Дневник сестринского наблюдения

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

I ЭТАП СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО ___________________________

ПОЛ ___________________________

ВОЗРАСТ ______________________

АДРЕС _________________________

МЕСТО РАБОТЫ ________________

ПРОФЕССИЯ ___________________

КЕМ НАПРАВЛЕН БОЛЬНОЙ ____

КАК ГОСПИТАЛИЗИРОВАН: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой

ДАТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ______

ДАТА ВЫПИСКИ _______________

ПРОВЕДЕНО КОЙКО-ДНЕЙ ______

КЛИНИЧЕСКИЙ ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________________

________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации ____________________

____________________________

2 ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.

3 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

( когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация).

____________________________________________________________________

4 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

- условия, в которых рос и развивался, бытовые условия_____________________________________________

____________________________

- образование__________________

- условия труда (профвредность)_________________________________________________________________

- служба в армии_______________

- перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит____________________________________________

____________________________
________________________________________________________

- гинекологический анамнез у женщин____________________________________________________________

____________________________

- аллергический анамнез________
____________________________

- наследственность_____________

- вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики)_________________________________________________

- духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)_____________________

____________________________

- социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе)

____________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОСМОТР

1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ:

(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)________________________________________

2. СОЗНАНИЕ:(ясное, сопор, ступор, кома)_________________________________________________________

3. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ (активное, пассивное, вынужденное):___________________________________

4. КОНСТИТУЦИЯ:(нормостеник, астеник, гиперстеник)_____________________________________________

5. РОСТ____________________________________

6. ВЕС______________________________________

7. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА_____________________

8. СОСТОЯНИЕ КОЖИ:

Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная)______________________________________

Влажность (умеренная, повышенная, сухость)_______________________________________________________

Эластичность (тургор): сохранен, понижен._________________________________________________________

Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.)_________________________________________

9. СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТЫХ (цвет, высыпания)___________________________________________________

10. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА (деформация суставов, атрофия мышц)___________________________

11. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: увеличены:(да, нет)__________________________________________________

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: (есть,нет)______________________________________________________________

2. ЧДД_____________________________

3. ХАРАКТЕР ОДЫШКИ (экспираторная, инспираторная, смешанная, нет)______________________________

4. ХАРАКТЕР ДЫХАНИЯ (глубокое, поверхностное, ритмичное)______________________________________

5. НАЛИЧИЕ И ХАРАКТЕР МОКРОТЫ___________________________________________________________

6. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ (ясный звук, коробочный, притупление)_____________________________________

____________________________

7. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ (характер дыхательных шумов, хрипы)__________________________________

____________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. ПУЛЬС (частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение)____________________________

____________________________

2. АД_________________________

3. ДЕФИЦИТ ПУЛЬСА (есть, нет)_________________________________________________________________

4. АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны, шум._________________________________________________________________

5. ОТЕКИ (да, нет)______________

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. ЯЗЫК: обложен (да, нет)_______

2. ГЛОТАНИЕ (нормальное, затруднено)___________________________________________________________

3. СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ_________

4. ЖИВОТ (участие в акте дыхания, форма, симметричность)__________________________________________

Пальпация живота (напряжение, болезненность)___________________________________________________

Пальпация печени, селезенки (увеличены: да, нет)_________________________________________________

____________________________

5. Стул _______________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. МОЧЕИСПУСКАНИЕ (свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание)_____________________

2. СИМПТОМ ПАСТЕРНАЦКОГО: (+) или (-)______________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Видимое увеличение щитовидной железы: (да, нет)________________________________________________

2. Экзофтальм (да, нет)__________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

1. СОН (нормальный, беспокойный, бессонница)____________________________________________________

2. ЗРАЧКОВЫЕ РЕФЛЕКСЫ____

3. НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ_____

4. ТРЕМОР____________________

5. ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ________

6. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроционоз)______________________________________________

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(перечислить нарушенные)

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из врачебной истории болезни).

Назначения Обследование
  1. Режим ________________
  2. Диета _________________
  3. Назначения: ___________
по латыни, с дозами и путями введения
  1. ОАК
  2. ОАМ
  3. Кровь на RW
  4. ЭКГ
5. по нозалогии 6.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

(подробное описание анализов)

IIЭТАП.ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.

НАСТОЯЩИЕ ПРОБЛЕМЫ (первостепенные или основные)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ (выделяют из настоящих проблем, не более 2-х, 3-х)

III ЭТАП. ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

(определение желаемых результатов)

IVЭТАП ФОРМУЛИРОВАНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

(планы составляются отдельно по каждой проблеме, с указанием типа сестринского вмешательства)

Приоритетная проблема пациента

Краткосрочная цель

План сестринского вмешательства по реализации краткосрочной цели Мотивация и указание вида сестринских вмешательств
1.  
2.  
3.  
   

Долгосрочная цель

План сестринского вмешательства по реализации долгосрочной цели Мотивация и указание вида сестринских вмешательств
1.  
2.  
3.  
   

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

  ДНИ НАБЛЮДЕНИЙ
1 ДЕНЬ 2 ДЕНЬ 3 ДЕНЬ
РЕЖИМ      
ДИЕТА      
ГИГИЕНА (самостоятельно, необходима помощь)      
СОН      
АППЕТИТ      
СТУЛ      
МОЧЕСКАНИЕ      
ЖАЛОБЫ      
СОЗНАНИЕ      
НАСТРОЕНИЕ      
ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ      
КОЖА (цвет, сыпи, пролежни, сухая)      
ПУЛЬС      
АД      
ЧДД      
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА      
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА (утро/вечер)      
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ЛЕКАРСТВ      
ПРИОРИТЕТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА НА ДЕНЬ КУРАЦИИ      
РЕАЛИЗАЦИЯ      

ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА  
ИЗ КАКОЙ ГРУППЫ  
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ  
ПОКАЗАНИЯ  
ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ  
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ И ФОРМА ВЫПУСКА  
НАЗНЧЕННАЯ ДОЗА  

VЭТАП ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

(написание эпикриза)

Наши рекомендации