наслаивается снизу на тело мыщелка. В этой проекции ямка не наслаивается на мыщелок. Таким образом, обычно получается более ясный вид мыщелка.
Трансфарингеальная проекция
Этот вид похож на панорамный вид. Однако, поскольку на рентгенограммы направляют либо из области ниже угла нижней челюсти, либо через сигмовидную выемку, угол, под котором они проецируют мыщелок, не так велик, как при панорамной виде. Это означает, что проекция ближе к истинному латеральному виду (рис.9.53). Хотя методика показывает мыщелок удовлетворительно, нижнечелюстная ямка обычно не визуализируется так хорошо, как при транскраниальном виде.
Рис. 9.53. Трансфарингеальная проекция. А. Пациент находится в положении, чтобы видеть правый ВНЧС. В. Показан типичный вид мыщелка.
Передне-задняя трансмаксиллярная проекция
Передне-задняя трансмаксиллярная проекция может быть полезной. Этот вид получается при прохождении луча спереди назад, когда рот широко открыт и мыщелки транслированы из ямок (рис.5.54). Если мыщелок не может быть транслирован из ямок к гребню суставного бугорка, получается накладка субартикулярной кости, и большая часть этого вида рентгенограммы теряется. Когда эта проекция может быть правильно сделана, она имеет
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.54. Передне-задняя трансмаксиллярная рентгенография. А. Пациент располагается для визуализации правого ВНЧС. В. Типичный вид мыщелка. В этой проекции медиальный (MP) и латеральный (LP) полюса могут быть легко визуализированы вместе с верхними субартикулярными поверхностями (SSS) мыщелка.
Томография
Ранее упомянутые методики визуализации могут быть рутинными амбулаторными процедурами и наиболее полезными при обследовании суставных структур. Иногда, однако, эти скрининговые пленки не дают достаточно информации и нужны более сложные методики. Латеральный томографический вид дает более точный вид ВНЧС. Он использует контрольное движение головки рентгенографической трубки и пленки, чтобы получить рентгенограмму желаемых структур, которые сознательно стирают другие структуры (рис.9.55). Эти рентгенограммы являются не инфракраниальными или транскраниальными проекциями, а истинными латеральными проекциями (рис.9.56, А и В). Передне-задний вид может быть также снят томографией, показывающей латеральный и медиальный полюсы без всякого наслоения (рис.9.56, С). Этот вид также может быть полезным при обследовании суставной поверхности мыщелка.
Рис. 9.55. Пациент сидит в томографической установке в правильном положении, чтобы сделать боковую томограмму ВНЧС.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.56. Боковой вид ВНЧС. А. Закрытое положение. В. Открытое положение. С. Передне-задняя томограмма. Большая ясность обеспечивается томограммой.
Томография может быть получена через очень точные сагиттальные интервалы, так что видны истинные разрезы сустава (латеральный, средний и медиальный полюсы). Костные изменения и функциональные отношения сустава также могут быть легко визуализированы.
Преимуществом томографии является то, что она в целом более точная, чем панорамные или транскраниальные рентгенограммы для обнаружения костных аномалий или изменений. Поскольку это истинный сагиттальный вид, клиницист может оценить положение мыщелка в ямках более точно, чем при транскраниальном виде. Недостатком томографии является стоимость и неудобство. Хотя некоторые стоматологи имеют томографические аппараты в своих кабинетах, стоимость высокая и это может быть неоправдано в общей практике. Следовательно, пациента следует направить в поликлинику или больницу для этой процедуры. Другим недостатком является то, что пациент подвергается более высоким уровням радиации, чем при обычных методиках. Эти недостатки, однако, минимальны, когда необходима дополнительная информация, чтобы помочь поставить диагноз. Если надо, томограмма обычно является первым видом специализированной рентгенографии.
