Стан хворого в момент госпіталізації

Примітка: якщо пацієнт має якусь проблему або вона відсутня, позначити її "Так" або "Ні".

20.02.2000 р. (Дата/час)

9.40.

Підпис сестри

1. Дихання

(потреба у кисні; оцінюється за станом функціонування легень, серця та периферійної судинної системи)

Чи є проблеми з органами дихання? Зауваження: —

Так

Мі

24 — 5-209 369

Ні

Так

Чи є задишка? Зауваження: задишка під час фізичного навантаження	Так	Ні
Число дихань 18 за 1 хв Зауваження: —
Частота пульсу 68 за 1 хв Зауваження: тахікардія під час фізичного навантаження	Ритмічний	Неритмічний
Артеріальний тиск 135/85 мм рт. ст. Зауваження: —	Підвищений	У нормі	Знижений
Чутливість кінцівок (колір/теплота) Зауваження: чутливість збережена, акроціаноз, кінцівки теплі
Пацієнт палить? Зауваження (скільки разів на день палить): 5—6 разів на день	Так	Ні
Чи є кашель? Зауваження: незначний, пов'язаний із палінням	Так	Ні
Чи потребує кисню? Зауваження: —	Так	Ні
Чи потребує спеціального положення в ліжку для поліпшення дихання? Зауваження: напівсидячого положення	Так	Ні

2. Харчування та вживання рідини

(потреба в адекватному харчуванні та вживанні рідини;

оцінюється за водним балансом організму пацієнта

та за станом функціонування травного каналу)

Чи гарний апетит? Зауваження: апетит знижений, малорухливий спосіб життя	Так	Ні
Чи потрібно звертатись до дієтолога? Зауваження: —	Так	Ні
Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти? Зауваження: пояснити, які страви можна вживати, а які не можна і чому	Так	Ні
Чи хворіє на цукровий діабет? Якщо так, яким чином регулюється захворювання: дієта, інсулін, цукрознижувальні пігулки Зауваження: —	Так	Мі