ГАЗОДЫМОЗАЩИТНИКА
Примечание:
Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки формата А6.
При переводе владельца СИЗОД в другое подразделение карточка пересылается по новому месту службы.
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Год рождения | |
По состоянию здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжатым воздухом |
|
(годен или не годен, если не годен, то по какой причине) |
|
Председатель ВВК (ВК) | ______________ | | ____________________ |
| (подпись) | | (расшифровка подписи) |
« | | » | | | | года |
М.П. |
Начальник ГДЗС | _____________ | | ___________________ |
| (подпись) | | (расшифровка подписи) |
« | | » | | | | года |
| | | | | | | | | | | |
Плановое медицинское освидетельствование
Территориальный орган МЧС России, подразделение ФПС ГПС, учреждение МЧС России | Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом | Тип и наименование закрепленного СИЗОД | Завод ской номер СИЗОД |
| | | |