| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая | Итоговая оценка |
| Пациент отказывается принимать помощь сестры при использовании судна и мочеприемника Пациент стесняется соседей по палате при использовании судна, мочеприемника | Пациент принимает помощь сестры Пациент не стесняется соседей по палате | 1.Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом) 2. Своевременно приходить на вызов 3. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник 4. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник 5. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника 6. Провести беседу | 5-6 раз в день при каждой подаче судна | Пациент принимает помощь сестры. |
| Пациент не знает как (не хочет, не может самостоятельно) использовать судно, мочеприемник | Пациент знает (хочет, использует самостоятельно) как пользоваться судном и мочеприемником | 1.Обучить пациента (родственников) пользоваться судном мочеприемником 2.Обеспечить возможность уединения 3. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника 4.Своевременно приходить на вызов 5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник | 5-6 раз в день при каждой подаче судна | Пациент пользуется судном и мочеприемником самостоятельно через 2 часа. |
| Пациентка не пьет, достаточного кол-ва жидкости, т.к. не хочет пользоваться судном | 1.Пациентка понимает необходимость потребления достаточного количества жидкости 2.Пациентка пользуется судном самостоятельно \ с помощью сестры \ родственников 3.Пациентка адекватно реагирует на использование судна | 1.Предлагать пить достаточное кол-во жидкости до 1,5-2 л в день: 8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин. воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 2.Объяснить необходимость потребления достаточного количества жидкости 3.Обеспечить пациентке возможность уединения 4.Обеспечить пациентку средствами связи | 5-6 раз в день количество выпитой жидкости расписывается в протоколе сестринской деятельности | Пациентка выпивает за сутки 1,5 л жидкости Пациентка пользуется судном самостоятельно |
| Пациент недостаточно ест, т. к. не хочет пользоваться судном, мочеприемником | 1.Пациент съедает весь суточный рацион 2. Масса тела пациента не снижается 3. Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% | 1. Объяснить пациенту, почему необходимо съедать весь суточный рацион 2. Попросить родственников приносить любимые блюда в пределах назначенной диеты 3. Следить за количеством и качественным составом пищи 4.Определение веса 1 раз в неделю | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг |
| (П) Риск инфекция мочевыводящих путей | 1. инфекции мочевыводящих путей нет | 1.Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности 2.Обучиьь пациентку (или родственников) правильной технике подмывания (спереди назад) 3. посоветовать женщине, пользующейся туалетной бумагой проводить ей спереди назад 4.Напоминать (обеспечить) пациенту пить достаточное количество жидкости до 1,5-2 л в день: 8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 4.Обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания 5. Осуществлять правильный уход за катетером и промежностью у пациента с постоянным мочевым катетером. 6.Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющий мешок с катетером 7.своевременно менять (опорожнять) дренажный мешок. | 5-6 раз в день при каждом мочеиспускании | Инфекции мочевыводящих путей нет |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| (П) Запор. | Запора нет Кишечник опорожняется регулярно | 1.Обеспечить продуктами, которые способствует опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку) 2.Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению кишечника (в пределах назначенной диеты: свекла, морковь, черный хлеб, растительное масло, зеленая фасоль, шпинат, молоко, свежий кефир, соки, мед). 3.Обучить пациента (родственников) самомассажу живота 4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота. 5.Следить за регулярностью опорожнения кишечника 6. Напоминать пациенту пить до 1,5-2 л жидкости в день: 8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 9. Обеспечить пациента достаточным количеством жидкости | ежедневно утром | Кишечник опорожняется регулярно 1 раз в день после завтрака |
| Пациент боится вовремя не дойти до туалета, т.к. не может удержать мочу (кал) после назначения мочегонных (слабительных) | Пациентка не будет бояться не дойти до туалета | 1.Предложить пациентке передвигаться до туалета на кресле-каталке с помощью сестер/родственников. 2.Предложить использовать судно 3.Обеспечить связь с медсестрой 4.Предложить женщине пользоваться "трусами для взрослых", мужчине - внешним катетером | 5-6 раз в день | |