Артрография
При артрографии контрастная среда вводится в суставную щель, чтобы очертить важные мягкие тканевые структуры. Рутинные рентгенографические методики и томография только изображают костные структуры, но не мягкие ткани. В некоторых случаях (например, функциональный вывих диска) мягкие ткани являются значительной частью расстройства, и инъекция контрастного материала помогает визуализировать их форму и положение. Путем тщательного анализа суставных щелей положение и иногда состояние суставного диска может быть подтверждено (рис.5.57). Другим преимуществом артрографии является то, что через флюороскоп клиницист может видеть динамическое движение диска и мыщелка, что может быть наиболее полезным при определении мыщелково-дисковой дисфункции. Перфорация диска также может быть визуализирована инъекцией контраста.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.57. Артрографическая проекция. Рентгеноконтрастное вещество введено в нижнее суставное пространство, очерчивая нижнюю поверхность суставного диска в нормальном суставе. А. В нормальном суставе с закрытым ртом контрастное вещество визуализируется во зсем нижнем суставном пространстве. В. Когда рот открывается, диск вращается назад, заставляя контрастное вещество передвигаться в заднюю область нижнего суставного пространства. С. Когда рот полностью открыт, диск вращается в максимальное заднее положение мыщелка, заставляя контрастное вещество полностью выйти из передней области суставного пространства. В этом положение контрастное вещество наблюдается только в задней области нижнего суставного пространства. D-F. Передний вывих диска без вправления. Зо время открывания рта контрастное вещество остается в передней части нижнего суставного пространства. Вещество остается здесь, потому что диск смещен и не может вращаться назад на мыщелке.
У некоторых пациентов может быть дополнительное преимущество использования артрограммы - это доступа к мягким тканевым структурам ВНЧС. Поскольку при проведении артрографии ВНЧС пациента уже обезболен и игла находится в полости сустава, легко провести процедуру лаважа, добавляя потенциальное преимущество оказания терапевтического эффекта. Использование и показания для лаважа сустава обсуждаются в гл.13.
Однако артрография ВНЧС имеет несколько недостатков. Она несколько дорога, инвазивна и подвергает пациента относительно высокому уровню радиации. Процедура требует
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
специальной подготовки и обычно не делается в общем стоматологическом кабинете. Кроме того, поскольку ВНЧС содержат только небольшое количество синовиальной жидкости, инъекция контрастной среды в суставные пространства вызывает раздувающий эффект на капсулу сустава, что разделяет суставные поверхности. При небольшом разделении суставных поверхностей диск принимает несколько переднее положение в суставе из-за нормального мышечного тонуса верхней латеральной крыловидной мышцы. Следовательно, даже нормальный сустав может показать некоторое переднее смещение диска при артрографии. Это дисковое смещение и эффект растягивания и раздувания контрастной средой являются двумя патологическими особенностями, которые происходят при каждой рентгенографии, и они должны быть распознаны до того, как диагностическая ценность артрографии будет подтверждена. Артрографию не следует считать рутинной процедурой для всех пациентов с подозреваемым функциональным вывихом диска.
Компьютерная томография
Другой методикой, которая была разработана в последнее десятилетие, является компьютерная томография (КТ). КТ сканнеры дают цифровые данные, измеряющие величину рентгенографической трансмиссии через различные ткани. Эти данные могут быть трансформированы в шкалу плотности и использованы для получения или реконструкции визуального образа (рис.9.58, А).
Наибольшим преимуществом КТ является то, что она дает образы как твердых, так и мягких тканей. Таким образом, мыщелково-дисковые отношения можно увидеть и оценить без нарушения существующих анатомических отношений. Это явное преимущество над артрографией. Последние КТ сканнеры могут реконструировать ВНЧС в пространственном образе, который может предложить даже больше диагностической информации клиницисту (рис.5.58, В). Кроме того, КТ сканирование не вызывает никакой физической травмы тканей. Хотя визуализация мягких тканей возможна, костные ткани визуализируются лучше.
