Принципы профилактики и лечения артериальной гипертензии

Профилактика и лечение артериальной гипертензии позволяют снизить летальность, а также риск развития ишемической болезни сердца, заболеваний почек и др. осложнений гипертензии. Все методы профилактики и лечения артериальной гипертензии можно разделить на:

· нефармакологические;

· фармакологические.

Нефармакологические методы профилактики и терапии артериальной гипертензии, в первую очередь, направлены на изменение образа жизни, чтобы ограничить воздействие гипертензивных факторов на организм пациента. С применения нефармакологических методов начинается любая терапия лиц с артериальной гипертензией. Фармакологические методы применяются при неэффективности нефармакологических методов, поражении органов-мишеней или наличии факторов риска развития осложненной гипертензии.

Изменение образа жизни рекомендуется большинством исследователей артериальной гипертензии в качестве сопровождения к фармакотерапии или начальной терапии при умеренной гипертензии. Считается, что изменение образа жизни может быть более эффективным для предотвращения развития артериальной гипертензии, чем для ее лечения. Однако даже в тех случаях, когда артериальная гипертензия уже развилась, изменение образа жизни позволяет уменьшить риск коронарной и церебральной смерти, а также вероятность развития сахарного диабета II типа и ожирения на фоне артериальной гипертензии.

Рекомендации по изменению образа жизни основаны на изучении факторов риска, имеющихся у больных артериальной гипертензией. В частности, наиболее часто исследователи отмечают связь артериальной гипертензии с повышенным потреблением калорий, избыточным весом, недостаточным потреблением овощей и фруктов, курением и злоупотреблением алкоголем.

Нефармакологические методы коррекции артериального давления включают в себя следующие мероприятия: 1. Отказ от курения или снижение числа выкуренных сигарет. Это уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне артериальной гипертензии. 2. Снижение массы тела, которое показано всем лицам с артериальной гипертензией, если их масса тела на 15% и более превышает нормативные значения ИМТ. Ряд клинических исследований (Табл. 3.8) выявил снижение риска развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела в результате профилактических мероприятий, направленных на ее снижение. Таблица 3.8 Исследования, доказывающие снижение риска развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела Исследование Длительность наблюдения, лет Среднее снижение массы тела, кг Снижение риска развития артериальной гипертензии, % Stamleretal, 1989 2,7 Hypertension Prevention Trail Research Group, 1990 1,6 Hypertension Prevention Trail Research Group, 1992 1,5 3,9 Hypertension Prevention Trail Research Group, 1997 1,9 3. Уменьшение потребления соли до 5 мг/сут. Переход на малосолевую диету позволяет снизить артериальное давление как у лиц без ожирения, так и у лиц с ожирением, а также снизить смертность. Уменьшение потребления соли увеличивает терапевтическое действие всех гипотензивных препаратов. 4. Ограничение потребления жидкости до 1,2 л/сут, включая супы, компоты, кисели и т.д. 5. Повышение потребления калия способствует уменьшению риска развития инсультов. При артериальной гипертензии доза хлорида калия может быть увеличена до 120 ммоль/сут 6. Увеличение потребления кальция может оказать профилактическое действие как в развитии артериальной гипертензии, так и остеопороза. По данным различных исследователей, доза кальция может быть увеличена до 800-1200 мг/сут вне зависимости от пола. 7. Повышение потребления магния теоретически может оказаться эффективным для профилактики артериальной гипертензии, однако клинические исследования в данной области отсутствуют. 8. Другие рекомендации по диете: o повышение потребления растительной клетчатки. Показано, что у вегетарианцев реже встречается артериальная гипертензия, чем у невегетарианцев. Увеличение потребления растительной клетчатки до 24 мг/сут позволяет снижать артериальное давление даже у невегетарианцев; o снижение потребления животных жиров и увеличение потребления растительных позволяет нормализовать липидный обмен. У лиц с выраженными нарушениями липидного обмена дополнительно могут использоваться липид-снижающие препараты; o повышение потребления полноценного белка, особенно увеличение употребления аминокислоты L-аргинина, необходимого для биосинтеза оксида азота; o витамин С в дозе 500 мг/сут может снижать артериальное давление; эффекты других витаминов на артериальное давление не показаны; o уменьшение потребления кофеина. Следует иметь в виду, что кофеин входит не только в состав кофе, но и чая, колы и др. напитков. 9. Увеличение физической активности должно проводиться постепенно. У лиц, регулярно занимающихся физическими упражнениями, артериальная гипертензия протекает более доброкачественно, чем у пациентов, страдающих гиподинамией. Результаты клинических исследований показали, что увеличение физической активности больных артериальной гипертензией позволяет уменьшить артериальное давление и риск развития сахарного диабета II типа. 10. Обучение регулярному измерению артериального давления. Для лиц старше 40 лет вне зависимости от наличия факторов риска необходимо измерять артериальное давление не реже 2 раз в год. При наличии факторов риска подобные измерения проводятся не реже 1 раза в месяц, при диагностированной артериальной гипертензии - не реже 1 раза в неделю. 11. Обучение ответственному отношению к контролю артериального давления и регулярному приему лекарственных средств