| Пациент (родственники) не умеет ухаживать за стомой (илео-, коло-, уростомой) | Пациент (родственники) обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней медицинской помощи до выписки из стационара | 1.Предоставить необходимые письменные рекомендации 2.Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами 3.Дать возможность выразить любые свои беспокойства, страхи. Дать правдивые ответы и разъяснения по всем вопросам 4. Обучить пациента пользоваться ванной и туалетом во время замены емкости для сбора 5.Рекомендавать и поощрять участие в уходе членов семьи (при согласии пациента) 6.записывать количества мочи/кала (по назначению врача) | По индивидуальной программе | Пациент умеет ухаживать за стомой к моменту выписки из стационара |
| Не может самостоятельно пользоваться судном из-за боли | Пациентка пользуется судном с помощью медсестры | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Обеспечить возможность уединения (ширма, попросить выйти соседей по палате, накрыть одеялом) 4. Своевременно приходить на вызов 5. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник 6. Обучить родственников помогать пациенту использовать судно и мочеприемник 7. Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника | По назначению врача По необходимости 3-4- раза в день 3-4- раа в день з-4 раза вдень По индивидуальной программе Однократно | Принимает помощь сестры. Пользуется судном самостоятельно |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Риск контрактуры суставов и гипотрофии мышц | Контрактура суставов отсутствует Мышечный тонус не снижается | 1. Объяснить причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур. Объяснить важность упраженений 2. Выполнять с пациентом упражения в пределах подвижности суставов, упражнения на сопротивление, помогать увеличивать амплитутду движений 3.Использльзовать упор для стоп во избежания провисания 4.Поддерживать кисти в удобном положении 5.Поощрять близких участвовать в упражнениях и премещениях пациента | 3 раза в день | Контрактура суставов отсутствует Мышечный тонус не снижается |
| Трудности при ходьбе при расширении режима активности | Ходит в пределах разрешенного режима ( до умывальника, туалета, по отделению) | 1. Обучить родственников технике правильного безопасного перемещения пациента 2. Поддерживать при ходьбе 3. Обучить пациента пользоваться дополнительными приспособлениями 3. Обеспечить дополнительными приспособлениями | 4 раза в день | Ходит до умывальника |
| Риск тромбообразования в периферических венах | Нет признаков тромбоза периферических вен Нет тромбоэмболии легочной артерии | 1.Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки) | Ежедневно утром | Тромбоза периферических вен нет |
| 1. Ухудшение выделения мокроты, 2. гипоксия, 3. пневмония | 1.Секрет отделяется в достаточном количестве 2.Признаков гипоксии нет 3.Пневмонии нет | 1.Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний) 2.Проверять живот на наличие метеоризма 3.Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря 4.Поощерять переворачивание и глубокое дыхание каждый час 5.Поощерять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 6.применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем 7.Проводить термометрию 2 раза в день 8.Проветриваит палату 9.Наблюдать за цветом кожных покровов, губ, ногтей 10. Дыхательная гимнастика | Не менее 6 раз в день 2 раза вдень Ежедневно Каждый час 5 раз в день 4 раза вдень 2 раза в день 4 раза в день постоянно 6 раз в день | 1.Секрет отделяется в достаточном количестве 2.Признаков гипоксии не будет 3.Пневмонии не будет |
| Отсутствие аппетита Запор Метеоризм | 1.У пациента масса тела не снижается 2.У пациента увеличивается масса тела 3.Масса тела не отличается от идеальной более чем на 10% (цели могут быть все три, или какая-либо одна) 4. Стул регулярный 1 раз в день 5. Метеоризма нет | 1.Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту 2.Обеспечить продуктами с высоким содержанием белка (120 г в сутки при отсутствии противопоказаний), клетчатки. Кормить небольшими порциями и частым приемом пищи 3. По возможности ежедневно взвешивать пациента 4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота 5.Добиваться регулярного, ежедневного опорожнения кишечника 6. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 7. Проверять живот на наличие метеоризма | 5 раза в день, съедает: 50% каши, 100% чая, 75% супа, 25% пюре, 100% мяса, 100% овощи | Через неделю масса тела пациента не изменилась и составляет … кг Кишечник опорожняется 1 раз утром после завтрака Метеоризма нет |