Однако КТ имеет несколько недостатков. Оборудование очень дорогое и, следовательно, не всегда доступное. КТ процедуры занимают много времени и дороги для пациента. КТ не позволяет отследить движение в суставе. Она также подвергает пациента высоким дозам радиации, что должно сравниваться с пользой от процедуры.
Магнитно-резонансная визуализация (МРВ)
Магнитно-резонансная визуализация быстро становится «золотым стандартом» для обследования мягких тканей ВНЧС, особенно положения диска. Она использует сильное магнитное поле для создания изменений уровня энергии молекул мягких тканей (в основном воды). Эти изменения уровня энергии создают образ в компьютере, подобный КТ. МРВ суставов (рис.9.59) показала лучшую визуализацию мягких тканей, чем СТ сканирование, и ее главное преимущество - отсутствие радиации, что может вызвать изменение тканей. Таким образом, до сих пор у нее не обнаружено никаких вредных эффектов.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
 |
 |
Рис. 9.59. Магнитно-резонансная визуализация. А. Когда рот закрыт, суставной диск (темная область, окруженная стрелками) смещена кпереди от мыщелка. В. Во время открывания диск г-релки) возвращается в нормальное положение на мыщелке.
Недостатки МРВ подобны таковым КТ сканирования. МРВ аппараты обычно довольно дороги * недоступны в традиционном стоматологическом кабинете. Технология может отличаться от ■«ста к месту. Следовательно, качество изображения может отличаться значительно. Другим -едостатком МРВ является то, что это обычно статический образ, хотя в последнее время Cine W4I начинает давать информацию о движении диска и сустава. По мере того, как эта методика г-эновится более сложной и менее дорогостоящей, она, вероятно, заменит многие из :. чествующих визуализирующих методик.
Очень важно заметить, что присутствие смещенного диска при МРВ не говорит о -=-ологической находке. Показано, что 26-38% нормальных лиц без симптомов имеют 2-омалию положения диска при МРВ.
Подобные соображения являются правильными для артрографии. В одном исследовании '-~'-п пациентов с симптомами расстройства диска показали нормальные артрографические 1знные, хотя в другом исследовании 15% нормальных субъектов показали некоторое смещение даоса. Эти исследования показывают, что ложноположительные и ложноотрицательные результаты очень часты при этих визуализирующих методиках и, следовательно, нужно быть острожным относительно их правильного проведения.
Сканирование костей
При определенных клинических состояниях полезно знать существует ли активный воспалительный процесс в ВНЧС. Стандартные рентгенограммы могут показать, что морфология *=лцелка изменилась, но они не могут быть полезными в определении того, активный ли "ооцесс (например, остеоартрит) или дремлющий (остеоартроз). Когда эта информация важна ^,-я лечения, костное сканирование может быть полезным.
Костное сканирование выполняется путем введения радиоактивного материала в кровоток, •оторый концентрируется в областях быстрой костной регенерации (рис.9.60). Поскольку нгтериал имеет возможности двигаться к областям повышенной костной активности, делается эмиссионный снимок. Подобная методика использует однофотонную эмиссионную «эмпьютерную томографию (SPECT) для обнаружения повышенных областей активности в «тети. Заметьте, что эти методики не отличают костного ремоделирования от дегенерации. Следовательно, информация должна комбинироваться с клиническими данными, чтобы иметь значение.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P.
Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.60. Костное сканирование головы и шеи показывает высокую концентрацию «еченного радиоактивного материала в ВНЧС и области верхней челюсти. Эти данные говорят со увеличенной клеточной активности в этих областях.
Рентгенографическая интерпретация
Чтобы рентгенограммы были полезны в диагностике и лечении ВНЧС, точная интерпретация :чень важна. Однако, из-за различных состояний сустава и ограничений методик, эентгенограммы ВНЧС часто приводят к неправильной или чрезмерной интерпретации.
