Тема 3. II, III, IV, V этапы сестринского процесса. Документация к сестринскому процессу
Цель: Изучить, проанализировать содержание второго этапа СП и сформировать умение по выявлению настоящих и потенциальных проблем пациента, связанных с болезнью. Определять приоритеты, владеть сестринской диагностикой. Четко различать врачебный и сестринский диагнозы. Изучить, проанализировать содержание третьего этапа СП и сформировать умение по определению целей сестринского ухода, направленного на удовлетворение нарушенных потребностей пациента. Составлять план сестринского ухода, уметь применять полученные знания при работе с пациентами на практике. Изучить, проанализировать содержание пятого этапа СП и сформировать умения по проведению итоговой оценки результатов сестринского процесса.
Вы должны знать:
- определение терминов «проблема пациентов», «сестринский диагноз»;
- различия между проблемой пациента (сестринским диагнозом)и врачебным диагнозом;
- классификацию проблем пациента;
-виды и элементы сестринских вмешательств;
-требования к формированию целей;
-типы и методы сестринских вмешательств;
Вы должны уметь:
- выявить и сформировать проблемы пациента;
- установить очередность проблем пациента;
- привести примеры наиболее часто встречающихся проблем пациента;
- документировать проблемы пациента;
-определить цели сестринских вмешательств;
-согласовать цели и план ухода с пациентом и его семьёй;
Теоретическая часть.
Используя полученные знания,
1. Дайте определение «Проблеме пациента»
______________________________________________________________________
2. Заполните схему
Классификация проблем пациента
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
3. Дайте определение «Сестринский диагноз»
_______
4. Впишите правильный ответ
Настоящие проблемы – это________________________________________________
_______
Потенциальные проблемы_________________________________________________
_______
Физиологические ________________________________________________________
Психологические________________________________________________________
Духовные_______________________________________________________________
________
Социальные_____________________________________________________________
_______.
Заполните таблицу
| СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА (выявление проблем пациента) |
| Классификация диагнозов |
| Требования к формулировке |
| По статусу |
| По времени |
| По приоритету |
8. Подчеркните верное утверждение
Целью второго этапа сестринского процесса является:
♦ выявление нарушенных потребностей (проблем) пациента;
♦ сбор информации о пациенте;
♦ определение целей сестринских вмешательств;
♦ реализация плана сестринского ухода.
9. В предложенной ситуационной задаче, выделите приоритетную проблему.
В отделении сестринского ухода находится старый пациент 76 лет, с диагнозом: рак желудка. При сестринском обследовании выявлено: пациент истощен, страдает недержанием мочи и кала, неподвижен, сознание неясное, кожные покровы бледные, сухие.
10. Отметьте наиболее часто встречающиеся проблемы пациента при нарушении пищеварения:
а) тошнота; е) горечь во рту;
б) кашель; ж) отрыжка;
в) боль в животе; з) учащённое мочеиспускание;
г) головокружение; и) изжога;
д) одышка; к) боль при глотании.
12. Впишите отличия сестринского диагноза от врачебного в таблицу
| Врачебный диагноз | Сестринский диагноз | |
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
| 4 | ||
| 5 | ||
| 6 |
13. Вопросы для самопроверки:
1. Как называется второй этап сестринского процесса?
2. Что такое «проблема пациента»?
3. Какие проблемы пациента называют потенциальными?
4. Что такое «Приоритетность проблем» пациента?
5. Какие проблемы пациента называют первостепенными?
6. Как вы считаете, проблема пациента и симптом заболевания – это одно и то же?
7. Как правильно сформулировать проблему пациента?
8. Где необходимо зафиксировать проблемы пациента?
9. Какие сферы жизнедеятельности человека могут быть источником его проблем?
10. Все ли проблемы пациента могут быть рассмотрены в качестве сестринских диагнозов?
11. Что такое психологическая проблема пациента?
12. Кто может принимать участие в расстановке приоритетов проблем пациента?
14. Выберите продолжение фразы из предложенных вариантов:
1. Второй этап сестринского процесса:
а) обследование пациента;
б) выявление проблем пациента;
в) коррекция сестринского ухода;
г) выполнение сестринских действий;
д) определение целей сестринского ухода.