| Пациент нуждается в помощи при ходьбе (указать какой) | Пациент получает необходимую помощь | 1. Объяснить пациенту, какая помощь ему может быть оказана и каким образом 2.Оказывать пациенту необходимую помощь 3.Обучить родственников, оказывать пациенту необходимую помощь при ходьбе | Не реже 2 раз в день де | Пациент получает необходимую помощь |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Нарушение мочевыделения Образование камней в почках Риск инфекции мочевыводящих путей | Обычный отток мочи восстановлен Инфекции мочевыводящих путей нет | 1 .Поощрять частое переворачивание не реже чем через 2 часа 2. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) c9.00-13.00 -700мл; с 13.00-18.00-500 мл; с 18.00-22.00-300 мл. 3.Объяснить пациенту/родственникам причину образования кальциевых камней в почках 4.Рекомендовать диету с низким содержанием кальция 5.Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи 6.Термометрия 2 раза в день 7. Измерение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея) | Каждые 2 часа 5 раз в сутки Однократно Однократно При каждом мочеиспускании | Инфекции мочевыводящих путей нет |
| Пациент не умеет пользоваться специальными приспособлениями (палочка, ходунки, костыли, протезы) при ходьбе | Пациент использует специальные приспособления при ходьбе | 1. Объяснить пациенту как используется специальное приспособление 2. Обучить пациента пользоваться специальными приспособлениями 3. Оказывать необходимую помощь при передвижении | По индивидуальной программе | Пациент использует специальные приспособления при ходьбе |
| (П) Дезориентация Дезадаптация | 1. Сохраняет ориентацию 2. Психологическая адаптация адекватная | 1. попросить родственников чаще навещать пациента 2. максимально поощрять самоуход 3. высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента 4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости) 5. Ориентировать пациента во времени и пространстве 6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку 7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода 8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьям 9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации ( при необходимости консультация психолога) | Однократно Постоянно В индивидуальном режиме Постоянно Однократно Постоянно Постоянно | Пациент ориентирован в пространстве и времени |
| Ограничение подвижности из-за боли | Ограничение подвижности из—за боли сведено к минимуму | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Профилактика пролежней соответственно стандарту 4. Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности и болевых ощущений 5. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами 6. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, проверять живот на наличие метеоризма 7. Дыхательная гимнастика 8. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи 9. Обеспечить достаточное употребление жидкости 10. Контроль за массой тела 11. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи 12. Максимально поощрять самоуход 13. Давать пациенту разъяснения по всем проводимым процедурам, давая ему возможность выражать свои страхи и опасения. | По назначению врача По необходимости Ежедневно 3-4- раза день Ежедневно 3-5 раз сутки 3 раза день Ежедневно 3 раза Ежедневно 5 раз 1 раз в неделю При каждом мочеиспускании По необходимости По необходимости | Ограничение подвижности из-за боли минимально |
| Пролежень в область … (указать), размер … | Смотрите в способности одеваться, раздеваться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену. |
| | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись сестры |
| 6. 04 02 | 1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце. 2. Каждые 2 ч. перемещала В.А., проверяла состояние постели и участков риска на коже. 3. Выписано дополнительное белковое питание. | |
| 7.04.02 | 1. Утром в 8 ч. — риск развития пролежней по шкале Ватсрлоу - 21 балл (высокая степень риска). Постель комфортна. 2.В 8 ч. утра обмыла область лопаток, позвоночника, локти, крестец, пятки, колени, тазобедренные суставы. 3. Изменяла положение тела каждые 2ч., использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в области крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса - колени; в правую кисть помещен валик; в положении Фаулера - под поясницу и колени положен валик), стопа — под углом 90 °. 4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна. 5. В.А. пьет через соломинку с помощью сестры и самостоятельно: 8-12 ч. - 1000 мл., 1-20 ч. - 700мл., 20-8 ч. - 300 мл. 6. В.А. съел весь суточный рацион. | |