Ограничивающие состояния
Три ограничивающих состояния должны быть рассмотрены до того, как интерпретация эентгенограмм может начаться: 1) отсутствие суставных поверхностей 2) наслоение губартикуляционных поверхностей и 3) варианты нормы.
Первичными структурами, визуализированными большинством рентгенограмм, являются <остные компоненты в суставе. Характерная форма костных структур может дать понимание патологии сустава. Однако клиницист должен помнить, что изменение костной формы не всегда "оворит о патологии.
Отсутствие суставных поверхностей
Суставные поверхности всех суставов в норме гладкие и однородные. Когда обнаруживают отклонения, следует подозревать, что произошли патологические изменения. Суставные поверхности мыщелка, диска и ямки, однако, не могут быть визуализированы на стандартных эентгенограммах. Поверхности мыщелка и ямки сделаны из плотного фиброзной соединительной ткани, поддерживаемой небольшой областью недифференцированной «езенхимы и росткового хряща, которые не видны рентгенографически. Видимая поверхность является фактически субартикулярной костью.
Подобным образом, суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, <оторая также не видна на стандартных рентгенограммах. Следовательно, поверхностями, которые срактически видны, являются субартикулярная кость мыщелка и ямки и пространство между ними. Это пространство, известное как рентгенографическое суставное пространство, содержит важные мягкие ткани, которые важны для функции и дисфункции сустава. Таким образом, рутинные рентгенограммы сустава не дают понимания здоровья и функции этих -каней.
Наслаивание субартикулярных поверхностей
Наслаивание субартикулярных поверхностей может ограничить пользу от рентгенограмм. Поскольку большинство обычных проекций ВНЧС являются единичными образами, сделанными ■юд углом для избежания структур средней части лица (томограммы и СТ являются исключениями), эти так называемые плоские пластинки могут наслоить субартикулярные -оверхности на головку мыщелка (см. рис.9.50 и 9.52).
Когда интерпретируются такие рентгенограммы, клиницист должен знать, что вся субартикулярная поверхность мыщелка не находится по соседству с пространством сустава, как это было бы, если бы снимок был сделан из прямого бокового вида. При транскраниальном виде субартикулярная поверхность, соседняя к суставному пространству, является латеральной
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
—ороной латерального полюса. При панорамном и инфракраниальном виде - это медиальная сторона медиального полюса (рис.9.61). Когда делается томограмма, вид является более -равильной латеральной проекцией. Это важная особенность для понимания, когда /нтерпретируются рентгенограммы. На рис.9.62 сравниваются эти различные виды у одного -ациента, показывающие, что данные различны в зависимости от места патологии.
Рис. 9.61. При интерпретации рентгенограмм ВНЧС надо всегда помнить о проекции, используемой для достижения образа. Субартикулярная кость, которая выглядит как верхняя г/ставная поверхность мыщелка при транскраниальном виде (А), фактически является -атеральным полюсом мыщелка (LP), а трансфарингеальныи вид (В) - медиальным полюсом
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Рис. 9.62. На рентгенограммах сравнивается один и тот же правый ВНЧС, используя 3 методики. А. Панорамный (трансфарингеальный) вид. Наблюдается костная масса в передней области мыщелка. В. Тот же самый сустав визуализируется в транскраниальном виде. Никаких аномалий не найдено. С. Томограмма того же сустава. Этот истинный латеральный вид показывает костную аномалию спереди от мыщелка. Эта аномалия находится с медиальной стороны мыщелка. Следовательно, она не видна в транскраниальной проекции. Эта серия показывает необходимость в нескольких проекциях, когда подозревается заболевание.