Если в 60-70 гг. XX в. фармакотерапия артериальной гипертензии была в большей степени симптоматической, то в течение последних 20-30 лет стратегия лечения заболевания полностью пересмотрена. В настоящее время лечение гипертензии направлено не только на снижение артериального давления, но и на профилактику развития ее осложнений или сопутствующих заболеваний, а также на улучшение качества жизни лиц с артериальной гипертензией. Современное гипотензивное средство:

· должно вызывать нормализацию артериального давления у всех лиц с артериальной гипертензией и быть эффективным при приеме внутрь;

· не должно иметь выраженных побочных эффектов;

· должно действовать в течение 24 ч;

· не должно влиять на функцию сердца;

· не должно задерживать натрий и корректно взаимодействовать с другими лекарствами:

· должно способствовать обратному развитию органных поражений при артериальной гипертензии.

Гипотензивная терапия назначается и корректируется только врачом.

3.5. Профилактика ишемической болезни сердца65

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения - инфаркт миокарда и мозговой инсульт -являются основной причиной смерти от сердечнососудистых причин. Факторы риска ИБC делятся на:

Профилактика ИБC проводится индивидуально. Онавключает в себя следующие мероприятия: 1. Нормализация липидного обмена. 2. Нормализация артериального давления. 3. Отказ от курения. 4. Контроль веса. 5. Контроль уровня глюкозы крови. 6. Умеренные физические нагрузки. 7. Сокращение потребления алкоголя. 8. Переход к рациональному питанию.

· корригируемые (корректируемые, управляемые) - те, на которые можно воздействовать, уменьшая риск развития ИБО и ее осложнений;

o нарушения липидного обмена, атеросклероз

o артериальная гипертензия

o курение

o нерациональное питание

o сахарный диабет

o ожирение

o гиподинамия

o злоупотребление алкоголем

· некорригируемые (некорректируемые, неуправляемые) - те, на которые невозможно влиять.

o наследственная предрасположенность к ИБС

o мужской пол

o возраст (мужчины старше 45 лет;

o женщины старше 55 лет)

Наличие 1 фактора риска повышает вероятность развития ИБC примерно в 2 раза. Сочетание нескольких факторов риска прогрессивно повышает вероятность развития ИБC и ее осложнений.

3.6. Профилактика инсультов

Существует множество факторов риска развития инсульта, однако воздействие на шесть из них снижает вероятность развития данного заболевания⁶⁵:

1. Артериальная гипертензия. Установлено, что снижение уровня диастолического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42%. Снижение систолического артериального давления у пожилых больных уменьшает риск развития инсульта на 36%.

2. Инфаркт миокарда. Частота развития ишемического инсульта после инфаркта миокарда составляет 1-2% в год.

3. Предсердная фибрилляция неклапанного генеза. Применение варфарина или аспирина при предсердной фибрилляции снижает риск развития инсульта. Однако при этом возрастает вероятность риска развития кровотечения. Поэтому подобное лечение проводится под постоянным врачебным контролем.

4. Сахарный диабет II типа. Одновременная коррекция артериального давления и сахарного диабета позволяет снизить риск развития инсульта на 44%.

5. Бессимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта прямо пропорционален выраженности стеноза сонных артерий. Обычно при стенозе сонных артерий 60% и более показано хирургическое восстановление их проходимости.

6. Образ жизни. Курение повышает риск развития инсульта, при этом степень риска прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет. Незначительное или умеренное потребление алкоголя снижает риск развития ишемического инсульта, однако злоупотребление алкоголем повышает риск развития геморрагического инсульта. Достаточно высокая физическая активность снижает риск преждевременной смерти и развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенное потребление натрия или недостаток витаминов в пище могут повышать риск развития инсульта, а добавление в рацион фруктов и овощей снижает его.

Таблица 3.10. Алиментарные факторы риска развития инсульта и их алиментарные причины⁶⁷

Артериальная гипертензия	Сахарный диабет, ожирение	Нарушения липидного обмена	Нарушения свертываемости крови	Другие факторы
избыточное поступление жиров и белков недостаток пищевых волокон злоупотребление алкоголем употребление больших количеств кофе избыток натрия	положительный баланс энергии избыточное поступление сахаров недостаток пищевых волокон недостаток хрома злоупотребление алкоголем	избыточное поступление животных жиров соевые белки недостаток пищевых волокон	злоупотребление алкоголем избыточное поступление витаминов Е и К недостаток витамина С избыточное поступление животных жиров	соевые белки избыточное поступление фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12

В последние годы интенсивно обсуждается роль рационального питания в профилактике инсультов. Показано, что целый ряд компонентов пищи является факторами риска развития инсультов (Табл. 3.10). Соответственно, нормализация рациона питания может явиться важным фактором профилактики развития инсультов. При этом особую роль отводят пищевым волокнам, суточное употребление которых должно составлять не менее 15 г (приложение 15).

Первичная профилактика инсультов представляет собой групповые мероприятия, такие как:

· пропаганда здорового образа жизни;

· организация массовых спортивных мероприятий, профилактика гиподинамии;

· обучение широких слоев населения основам рационального питания;

· профилактика курения, злоупотребления алкоголем

Вторичная профилактика проводится индивидуально у лиц старше 50-60 лет, а также имеющих клинически подтвержденные факторы риска развития инсульта. Oна включает в себя:

· отказ от курения;

· контроль веса;

· контроль уровня глюкозы крови;

· лекарственную терапию артериальной гипертензии, предсердной фибрилляции и др. факторов риска развития инсульта;

· ангиохирургические операции.

3.7. Профилактика смерти от сердечно-сосудистых заболеваний68

Как можно было заметить из данных, приведенных выше, все сердечно-сосудистые заболевания имеют сходные факторы риска. Этот вывод многократно был подтвержден эпидемиологическими исследованиями.

Европейское многоцентровое исследование SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) позволило разработать шкалу для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет. Основой для шкалы послужили данные исследований, проведенных в 12 странах Европы (включая РФ), с общей численностью 205178 человек.

Результаты исследования показывают, что основными факторами, влияющими на риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет, являются:

· пол;

· возраст;

· уровень систолического артериального давления;

· курение;

· уровень общего холестерина.

Графически оценка риска смерти от сердечно-сосудистых причин по результатам исследования SCORE представлены на рисунке 3.5.

Алгоритм использования данной шкалы следующий:

1. Выбрать пол (женщины - левая часть рисунка, мужчины - правая}.

2. Выбрать столбец, соответствующий наличию или отсутствию курения.

3. Выбрать группу строк, соответствующих возрасту (округление делается по правилам арифметики).

4. По левой шкале выбрать верхнее граничное значение обычного систолического артериального давления.

5. По нижней шкале выбрать уровень общего холестерина.

6. На пересечении двух условных линий (уровень систолического артериального давления и уровень холестерина) найти риск смерти от сердечно-сосудистых причин в ближайшие 10 лет.