2. Формулировка проблемы пациента должна быть сосредоточена:
а) на действиях врача;
б) на действиях медицинской сестры;
в) на ожиданиях пациента.
3. Проблемы пациента, не имеющие прямого отношения к заболеванию, классифицируют как:
а) первостепенные;
б) второстепенные;
в )промежуточные.
4. Проблемы пациента, которые могут возникнуть в любой момент, расценивают как:
а) потенциальные;
б) сопутствующие.
5. К проблемам пациента можно отнести:
а) пролежни, отеки, тревожность;
б) тревожность, чесотку, педикулез;
в) педикулез, риск инфицирования.
6. Первостепенная проблема пациента в соответствии с иерархией потребностей А.Маслоу:
а) риск травматизма;
б) острая задержка мочи;
в) беспокойство, связанное с изменением образа жизни;
г) снижение настроения, связанное с дефицитом общения.
7. Приоритетными могут быть проблемы:
а) только существующие;
б) существующие и потенциальные.
8. Каждая проблема пациента должна быть согласована:
а) с лечащим врачом;
б) с пациентом и родственниками;
в) с заведующим отделением.
9. Правильно сформулированный сестринский диагноз:
а) «дискомфорт»;
б) «рвота»;
в) «риск аспирации рвотными массами»;
г) «снижение интенсивности боли, которое отметит пациент»;
д) «отказ пациента от обработки раны по причине болезненности процедуры»;
е) «боль и страх пациента, связанные с предстоящей процедурой»;
ж) «педикулез»;
з) «высокий риск инфицирования, вызванный ожогом на правой руке»
1. Заполните схему. Цели (ожидаемые результаты) по срокам бывают:
ЦЕЛИ
2.Перечислите требования к постановке целей:
1____________________________ 5_____________________________
2____________________________ 6_____________________________
3____________________________ 7_____________________________
4____________________________
3.Подчеркните условия, которые необходимо учесть при определении цели сестринского ухода:
а) цель формулируется совместно с врачом;
б) цель формулируется совместно с пациентом и его родственниками;
в) цель формулируется медицинской сестрой самостоятельно;
г) цель должна быть реальной (достижимой);
д) цель определяется желанием пациента;
е) цель должна учитывать 3 критерия (желаемый результат, время достижения, средства достижения);
ж) цель должна учитывать 2 критерия (желаемый результат, время достижения).
з) цель должна учитывать 1 критерий (желаемый результат);
4. Дайте определения:
«Краткосрочная цель» это - __________________________
«Долгосрочная цель» это - __________________________
5. Напротив перечисленных целей напишите какие из них являются краткосрочными и долгосрочными.
1.У пациента К. не будет удушья через 20-25 минут__________________________
2.У пациента К. исчезнет одышка в покое к моменту выписки__________________
3.Сознание пациента восстановится в течение 5 минут_______________________
4.У пациента А. стабилизируются показатели АД к 10-му дню.__________________
5.У пациента А. будет купирован болевой приступ в течение 30 минут.__________
6.Пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.
6. Перечислите основные компоненты целей сестринского ухода:
1._______________________________________________________________
2._______________________________________________________________
3._______________________________________________________________.
7.Выберите верное утверждение:
а) краткосрочная цель ставится только по проблемам, связанным с угрозой жизни пациента;
б) долгосрочная цель ставится только по проблемам, не связанным с угрозой жизни пациента;
в) по каждой проблеме пациента ставится как краткосрочная, так и долгосрочная цель.
8. Сформулируйте цель сестринской помощи, пользуясь предложенными элементами:
· В результате приёма обезболивающего препарата и создания пациенту щадящих условий (психологический покой);
· В течение 30 минут;
· Головная боль у пациента уменьшится.
| Действия для достижения целей |
| Требования к формированию целей |
| Формулирование целей ухода |
| Стадии заболевания |
| Компоненты целей |
| Виды целей |
| ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА |
10. Вопросы для самопроверки:
1) В чем суть третьего этапа сестринского процесса?
2) Что такое «цель ухода»?
3) В чем отличие цели ухода от ожидаемых результатов?
4) Что такое «совместная цель»?
5) С кем обязательно должен быть согласован план ухода?
6) Перечислите требования для постановки цели.