Варианты нормы
Когда рассматривают рентгенограмму, есть тенденция рассматривать все особенности, которые не имеют нормальной морфологии как аномальные и, следовательно, патологические. Хотя это может быть иногда правильным, клиницист должен понимать, что большая степень вариации существует между пациентами в плане внешнего вида нормального и здорового сустава. Отклонения от нормального необязательно говорят о патологическом состоянии. Угол, под которым сделана рентгенограмма, положение головы и нормальная анатомическая ротация мыщелка могут повлиять на образ, который проецируется. При таких анатомических вариациях нужно быть острожным при рентгенографической интерпретации.
Ограничения рентгенограмм ВНЧС являются значительным недостатком при точной интерпретации сустава: рентгенограммы не следует использовать для диагностики ВНЧР. Скорее их следует использовать как источник дополнительной информации, чтобы либо поддержать, либо отвергнуть уже поставленный клинический диагноз.
Интерпретация костных структур
Когда понятно, что мягкие ткани отсутствуют на рентгенограмме, морфология костных компонентов сустава может быть оценена. Рентгенографический вид костной поверхности сустава в норме гладкий и ровный. Любое изменение должно рассматриваться с подозрением, что произошли костные изменения. Как суставная ямка, так и мыщелок должны быть осмотрены, потому что изменения могут произойти в любой из этих двух структур.
 |
| Рис. 9.63. Эрозия суставной поверхности мыщелка (стрелка). А. Передне-задний томографический вид. В. Латеральный полюс (транскраниальный вид). |
Несколько изменений часто происходят в субартикулярных поверхностях мыщелка и ямки. Эрозии выглядят как испещренные и неправильные контуры костных поверхностей (рис.9.63). Когда они прогрессируют, могут быть видны более крупные вогнутости. В некоторых случаях костные поверхности становятся уплощенными (рис.9.64). Если мыщелок уплощен, создается состояние, называемое огубление, и могут сформироваться мелкие костные выступы (остеофиты) (рис.9.65 и 9.66). Иногда субартикулярная кость становится утолщенной, и виден остеосклероз по соседству с суставными поверхностями. Подхрящевые кисты могут также выглядеть как рентгенологические просветления в субартикулярной кости.
'
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.64. Уплощение суставной поверхности мыщелка. А. Трансфарингеальный вид. В. Латеральная томографическая проекция.
Рис. 9.65. А. Мыщелковыи остеофит (огубление) латерального полюса. В. Транскраниальный вид, визуализирующий общее уплощение суставных поверхностей, что лучше всего достигается при открытом рте. С. Панорамный вид правого мыщелка с остеоартитическими изменениями.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.66. Мыщелковый остеофит при панорамной проекции (А) и томографии (В).
Все эти рентгенографических данные часто связаны с остеоартритическими изменениями сустава. Хотя такие изменения часто говорят о заболевании, есть доказательства, что остеоартритические изменения часты среди взрослых. ВНЧС способен изменяться в соответствии с хроническими силами, которые прилагаются к нему. Эти изменения известны как ремоделирование, и ремоделирование может быть в форме добавления кости (прогрессивное ремоделирование) или рассасывания кости (регрессивное ремоделирование). Следовательно, когда артритические изменения отмечаются на рентгенограмме, трудно определить является ли измерение деструктивным (как при остеоартрите) или нормальным процессом ремоделирования (рис.9.67).
Рис. 9.67. Остеоартритические изменения показаны на этих томограммах.
Логично предположить, что ремоделирование происходит как результат слабых сил, прилагаемых в течение длительного времени. Если эти силы становятся слишком велики, ремоделирование прекращается, и видны деструктивные изменения, связанные с остеоартритом. Часто с этими изменениями приходят симптомы суставной боли. Трудно определить является ли процесс активным или вызван предыдущим состоянием, которое теперь разрешилось и оставило аномальную гформу (например, остеоартроз). Серия рентгенограмм, сделанных в течение некоторого времени, может помочь определить активность этих изменений. Следует заметить, что рентгенографические изменения в форме мыщелка или ямки могут иметь мало отношения к симптомам.