В зависимости от полученного значения риска пациента следует отнести в одну из следующих категорий:

· низкий риск - 1% и менее;

· средний риск - 2-4%;

· высокий риск-5% и более;

Следует иметь в виду, что суммарный риск может быть выше, чем рассчитанный с помощью шкалы SCORE, в следующих случаях:

· имеются признаки атеросклероза;

· выявлена гипертрофия левого желудочка;

· установлено раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников (родители, братья, сестры);

· снижен уровень ЛВП, повышен уровень тригли-церидов, нарушена толерантность к глюкозе;

· повышены уровни маркеров воспаления (С-реактивного белка и фибриногена);

· при ожирении и малоподвижном образе жизни.

Если установлен низкий риск по шкале SCORE, то повторную его оценку можно проводить через 15 лет.

Если определен средний риск по шкале SCORE, то для профилактики смерти от сердечно-сосудистых причин необходимо изменить образ жизни:

· нормализовать физическую активность;

· оптимизировать питание;

· сократить или прекратить курение.

Медикаментозная терапия показана только в том случае, если в течение полугода риск по шкале SCORE не был снижен.

Если выявлен высокий риск по шкале SCORE, то для профилактики смерти от сердечно-сосудистых заболеваний обязательно назначаются фармакологические препараты.

3.8. Профилактика хронических бронхо-легочных заболеваний

В настоящее время выделяют большое количество факторов риска развития хронических бронхо-легочных заболеваний (Табл. 3.11). Эти факторы риска имеют разный уровень достоверности; среди них есть корригируемые и некорригируемые.

Таблица 3.11. Факторы риска развития хронических бронхо-легочных заболеваний⁶⁹

Уровень достоверности	Факторы риска
Корригируемые	Некорригируемые
А	курение	наследственная недостаточность альфа1-антитрипсина
В	загрязнение воздуха (особенно SО2) бедность алкоголизм пассивное курение	низкий вес при рождении бронхо-легочные заболевания в детстве атопические заболевания гиперреактивность бронхов
С	аденовирусная инфекция недостаток витамина С ожирение гиподинамия	группа крови А наследственное отсутствие выработки IgА

Наиболее значимым фактором риска развития хронических бронхо-легочных заболеваний является курение. Шанс развития бронхо-легочных заболеваний прямо пропорционален числу выкуренных сигарет. Согласно последним экспертным оценкам ВОЗ, риск развития хронических бронхо-легочных заболеваний повышен у тех, кто выкурил хотя бы 100 сигарет⁷⁰.

Курильщики трубок и сигар имеют более высокий риск развития бронхо-легочных заболеваний, чем некурящие, однако менее низкий, чем у курильщиков сигарет. Средний риск развития бронхо-легочных заболеваний у курильщиков составляет 80-90%. Однако, следует отметить, что из-за генетических факторов клинические признаки хронических бронхо-легочных заболеваний развиваются лишь у 15% курильщиков.

Вероятно, чем в более раннем возрасте начато курение, тем больше риск развития бронхо-легочных заболеваний. Предполагается, что с начала употребления табака до развития клинических проявлений хронических бронхо-легочных заболеваний проходит примерно 20-25 лет. Это затрудняет проведение программ профилактики, так как, начиная курение, курильщик не в состоянии оценить потенциальный вред курения для здоровья. Между тем при большом стаже курения отказ от табака сопряжен со снижением на достаточно длительный период времени уровня качества жизни.

Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество употребляемого табака, социальное положение курильщика являются прогностическими признаками смертности от хронических бронхо-легочных заболеваний.

Среди факторов риска развития бронхо-легочных заболеваний по своей значимости с курением сравнима только наследственная недостаточность альфа1-антитрипсина. Она является основным фактором риска развития эмфиземы. У курильщиков, имеющих недостаточность альфа1-антитрипсина, клинические признаки хронических бронхо-легочных заболеваний развиваются в среднем на десять лет раньше, чем у лиц с нормальным уровнем альфа1-антитрипсина.

С большой долей вероятности загрязнение воздуха является фактором риска развития бронхо-легочных заболеваний. Показана связь загрязнения воздуха с повышенной заболеваемостью и смертностью от бронхо-легочных заболеваний. В ряде исследований проведена прогностическая оценка диоксида серы, оксидов азота и некоторых пылевых частиц как факторов риска бронхо-легочных заболеваний.

Пассивное курение, особенно в детстве, с высокой долей вероятности является фактором риска развития бронхо-легочных заболеваний. Пассивное курение в детстве может приводить к задержке развития легких. Возможно, что пассивное курение в детстве является фактором риска развития рака легких.