| 8.04.02 | 1. Провела беседу с В.А. овозможных осложнениях, связанных с неподвижностью. 2. Проведена консультация врача по поводу объема активно-пассивных упражнений. 3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов. 4. Наблюдала за правильным размещением правой стопы и руки (кисти). | |
| 9.04.04 | 1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение. 2. Провела беседу и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги. 3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы. | |
| 10.04.02 | 1. Обучала В.А. комплексу упражнений левой верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение. 2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры. 3. Проследила за правильным размещением правой стопы и руки (кисти). | |
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Текущая оценка | Итоговая оценка |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что попал в незнакомую обстановку | Тревожность пациента уменьшится | 1. Ознакомить пациента с месторасположением туалета, сестринского поста. 2.Обеспечить средством связи с сестрой. 3.По просьбе пациента сообщить родственникам 4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство 5.Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологическую поддержку 6.Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы 7.Давать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача 8. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления. | через час после поступления | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что необходимо спать на больничной койке | Создать пациенту максимально комфортные условия | 1. установит оптимальную высоту кровати 2. предложить необходимое количество подушек и одеял 3. если пациент боится упасть с кровати – поставить ограничитель | Ежедневно утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что в палате непривычный микроклимат (жарко, душно, холодно) | Микроклимат в палате привычный | 1. открыть/закрыть окно. 2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы 3. Дать пациенту более легкое/теплое одеяло | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что окружающая обстановка влияет (шум, свет, темнота) на сон пациента | Окружающая обстановка комфортна | 1. Соблюдение распорядка дня в отделении: соблюдение тишины, в назначенное время выключение верхнего освещения 2. Включить/выключить местное освещение 3. Обеспечить пациента «Берушами» | Ежедневно утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что мешает храп собственный или окружающих | Храп беспокоит меньше | 1. Перемещать пациента в другое положение при храпе 2. По согласованию с врачом перевести в другую палату 3. Обеспечить пациента «Берушами» | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что испытывает тревожность в связи с предстоящим исследованием, операцией | Тревожность пациента уменьшится | 1. Рассказать пациенту о предстоящем исследовании 2. Дать лекарственные средства по назначению врача 3. Оказать психологическую поддержку | Утром | Пациент чувствует себя бодрым |
| Нарушение засыпания/ сна в связи с… (невозможность принять привычное положение перед сном, заняться привычной деятельностью, частым посещением туалета в ночное время, вынужденным положением и т.д.) | Цель будет звучать соответственно проблеме, например, Пациент засыпает в привычном положении Перед сном пациент занят привычной деятельностью В ночное время пациент пользуется мочеприемником Вынужденное положение не мешает засыпанию и т.д. | Сестринские вмешательства также для каждой проблемы индивидуальны: Помочь принять привычное положение Обеспечить литературой, помочь принять душ Обеспечить мочеприемником Создать максимально комфортные условия с помощью дополнительных приспособлений. | Ежедневно утром | Пациент выспался |
| Нарушение сна из-за ночной боли | Пациент высыпается, чувствует себя бодрым | 1. Вводить анальгезирующие средства в соответствии с назначением врача 2. Применять физические и психологические методы обезболивания в зависимости от заболевания 3. Обеспечить средством связи с сестрой. 4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство 5. Быть готовой выслушать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологичную поддержку 6. Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы 7. Убедится, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления. | По наз врача По необходимости Однократно Постоянно По необходимости Постоянно По необходимости | Пациент чувствует себя бодрым |
К любой проблеме в этой потребности цели могут звучать следующим образом: Пациент чувствует себя бодрым,выспавшимся