Несколько других наблюдений костных структур могут быть сделаны при осмотре рентгенограмм. Крутизна суставного бугорка может быть легко оценена на транскраниальной рентгенограмме. Клиницист делает это путем проведения линии через супраартикулярный гребень скулы, который почти параллелен горизонтальной линии Франкфорта. Крутизна бугорка определяется углом, который эта сравнительная линии составляет с линией, проведенной через задний скат бугорка (рис.9.68). Как ранее обсуждалось, чем круче угол бугорка, тем больше ротационное движение диска на мыщелке во время открывания рта. Некоторые авторы обнаружили, что эта особенность связана с определенными расстройствами диска, но другие этого не обнаружили. Следовательно, эта особенность может быть не связана
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby |
| с клиническими симптомами, и следует быть осторожным в отношении диагноза и планирования лечения. i |
Рис. 9.68. Видна значительная разница в крутизне суставных бугорков у этих 4 пациентов. А и В. Транскраниальные проекции. С и D. Томографические проекции. Крутизна может способствовать определенным дисковым дисфункциональным расстройствам.
Другой костной аномалией, которую можно легко выявить, является относительный размер чыщелка по отношению к ямке (рис.9.69). Более мелкие мыщелки могут быть меньше способны -■ереносить большие нагрузочные силы и, следовательно, более вероятно, что покажут эстеоартритические изменения. Присутствие маленького мыщелка, однако, не представляет "атологического состояния. Эти данные должны коррелировать с клиническими манными.
Рис. 9.69. Томограммы показывают значительную разницу в размере мыщелка и ямки. Эти данные должны коррелировать с клиническими данными.
Рентгенограммы также полезны при скрининге костных структур, которые могут создать симптомы, которые похожи на ВНЧР. Панорамный вид особенно полезен для этой цели: могут быть выявлены кисты и опухоли зубного и костного происхождения. Гайморовы пазухи также могут быть визуализированы. Шиловидный отросток следует также осмотреть, особенно на наличие необычной длины. Иногда шиловидная связка кальцифицируется и выглядит рентгенологически довольно длинной (рис.9.70). Удлиненный шиловидный отросток может вызвать болезненные симптомы, когда его заставляют двигаться в соседние мягкие ткани во время движений головы. Это состояние называется синдром Игла и его можно спутать с симптомами ВНЧР.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.70. Синдром Игла. А. Исключительно длинный и кальцифицированный шиловидный отросток виден в панорамной проекции. Этот пациент страдает от подчелюстной шейной боли, особенно при движении головы. В. В этой панорамной проекции визуализируется очень большой шиловидный отросток, который сломан. Также заметьте большое просветление в области верхнего моляра после огнестрельной раны.
Интерпретация положения мыщелка
Поскольку мягкие ткани сустава не видны на рентгенограмме, так называемая суставная щель визуализируется между субартикулярными поверхностями мыщелка и ямки. В транскраниальной проекции суставная щель легко визуализируется. Предположено, что мыщелок должен быть в центре суставной ямки. Это означает, что рентгенографически суставная щель должна быть разных размеров в переднем, среднем и заднем регионах. Даже предположено, что лечение должно проводиться пациентам, когда суставные щели неравны, так чтобы можно было достичь сустава.
Однако существует мало доказательств, чтобы поддержать утверждение, что равная
суставная щель либо нормальна, либо желательна. Фактически доказательства говорят, что
толщина плотных фиброзных тканей, покрывающих суставную поверхность мыщелка, может
варьировать значительно. Поскольку эта ткань не визуализируется рентгенографически,
субартикулярная кость может выглядеть ближе или дальше от ямки в зависимости от толщины
ткани. Также похоже, что значительные анатомические варианты могут существовать среди
пациентов, что говорит о том, что не следует придавать слишком большого значения
положению мыщелка в ямке. Более того, транскраниальная проекция мыщелка может
использоваться в оценке только боковой суставной щели и, следовательно, может быть
ошибочной для всего сустава. • --s••'••
Другим фактором, который должен быть рассмотрен, является положение головы. Небольшие позиционные изменения головы могут изменить рентгенографическую суставную щель (рис.9.71). Кроме того, варианты анатомии латерального полюса могут повлиять на суставную щель, потому что это та структура, которая ответственна за суставную щель. Ясно, это оценка суставной щели по транскраниальным рентгенограммам имеет ограниченную диагностическую ценность.
| Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby |
Рис. 9.71. Рентгенографическое суставное пространство. В транскраниальной проекции угол, под которым мыщелок встречается с рентгеновским лучом, имеет значительное влияние на ширину рентгенографического суставного пространства. Этот угол изменяется от изменения положения некоторых транскраниальных установок и даже более часто от положения головы в установке. Две транскраниальные проекции того же сустава с сомкнутыми зубами гарантируют отсутствие движения мыщелка. Вариации рентгенографического суставного пространства являются результатом поворота головы примерно на 7° по направлению к пленке. Это очень небольшое изменение и не воспринимается лаборантом.
При томографических проекциях может быть получен истинный латеральный вид любой желаемой области сустава. С помощью этой методики суставная щель может быть точнее обследована (рис.9.72). Однако даже с томографией существуют большие вариации среди нормальных пациентов.
Рис. 9.72. Один мыщелок выглядит расположенным более назад в ямке на одних томограммах (А), и более спереди на других (В). Хотя эти томограммы представляют истинный латеральный вид, разница суставных пространств необязательно представляет патологическое положение мыщелков. Толщина диска (не видна) может объяснить неравные суставные пространства. Эти данные должны коррелировать с клиническими симптомами, чтобы они имели значение.
В одном исследовании существовала значительная корреляция между заужением заднего . суставного пространства (заднее смещение мыщелка) и существованием дискового дисфункционального расстройства. Этой корреляции не было при мышечных расстройствах, что говорило бы о том, что томограммы и возможно КТ могли бы помочь в определении заднего смещения мыщелка. Хотя такое заключение имеет клинический смысл, клиницист не должен чрезмерно интерпретировать эти снимки. Рентгенограммы лучше всего использовать для подтверждения уже поставленного клинического диагноза. Клиницисты, которые руководствуются преимущественно рентгенограммами, неизбежно будут иметь высокий процент неверных диагнозов. Информация, полученная из рентгенограмм, должна тщательно изучаться.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Интерпретация функции сустава <
Некоторые рентгенограммы (транскраниальный вид) можно использовать для оценки функции сустава. Это выполняется путем сравнения положения мыщелка в закрытом положении сустава с таковым в открытом положении.
При нормальном функционировании ВНЧС видно, как мыщелок двигается по суставному бугорку к высоте гребня и, во многих случаях, даже дальше него. Если мыщелок не может двигаться до такой степени, некоторый тип ограничения можно подозревать. Это может получиться от внекапсульных источников (мышц) или внутрикапсульных источников (связок, дисков).
Рентгенографические доказательства внекапсулярных ограничений обычно происходят из мышц. Такие ограничения могут быть созданы путем совместного сокращения или спазмов поднимающих мышц, что предотвращает полное открытие рта. Однако ограничения поднимающих мышц не подавляют бокового движения. Следовательно, будет выглядеть так, что мыщелок ограничен на рентгенограмме открывающего движения, но двигается в пределах нормальных ограничений, если боковое движение делается и еще один пленка снимается.
Рентгенографические доказательства внутрикапсулярных ограничений обычно происходит из-за потери нормальной мыщелково-дисковой функции. Часто дисковые дисфункциональные расстройства ограничивают трансляционное движение пораженного сустава. Следовательно, в пораженном суставе видно очень мало движения вперед между закрытым и открытым положениями сустава. Непораженная сторона обычно нормальная. В отличие от внекапсулярных ограничений, внутрикапсулярные ограничения покажут то же ограниченное движение на рентгенограммах бокового движения как на открывающих рентгенограммах.