В последние годы в развитии хронических бронхо-легочных заболеваний обсуждается роль таких факторов риска, как недостаток витамина С, ожирение, гиподинамия. Показано, что у лиц с ИМТ > 40 кг/м² риск развития бронхиальной астмы повышен вдвое по сравнению с имеющими нормальный вес⁷¹.

Исходя из перечисленных факторов риска становится понятно, что в основе профилактики развития бронхо-легочных заболеваний лежит ограничение и запрет курения. Даже разделение общественных мест на места "для курящих" и "для некурящих", вероятно, способно снизить риск развития бронхо-легочных заболеваний.

С точки зрения профилактики воздействия промышленных загрязнений, идеальным было бы проживание и работа вне промышленных зон и крупных городов. Однако в силу социальных особенностей большинство людей не могут сменить место работы и жилья.

Защита социально-неблагополучных слоев населения, вероятно, могла бы дать определенный вклад в снижение бремени бронхо-легочных заболеваний. Сходный эффект можно ожидать от профилактики алкоголизма.

Считается, но не доказано, что лечение острых вирусных респираторных заболеваний способно снизить риск развития хронических бронхо-легочных заболеваний. Особую роль при этом отводят аденовирусной инфекции.

Можно предположить, что рациональное питание, оптимальная двигательная активность и профилактика ожирения могут препятствовать развитию бронхо-легочных заболеваний.

Отметим, что при реализации проекта "Северная Карелия" в Финляндии воздействовали на три основных фактора риска: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина и курение. При этом у мужчин отмечено снижение не только сердечно-сосудистой смертности, но и заболеваемости раком легких на 60%⁷².

Однако в заключение подчеркнем, что в целом меры профилактики хронических бронхо-легочных заболеваний не разработаны.

3.9. Профилактика остеопороза

Остеопороз связан со снижением минеральной плотности костной ткани, что приводит к повышенному риску переломов костей. Переломы, развивающиеся на фоне остеопороза, обычно приводят к инвалидности и снижают предстоящую продолжительность жизни.

Как правило, остеопороз развивается в пожилом возрасте. Факторы риска развития остеопороза можно разделить на корригируемые и некорригируемые (Табл. 3.12).

Таблица 3.12. Основные факторы риска развития остеопороза

Корригируемые	Некорригируемые
курение злоупотребление алкоголем злоупотребление кофеином гиподинамия низкое потребление кальция избыточное потребление мяса дефицит витамина D ожирение	генетические факторы риска женский пол возраст гормональный фон сопутствующие заболевания прием гормональных препаратов

Согласно рекомендациям ВОЗ и отечественных специалистов⁷³, профилактика остеопороза включает в себя следующие мероприятия:

Профилактика остеопороза · достижение и поддержание пика костной массы в 25-45 лет; · при необходимости назначение гормонозаместительной терапии в постменопаузальный период; · обеспечение оптимальной физической активности; · пребывание достаточного количества времени под воздействием солнечного света (так как под влиянием солнечного света организм вырабатывает витамин D) или прием витамина D; · ограничение курения и употребления алкоголя; · употребление достаточного количества кальция (1200-1500 г/сут) с пищей или прием дополнительных препаратов кальция; · ограничение потребления продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты, ограничивающей всасывание кальция (щавель, шпинат, ревень и др.); · поддержание оптимальной массы тела.

3.10. Профилактика онкологических заболеваний

Таблица 3.13 Обследования для раннего выявления онкологических заболеваний

Исследование	Возраст
18-39 лет	40-49 лет	50 лет и старше
Раннее выявление рака молочной железы
Самостоятельное обследование молочных желез	Ежемесячно
Осмотр молочных желез врачом	1 pаз в 3 года	Перед каждой маммографией
Маммография	Не рекомендуется без показаний	1 раз в 1-2 года
Ультразвуковое исследование молочных желез	Не рекомендуется без показаний	1 раз в 2 года вместо маммографии
Ранее выявление рака шейки матки
Консультация гинеколога	1 раз в год
Онкоцитологическое исследование	1 раз в год
Раннее выявление рака простаты
Пальцевое исследование простаты	Не рекомендуется без показаний	1 раз в год
Раннее выявление рака кишечника
Исследование кала на скрытую кровь	Не рекомендуется без показаний; если у близких родственников выявлен рак данной локализации, то проводятся исследования, рекомендованные для лиц старше 50 лет	1 раз в год
Пальцевое исследование прямой кишки	1 раз в 5лет
Сигмоскопия	1 раз в 5 лет
Колоноскопия	1 раз в 10 лет

