КАРТА психолого-медико-социальной помощи ребенку

Карта № _______

Обследование проводит_________________________

Дата _________________

Фамилия _________________________________________ Имя ________________________

Дата рождения____________

Учреждение образования (ДОУ, школа и т.д.) ____________ Класс (группа) ____________

Адрес ______________________________________ Телефон _________________________

Фамилия, имя, отчество родителей

Кем направлен

Причина обращения

Анамнестические сведения

Семья

Условия проживания

Биологические факторы

леворукость

Особенности раннего развития

Воспитание до учреждения образования

Наблюдение специалистов

Жалобы в настоящий момент

Проблемы, связанные с учреждением образования

Перемена учреждения образования	Повторение класса	Сфера нарушений школьной адаптации
		Сложности в обучении, воспитании Итоговые оценки по основным предметам Трудности в освоении норм поведения Особенности социальных контактов

Заключение

Рекомендации

Форма .№ 5А (продолжение)

Психосоциальная ситуация развития:

Актуальный конфликт, время его возникновения

Оценка социальной ситуации в учреждении образования

Оценка семейной ситуации

Психологическая защита (ощущения, фантазии, деятельность, контакты

Самооценка

Ситуация в семье:

Совместные занятия дома с ребенком

Взаимоотношения ребенка с педагогом, сверстниками

Взаимоотношения родителей с учреждением образования

Отношения в семье

Тип семейного воспитания

Форма 5Б (продолжение)

Психологические данные:

Интеллектуальные особенности

Личностные характеристики

Зона ближайшего развития

Мотивация

Интересы, представление о будущем

Медицинские данные

Рекомендовано:

Психологическое заключение:

Форма № 5В (продолжение)

На основании психолого-медико-социального заключения рекомендовано:

Посещение коррекционных занятий _________________________

Специалист _____________________________________________

За прошедший период произошли следующие изменения:

Рекомендации педагогу:

С рекомендациями ознакомлен: __________________________________________________

Педагог ____________________________

Рекомендации родителям:

С рекомендациями ознакомлен: __________________________________________________

Мать ______________________________

Отец _______________________________

Форма 6 (обязательна)

ПРОГРАММА работы педагога-психолога

с группой (какой) _______________________________________

1 Составлена психологом ФИО

2. Описание класса (группы):

• психологическая характеристика детей

• общая характеристика работы педагога в этом классе (группе).

3. Цели программы (прописать конкретные цели и задачи работы с детьми, если отдельно выделяется работа с педагогами и родителя ми, то прописать и эти задачи).

4. Этапы реализация программы по месяцам.

5. Планируемые результаты психологической работы в классе (группе) в виде, допускающем их экспертную проверку:

Дата составления Подпись психолога

Форма № 6А (продолжение)

РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

в классе (группе)________________ в __________ уч. году.

1. В классе (группе) были проведены следующие диагностические исследования:

Время проведения

Тест

Название исследуемой тестом характеристики

1.2. Перечень групповых занятий (тренингов), проведенных в классе (группе)

Время проведения

Название тренинга

Тема занятий

1.3. Перечень занятий с педагогами (если планировались).

Время проведения

Тема занятий

Цели занятий

Участники

1.4. Название форм индивидуальной работы с детьми.

Время проведения

Тема занятий

Цели занятий

ФИО ребенка (если это была работа с отдельными детьми

Перечень полученных результатов работы с классом (группой) в виде, допускающем их понимание и использование теми, кто еще работает или будет работать с этим классом.

Рекомендации к дальнейшей работе с этим классом (группой).

Анализ опыта реализации данной программы и рекомендации по ее дальнейшему совершенствованию.

Дата Подпись психолога

Форма № 7 (обязательна для учреждений специального образования)

КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА

Дата ____________________

Фамилия ___________________________ Имя ______________________________

Учреждение образования _______________________________________________

Класс (группа) ___________________________________

Мнение специалиста (индивидуальная коррекция) _________________________________