7) Каковы преимущества составления и ведения планов ухода в сравнении с привычной сестринской практикой?
8) Что такое «стандартный план ухода»?
9) Что такое «индивидуальный план ухода»?
10) Почему план ухода называют мерилом качеством сестринской помощи?
11. Выбрать один ответ:
1.Краткосочные цели ухода должны быть выполнены за:
а) 1-2 недели;
б) 3 недели;
в) 1 месяц.
2.Правильно поставленная цель сестринских действий:
а) у пациента не будет недержания мочи;
б) пациент отметит улучшение самочувствия;
в) пациент продемонстрирует умение использовать съемный мочеприемник через день;
г) сестра обучит пациента правилам применения мочеприёмника.
3.Цели ухода ставят:
а) только медицинская сестра;
б) медицинская сестра и врач;
в) врач и пациент;
г) пациент и медицинская сестра.
4.Третий этап сестринского процесса заканчивают:
а) определением приоритетов ухода;
б) постановкой целей и определение ожидаемых результатов ухода;
в) составлением плана ухода;
г) выполнением плана.
5.Формулировка цели ухода должна быть сосредоточена на:
а) ожиданиях пациента;
б) действиях сестры;
в) действиях врача.
6.Стандартный план ухода представляет собой:
а) базовый уровень обслуживания без учета конкретной ситуации;
б) подробное описание проблем пациента с учетом конкретной ситуации.
7.Цель сестринского процесса:
а) диагностика заболеваний;
б) управление лечением;
в) установление и поддержание независимости пациента.
8.В план ухода по решению проблемы пациента «Дефицит самоухода, связанный с необходимостью соблюдать пастельный режим» медсестра введет:
а) обеспечение щадящего режима перестилания и перекладывания пациента;
б) обучение пациента самоуходу в условиях ограничения подвижности;
в) обеспечение физического и психологического покоя;
г) беседы о необходимости лечения.
2.Впишите в таблицу типы сестринских вмешательств соответственно характеристики.
| ТИПЫ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ | ХАРАКТЕРИСТИКА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ |
| Манипуляции, осуществляемые медсестрой во взаимосвязи с врачом и третьим узким специалистом | |
| Манипуляции, осуществляемые медсестрой в пределах профессиональной компетенции (прим.: измерение температуры тела, кормление пациента, организация досуга пациента) | |
| Манипуляции, осуществляемые медсестрой строго по назначению врача (прим.: раздача лекарств, постановка инъекций, клизм, банок) |
4.Отметьте методы, относящиеся к взаимозависимым вмешательствам:
· применение согревающего компресса;
· подготовка пациента к сбору мочи на бак. анализ;
· умывание, бритьё пациента;
· взятие крови из вены на биохимический анализ;
· подготовка пациента к занятию ЛФК;
· беседа с пациентом о характере лечебного питания;
· постановка горчичников;
· подготовка пациента к рентгенологическому исследованию желудка.
5.Приведите примеры независимых сестринских вмешательств:
v _______________________
v _______________________
v _______________________
v _______________________
v _______________________
v _______________________
v _______________________
v _______________________
6.Верно ли утверждение:
«План сестринских вмешательств может корректироваться в случае необходимости»
ДА (подчеркнуть) НЕТ
7.Выберите верные варианты ответа.
Методами независимых сестринских вмешательств являются:
а) смена нательного и постельного белья пациента;
б) назначение режима двигательной активности;
в) наблюдение за санитарным состоянием палат;
г) подготовка пациента к сбору мокроты для исследования;
д) беседа с родственниками пациента о характере передач;
е) кормление пациента при помощи поильника;
ж) хирургическая обработка раневой поверхности пациента;
з) профилактика пролежней у тяжело больных пациентов;
и) лечение пролежней на второй, третьей, четвертой стадиях их развития;
к) профилактика опрелостей у тяжело больных пациентов.
Выбрать один ответ.
1. Зависимое сестринское вмешательство:
а) проведение реанимационных мероприятий;
б) кормление пациента в постели;
в) перестилание пастели и перекладывание пациента;
г) подготовка пациента колоноскопии;
д) участие в операции.
2. Медицинская сестра несет ответственность за сестринские действия:
а) зависимые, независимые, взаимозависимые;
б) зависимые и независимые;
в) зависимые и взаимозависимые;
г) независимые;
д) взаимозависимые;
3. Заболевания пациентов, которые возникают в результате неправильных действий или поведения медицинского персонала, называются:
а) психопатиями;
б) ятрогениями;
в) миэлогениями;
г) эгротогениями;
д) эгогениями.
4.К ятрофизиогении можно отнести:
а) аллергическую реакцию на лекарственный препарат;
б) пролежни;
в) конфликт между пациентом и сестрой;
г) отказ пациента от лечения.
5.В сестринской истории болезни пациента отражаются этапы сестринского процесса:
а) 1,5;
б) 1,2,3;
в) 1,2,3,5;
г) 1,2,3,4,5;
6. К независимым сестринским вмешательствам относятся:
а) беседы о питании и гигиене тела;
б) советы по питанию, введение лекарственных препаратов;
в) введение лекарственных препаратов, участие в операции;
г) участие в операции и подготовке к исследованию.
7. Вмешательство сестринского персонала, связанные с обучением:
а) помощь в выполнении действий по самоуходу;
б) контроль работы младшей мед сестры;
в) советы и инструкции пациенту;
г) постановка клизмы перед исследованием;
д) подача грелки при ознобе.
2.Выберите верный вариант ответа.
Для проведения оценки результатов сестринского ухода необходимо:
а) провести субъективное обследование пациента;
б) сравнить «сестринский диагноз» с диагнозом врача;
в) сравнить достигнутые результаты с поставленными целями ухода;
3. Перечислите основные аспекты оценки:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
1. Перечислите источники оценки:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
8. Выберите правильный ответ.
Когда цель частично или полностью не достигнута, следует проанализировать причины неудачи, среди которых могут быть:
· отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом;
· языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками;
· неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже;
· ошибочная трактовка проблем;
· нереальные цели;
· неверные пути достижения целей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу;
· недостаточная или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода;
· нежелание при необходимости просить о помощи коллег.
9. Определите, какие из рекомендаций, перечисленных пациенту при выписке из стационара, входит в компетенцию медсестры:
- По проведению мероприятий личной гигиены;
- По профилактике респираторных и кишечных инфекций;
- По основам рационального питания;
- По применению лекарственных средств;
- По методикам самомассажа.
10. Заполните пропущенные фрагменты схемы.
| Оценки ухода |
| Аспекты оценки |
| Критерии оценки |
| Источники оценки |
| Полученные результаты |
| Подведение итогов |
- Вопросы для самопроверки
1) Какую цель преследует пятый этап?
2) Перечислите аспекты оценки ухода.
3) Кто и что являются источниками оценки ухода?
4) Что такое «критерии оценки»?
5) Какую роль играет поведение пациента в оценке ухода?
6) Как часто проводят оценку?
7) В каких случаях следует пересмотреть план ухода за пациентом?
8) Что может быть причиной неудач в работе сестринского персонала?
9) Какую роль в карте наблюдения за пациентом играет регистрация плана ухода?
10) Согласны ли вы с мнением, что ведение сестринских историй болезни способствует повышению качества сестринской помощи?
- Выбрать один или несколько ответов
1) Источниками оценки ухода могут быть:
а) только пациент и сестра;
б) только сестра и врач;
в) только врач и родственники;
г) родственники, пациент, врачи.
2)Источники только объективной информации о пациенте:
а) пациент и члены его семьи:
б) сестра и врач;
в) врач и пациент.
3) медсестра должна проводить оценку эффективности и качества ухода за пациентом:
а) только вначале и конце смены;
б) только на день выписки пациента;
в) постоянно при каждом контакте;
г) строго каждый час.
3)Этап оценки выполнения сестринского процесса:
а) выявляет «новое» состояние пациента;
б) слова пациента, показатели температуры;
в) ритм пульса, положение пациента в постели.
4)Критерии оценки наличия и динамики отеков:
а) пульс, ЧДД;
б) взвешивание, ЧДД;
в) взвешивание, определение водного баланса;
г) определение водного баланса, положение в постели;
д) положение в постели, мобильный статус.
5) антропометрические показатели могут быть критериями оценки в решении проблемы:
а) риск истощения;
б) задержка стула;
в) беспокойство по поводу предстоящей операции.