Сестринская карта динамической оценки состояния пациента

Фамилия Имя Отчество

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Возраст ___________(полных лет) Пол М/Ж

3.Адрес___________________________________________________________
______________________________________________________________

(написать постоянное место жительства, номер телефона, родственников)

4. Дата и время поступления ________­__________________

5. Отделение _________________________ № палаты_____________
6. Вид транспортировки:
на каталке, кресле-каталке, может идти: при сопровождении, с опорой, самостоятельно (подчеркнуть).

7. Группа крови ________________________ Резус принадлежность_______________
8. Индивидуальная непереносимость лекарственных средств___________________

__________________________________________________________________

(вид реакции, наименование медикамента)
9. Курение, алкоголизм
(подчеркнуть)

Социальное положение

___________________________________________________

______________________________________________________________

(с указанием рода деятельности в настоящем и прошлом, рода и группы инвалидности, И.О.В.)

Кем направлен пациент

___________________________________________________

______________________________________________________________

(с указанием пути направления в отделение)

12. Нозологический диагноз _________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Показатели повседневной жизнедеятельности Данные, полученные во время сбора информации при поступлении (заполняются, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся потребности в уходе и самопомощи)
А. Физиологическое состояние:
1. Аллергия
2. Медикаментозное лечение  
3. Дыхание, ЧДД  
4. Боли/комфорт  
5. Двигательная активность  
6. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим)  
7. Отдых / сон  
8. Питание, адекватная еда и питье  
9. Отправления организма: · испражнения · мочеиспускания  
10. Потребность в помощи при: · одевании · раздевании  
11. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о внешности  
12. Пульс, артериальное давление  
13. Постоянная температура тела  
14. Общение: · слух · зрение · речь  
Б. Психологическое и душевное состояние  
1. Эмоциональное состояние  
2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха, мнения  
3. Реакция на заболевание, больницу  
4. Средства преодоления боли  
5. Эмоциональные потребности  
6. Чувство самоуважения и собственного достоинства  
7. Чувство внутреннего благополучия  
8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования  
В. Социальное здоровье  
1. Жилищные условия  
2. Семья / друзья  
3. Материальное благополучие, доход  
4. Работа  
5. Досуг / отдых / интересы  
6. Вредные привычки  
7. Сеть социальной поддержки  
8. Потребность в информации в целях развития и познания  
Г. Сестринский диагноз(установление проблем пациента, связанных со здоровьем) 1.Существующие:
  • физиологические_____________________________________________
  • психологические______________________________________________
  • социальные__________________________________________________
2.Потенциальные _______________________________________________________________ ________________  
Дата                              
Дни в стационаре                              
Сознание: ясное - Я, спутанное - С, отсутствует – О                              
Положение:активное -А, вынужденное -В, пассивное -П                              
Состояние: удовлетворительное –У, средней тяжести–СТ, тяжелое – Т, крайне тяжелое –КТ                              
Настроение:понижено -П, нормальное -Н, повышено -Пв                              
Ж А Л О Б Ы 1. Болевой синдром: В покое - отсут./-/, налич./+/ В движении – отсут./-/, налич./+/ Локализация и иррадиация: __________ _____________________________/-/ /+/, ___________________________/-/ /+/, ___________________________/-/ /+/.                              
                             
                             
                             
                             
2. Кашель: отсут. /-/, налич./+/ Мокрота: отсут. /-/, налич./+/                              
                             
3. Другие(указать)________________ _____________________________ /-/ /+/ _____________________________/-/ /+/                              
                             
                             
Кожные покровы: норма –Н, бледные –Б, сухие –С, влажные -В, гиперемированы –Г риск развития пролежней –РП, пролежни -П сыпь –Сп, др.(указать)___________________ Локализация: __________________________ Осмотр на педикулез: отсут. /-/, налич./+/                              
                             
                             
Отеки: отсут. /-/ налич./+/ Локализация: __________________________                              
Слизистые обол.:норма – Н, изменены – И Характер изменения_____________________ Локализация: __________________________                              
Кровотечения: отсут. /-/, налич./+/ Локализация: __________________________                              
Одышка: отсут. /-/, налич./+/                              
ЧДД (в мин.)                              
Пульс (в мин.)                              
Артериальное давление (мм. рт. ст.)                              
Физиологические отправлен.: в палате–П, стул: отсут. (запор) /-/, налич./+/, диарея -Д мочеиспускание: норма –Н, учащенное –У, задержка -З, недержание –Нед., катетер -К                              
                             
                             
Приеме пищи: в палате –П, столовой –С помощь требуется /+/, не требуется /-/ аппетит: снижен /-/ сохранен /+/                              
                             
                             
Личная гигиена: помощь требуется /+/ в чем? ________________________________ ______________________________________, не требуется /-/                              
Способность одеваться и раздеваться: помощь требуется /+/, не требуется /-/                              
Сон:трудно засыпает -ТЗ, просыпается ночью –ПН, сонливость днем –СД, нормальный -Н                              
Двигательная активность: помощь требуется /+/ в чем? ____________________ ______________________________________, не требуется /-/                              
Медицинские сестры 1.____________________________________ ______________________________________ 2.____________________________________ ______________________________________                                                              
Подпись
                                                               

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Наши рекомендации