Иногда функциональные транскраниальные рентгенограммы полезны для подтверждения переднего вывиха диска. В нормальном суставе диск поддерживается между мыщелком и ямкой и результатом является гладкая суставная щель в закрытом и открытом положениях. Однако, когда есть медиальный или передний вывих диска, мыщелок заставляют транслировать, зажимая диск у заднего ската бугорка. Когда мыщелок продолжает зажимать диск, он смещается от бугорка. Это может создать увеличение рентгенографической передней суставной щели. Диагностику переднего вывиха диска может иногда облегчить рентгенографически путем сравнения передней суставной щели в закрытом и открытом положениях. Если суставная щель увеличивается в открытом положении, следует подозревать передний вывих диска.
Важно заметить, что положение головы пациента должно оставаться постоянным как для открытой, так и закрытой позиции, чтобы убедиться, что не созданы никакие вариации суставной щели.
Внутрикапсулярные ограничения также могут быть созданы анкилозом или капсулярным фиброзом. Эти типы ограничений плотно связывают мыщелок с нижнечелюстной ямкой и в норме заставляют мыщелок быть ограниченным во всех движениях. Таким образом, мыщелок не показывает никаких позиционных изменений рентгенографически при любом движении вперед или в сторону. Подобным образом, нет никаких изменений суставной щели.
Эти рентгенологические данные ограничений суставов должны только помочь при постановке диагноза, но не являются единственно ответственными за него. Анамнез и клинические данные должны быть использованы вместе с рентгенографическими данными для постановки диагноза. Отсутствие движения мыщелка на рентгенограмме является бессмысленным без поддержания клиническими данными. Например, у пациента может быть сильная мышечная боль, которая усиливается при открывании. Рентгенограмма ВНЧС показывает очень мало движения мыщелка. Одно рентгенологическое доказательство подразумевает ограничение в суставе, когда фактически нормальный здоровый сустав ограничивается мышечным расстройством.
Второй пациент может иметь фиброанкилоз мыщелка, который ограничивает движения ВНЧС. Поскольку эта фиброзная ячейка состоит из мягкой ткани и не может быть визуализирована рентгенографически, рентгенограммы выглядят похожими на таковые первого пациента. Только клинические данные могут отличить истинный ограниченный сустав (внутрикапсулярно) у второго пациента от нормального сустава с внекапсулярным ограничением у первого пациента.
Когда оценивается функция сустава, полезно сравнить правую и левую сторону пациента. Движения должны быть очень похожими. При анкилозе или переднем вывихе диска, пораженная сторона будет иметь значительно меньшие движения, чем непораженная сторона.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Однако одна частая ошибка во время рентгенографической методики приводит к ложноположительным результатам функционального движения. Во время процедуры пациенту говорят широко раскрыть рот для обнажения ВНЧС. Это широкое открытие может усилить боль. Далее, положение головы изменяется так, что можно обнажить левую сторону. Опять же, пациент широко открывает рот. Осознавая боль, которая была вызвана ранее, однако, очень вероятно, что пациент откроет рот менее широко при обнажении левой стороны. Если врач не знает о причине этой вариации, левый мыщелок будет выглядеть рентгенографически более ограниченным, чем правый, когда фактически не существует никакой разницы. Чтобы избежать этого несоответствия, стандартный клин помещается между зубами во время обоих открывающих движений, так что равное движение обоих мыщелков будет обеспечено и таким образом, позволят рентгенографическое сравнение двух сторон.
Любое истинное ограничение сустава выверяется клиническими доказательствами. Когда один сустав ограничен, открытие нижней челюсти отклоняет челюсть в пораженную сторону. Когда ограничение отмечается рентгенографически, пациента клинически наблюдают на наличие этого типа движения.