Существует множество факторов риска развития онкологических заболеваний. Однако, по оценке экспертов ВОЗ⁷⁴, 43% смертей от онкологических заболеваний связаны со следующими факторами риска:

· курение;

· нерациональное питание;

· употребление алкоголя;

· гиподинамия;

· инфекции (гепатит В и др.).

Все эти факторы являются корригируемыми за счет проведения соответствующих профилактических мероприятий, которые включают в себя иммунизацию против онкогенных инфекций.

Доказано⁷⁵, что путем воздействия на указанные факторы риска можно снизить заболеваемость и смертность от опухолей легких, рака толстой кишки, кожи, печени и др.

Целый ряд опухолей (рак полости рта, шейки матки, молочной железы, предстательной железы и др.) поддается раннему выявлению. Чем раньше выявлено онкологическое заболевание, тем больше в большинстве случаев вероятность его успешного излечения.

Для ранней диагностики опухолей проводят регулярный осмотр в соответствии с рекомендациями таблицы 3.13.

3.11. Профилактика заболеваний полости рта76

Заболевания полости рта, как правило, не приводят к смертности или же инвалидности. Однако, по оценкам экспертов, эти заболевания встречаются у 100% взрослого населения Земли. При этом большинство стоматологических заболеваний являются предотвращаемыми.

Программы профилактики заболеваний ротовой полости являются многоуровневыми. Они реализуются как на индивидуальном, так и на групповом уровне (Табл. 3.14).

Таблица 3.14 Принципы проведения программ профилактики стоматологических заболеваний

Лицо (инстанция), ответственное за внедрение и реализацию программы	Целевая группа	Время проведения мероприятия	Профилактические мероприятия	Стоматологические заболевания, для которых доказана профилактическая эффективность данных мероприятий
Министерство здравоохранения	Население территорий, дефицитных по содержанию фтора в питьевой воде	Постоянно	Фторирование питьевой воды или молока	Кариес
Руководство детских дошкольных, школьных учреждений	Дети, посещающие дошкольные и школьные учреждения	От 3 лет до прорезывания всех постоянных зубов	Фторирование молока	Кариес
Постоянно	Санпросветработа	Кариес, заболевания пародонта
Врачи-стоматологи	Пациенты, пришедшие на прием	Во время посещения	Санация полости рта	Кариес, заболевания пародонта
Обучение навыкам правильной гигиены полости рта	Кариес, заболевания пародонта
Местные аппликации фторидсодержащими и другими реминерализующими препаратами	Кариес
Герметизация фиссур	Кариес
Медицинские сестры	Лица, имеющие факторы риска стоматологических заболеваний (табл. 3.15)	В период между посещениями врача-стоматолога	Местные аппликации реминерализирующих препаратов, в соответствии с рекомендациями врача	Кариес
Обучение навыкам правильной гигиены полости рта	Кариес, заболевания пародонта
Пациент	Пациент	Постоянно	Снижение потребления cахаров и нормализация потребления фтора	Кариес
Гигиена полости рта	Кариес, заболевания пародонта

Таблица 3.15 Факторы риска развития стоматологических заболеваний

Корригируемые	Некорригируемые
неудовлетворительная гигиена полости рта низкое содержание фтора в питьевой воде большое количество cахаров в пище наличие нелеченных заболеваний полости рта	постменопаузальный возраст эндокринные заболевания сердечная недостаточность

Все факторы риска развития стоматологических заболеваний делятся на корригируемые и некорригируемые (Табл. 3.15). В основе профилактики заболеваний полости рта лежит воздействие на корригируемые факторы риска. Это воздействие можно описать в виде четырех основных принципов: