Особенности сестринского процесса в реабилитации пациентов с заболеваниями внутренних органов

Реабилитация инвалидов вследствие заболевания внутренних органов имеет свои специфические особенности, отличающие ее от реабилитации при других заболеваниях. В этой группе заболеваний большая часть принадлежит патологии сердечно-сосудистой системы. Частота отдельных заболеваний меняется в различных возрастных группах. У лиц молодого возраста преобладают ревматические поражения сердца, тогда как после 40 – 50 лет наиболее часто встречается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это патология, которая в наше время является одной из основных причин инвалидизации и смерти. Тяжелое осложнение ИБС – инфаркт миокарда (ИМ).

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от очага поражения.

I функциональный класс (мелкоочаговый инфаркт без осложнений) – обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает болей в сердце; боли могут появляться при больших нагрузках;

II функциональный класс (мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный без осложнений) – боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в холодную погоду, при эмоциональном напряжении, после сна (в первые часы). Двигательная активность больных несколько ограничена;

III функциональный класс (интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный без осложнений) – боли появляются при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 200 – 400 м, при подъеме по лестнице на один этаж. Заметно ограничена возможность физической нагрузки;

IV функциональный класс (обширный трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими существенными осложнениями) – боль возникает даже при небольшой физической нагрузке, т.е. больной не способен выполнять какую-либо физическую работу.

Реабилитацию больных с ИМ традиционно разделяют на три этапа: стационарный (лечение в больнице в остром периоде заболевания до начала клинического выздоровления); санаторный, или послебольничный (в реабилитационном центре, санатории с момента выписки из стационара и до возвращения к трудовой деятельности); амбулаторный, или поддерживающий (в кардиологическом диспансере, поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере). В реализации комплекса реабилитационных мероприятий помимо врачей активное участие принимают медицинские сестры общего профиля, по ЛФК, массажу, физиотерапии и др.

Стационарный этап. Задачи стационарного этапа реабилитации больных включают:

■ предупреждение возможных осложнений, обусловленных ослаблением функций сердца, нарушением свертывающей системы крови, значительным ограничением двигательной активности в связи с постельным режимом (тромбоэмболия, застойная пневмония, атония кишечника, мышечная слабость и др.);

■ улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы путем воздействия физических упражнений преимущественно для тренировки периферического кровообращения ортостатической устойчивости;

■ восстановление простых двигательных навыков, адаптация к элементарным бытовым нагрузкам, профилактика гипокинезии (гипокинетического синдрома);

■ создание положительных эмоций.

Программу физической реабилитации больных с инфарктом миокарда в больничную фазу строят с учетом принадлежность больного к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2–3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Программа реабилитации предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечебной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести. Период пребывания в стационаре условно делят на четыре ступени, которые подразделяют на подступени (а, б, в) для более дифференцированного подхода в выборе нагрузки. Класс тяжести, перевод больного с одной ступени на другую определяет лечащий врач (табл. 3.2).

Таблица 3.2.

Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе (по Л.Ф.Николаевой, Д.М.Аронову, Н.А.Белой, 1988)

Ступень активности	Бытовые нагрузки	Досуг	День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести заболевания
I	II	III	IV
Iа	Поворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном с помощью персонала, умывание лежа на боку; пребывание в постели с приподнятым изголовьем 2 – 3 раза в день до 10 мин	Пользование наушниками	1-й	1-й	1-й	1-й
1б	То же, а также присаживание с помощью медицинской сестры на постели, свесив ноги, на 5–10 мин (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2–3 раза в день; бритье, чистка зубов, умывание; дефекация сидя на прикроватном стульчаке	То же, а также чтение	2-й	2-й	2–3-й	3-й
IIа	То же, а также более длительное (по 20 мин) сидение на краю кровати, свесив ноги, 2 – 3 раза в день; прием пищи сидя; пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стуле	То же, а также прием близких родственников, если больной не в блоке интенсивной терапии	3–4-й	5–6-й	6–7-й	7–8-й
IIб	То же, а также ходьба по палате, прием пищи сидя за столом, мытье ног с посторонней помощью	Настольные игры, вышивание, рисование	4–5-й*	6–7-й*	7–8-й*	9–10-й*
IIIa	Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору от 50 до 200 м в 2 – 3 приема	за столом и т.д.	6–10-й*	8– 13-й**	9– 15-й**	Индивидуально
IIIб	Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее – одного этажа лестницы, полное самообслуживание, принятие душа	Настольные игры, вышивание, рисование за столом, а также групповые развлечения; пользование общим телефоном, прием посетителей	11 – 15-й*	14 – 16-й**	16 – 18-й**
IVa	То же, а также выход на прогулку, ходьба в темпе 70 – 80 шагов в минуту на расстояние 500–600 м	16– 20-й*	17 – 20-й**	19– 21-й**
IVб	То же, а также ходьба по улице на расстояние 1 – 1,5 км в темпе 80 – 90 шагов в минуту в два приема	21 – 26-й*	21 – 30-й**	22 – 32-й**
IVв	То же, а также прогулки на улице на расстояние 2 – 3 км в 2 – 3 приема в темпе 80– 100 шагов в минуту в оптимальном для больного темпе	До 30-го	31 – 45-й**	33– 45-й**

Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима – у больных 60 лет и старше или страдавших до настоящего инфаркта миокарда артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста):

* указанный срок увеличивается на 2 дня;

** указанный срок увеличивается на 3 – 4 дня.

Ступень I охватывает период пребывания больного на постель ном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» до пускается после ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и обычно ограничивается сроком одни сутки.

Показания к переводу больного на подступень «б» (еще в период его пребывания на постельном режиме) следующие: купирование болевого синдрома; ликвидация тяжелых осложнений в течение 1 – 2 сут. заболевания при неосложненном течении.

Противопоказаниями к переводу больного на подступень «б» являются: сохранение приступов стенокардии (до 2 – 4 в сутки) выраженные признаки недостаточности кровообращения в вид синусовой тахикардии (до 100 уд./мин и более); тяжелая одышка в покое или при малейшем движении; большое количество застойных хрипов в легких; приступы сердечной астмы или отека легких; сложные тяжелые нарушения ритма, провоцируемые физической нагрузкой или ведущие к нарушению гемодинамики (например, частые пароксизмы тахисистолической формы мерцания предсердий); склонность к развитию коллапса.

С переводом больного на подступень «б» ему назначают комплекс ЛГ в исходном положении лежа на спине. Основное назначение этого комплекса – борьба с гипокинезией в условиях предписанного больному постельного режима и подготовка его к возможно раннему расширению физической активности. Применение ЛГ в первые дни инфаркта миокарда играет важную психотерапевтическую роль. Занятия проводит инструктор ЛФК индивидуально с каждым. Сроки назначения ЛГ и ее объем определяют коллегиально: врач-кардиолог, наблюдающий больного, врач ЛФК и инструктор. Начало занятий ЛГ предшествует первому присаживанию больного. Собственно подступень «б» предусматривает присоединение к указанной выше активности присаживание в постели, свесив ноги, с помощью медицинской сестры на 5– 10 мин 2 – 3 раза в день. Первое присаживание проводят под руководством инструктора ЛФК, который должен разъяснить больному необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в положение сидя, физически помочь больному на этапе подъема верхней части туловища и спуска конечностей, осуществлять динамический клинический контроль реакции больного на данную нагрузку. Лечебная гимнастика обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного.

Комплекс лечебной гимнастики включает в себя легкие упражнения для дистальных отделов конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних конечностей и туловища, упражнения на расслабление, дыхательные. Темп выполнения упражнений – медленный, подчинен дыханию больного. Глубину дыхания в первые дни не фиксируют, так как это может вызвать боли в сердце, головокружение и страх при последующем выполнении упражнений. Инструктор при необходимости помогает больному в выполнении упражнений. Каждое движение заканчивают расслаблением работавших мышц. После окончания каждого упражнения предусматривают паузу для расслабления и пассивного отдыха. Общая продолжительность пауз для отдыха составляет 50 – 30 % времени, затраченного на все занятие.

Во время занятий необходимо следить за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15–20 ударов делают паузу для отдыха. Через 2 – 3 дня успешного выполнения комплекса и улучшения состояния больного можно рекомендовать повторное выполнение этого комплекса упражнений во второй половине дня в сокращенном варианте. Продолжительность занятий составляет 10–12 мин.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима – до выхода его в коридор. На этой ступени активности лечебную гимнастику больной выполняет в прежнем объеме, лежа на спине, но число упражнений увеличивается.

При адекватной реакции на данный объем физической активности больного переводят на подступень «б» и ему разрешают ходить вначале вокруг кровати, затем по палате, присаживаться к столу, принимать пищу, сидя за столом. Больному назначают комплекс ЛГ, который проводят также индивидуально под руководством инструктора. Основное назначение этого комплекса – предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп выполнения упражнений регулирует инструктор, особенно в первые 2 – 3 занятия. Комплекс ЛГ выполняют в положении лежа – сидя–лежа. Число упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивают. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяют движениями в проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы мышц. В упражнения для ног вводят дополнительные усилия. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых.

Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль в груди, одышка, усталость и т.д.) необходимо прекратить или уменьшить нагрузку, сократить число повторений и дополнительно ввести дыхательные упражнения. У больных I и II классов тяжести допустимо учащение пульса на занятиях до 120 уд./мин.

Ступень III включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на прогулку на улицу. Основные задачи физической реабилитации на этой ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, выходу на прогулку на улицу, дозированной ходьбе в тренирующем режиме. На подступени IIIа занятия ЛГ проводят индивидуально или малогрупповым методом с учетом индивидуальной реакции каждого больного на нагрузку. При адекватной реакции на нагрузку больных переводят на режим подступени «б». Пациенты осваивают подъем сначала на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот вид нагрузки требует тщательности контроля и осуществляется в присутствии инструктора ЛФК, который определяет реакцию больного по пульсу, артериальному давлению и самочувствию.

Основные задачи ЛГ – подготовить больного к выходу на прогулку, дозированной тренировочной ходьбе и полному самообслуживанию. Выполнение комплекса упражнений способствует щадящей тренировке сердечно-сосудистой системы. Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ускорением. Общая продолжительность занятия 20 – 25 мин.

Начало ступени активности IV знаменуется выходом больного на улицу. Основные задачи ЛГ на этой ступени – подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового врача. На занятиях используют движение в крупных суставах конечностей с постепенно увеличивающейся амплитудой и усилием, а также для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений – средний для движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный – для движений, требующих усилий. Продолжительность занятий до 30 – 35 мин. Паузы для отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для отдыха 20 – 25% времени всего занятия.

Последующие подступени IVa и IVб отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы до 80 шагов в минуту и увеличением маршрута прогулки 2 раза в день до 1,0 – 1,5 км. Больной продолжает заниматься ЛГ, увеличивая число повторений упражнений по решению инструктора ЛФК, который оценивает воздействие нагрузок, контролируя пульс и самочувствие больного. Прогулки постепенно увеличивают до 2 – 3 км в день в 2 – 3 приема, темп ходьбы 80 – 100 шагов в минуту.

Уровень нагрузок ступени IVв доступен больным до перевода их в санаторий: примерно до 30-го дня болезни – больным первого класса тяжести; до 31–45-го дня – второго класса и 33 – 46-го дня – третьего; больным четвертого класса тяжести сроки этого уровня активности назначают индивидуально.

В результате мероприятий по физической реабилитации к концу пребывания в стационаре больной, перенесший ИМ, достигает уровня физической активности, допускающего перевод его в санаторий. Он может полностью себя обслуживать, подниматься на 1–2 пролета лестницы, совершать прогулки на улице в оптимальном для него темпе (до 2 – 3 км в 2 – 3 приема в день).

Санаторный этап. Второй этап реабилитации – послеболъничный (санаторный) – наступает с момента выписки из больницы и при неосложненном инфаркте продолжается 2 мес. В первый месяц периода выздоровления наиболее эффективно продолжать реабилитацию в кардиологическом санатории.

По результатам пробы с физической нагрузкой больных, направляемых в санаторий, подразделяют на три класса:

1-й класс – работоспособность 700 кгм/мин и более;

2-й класс – работоспособность 500 – 700 кгм/мин;

3-й класс – работоспособность 300 – 500 кгм/мин.

Задачи санаторного этапа реабилитации включают:

§ восстановление физической работоспособности, устранение остаточных явлений гипокинезии, расширение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы;

§ увеличение физической активности; подготовка к физическим бытовым и профессиональным нагрузкам.

Противопоказаниями к назначению ЛФК в этот период являются: недостаточность кровообращения II степени и выше; хроническая коронарная недостаточность IV функционального класса; тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости; рецидивирующее течение инфаркта миокарда; аневризма аорты, аневризма сердца с явлениями сердечной недостаточности.

Противопоказаниями к занятиям в кабинете ЛФК поликлиники, врачебно-физкультурного диспансера служат: частые приступы стенокардии, стенокардия покоя, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения ритма; недостаточность кровообращения свыше II стадии; стойкая артериальная гипертензия свыше 170/100 мм.рт.ст.; сопутствующий сахарный диабет тяжелой формы.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят дифференцированно в зависимости от состояния больного, особенностей клинического течения болезни, сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. Этот этап является естественным продолжением госпитальной фазы реабилитации; предусмотрено постепенное увеличение тренирующих и бытовых нагрузок, начиная с IV-й ступени активности (последней госпитальной) до заключительной – VII-й. Основное содержание программ физической реабилитации на санаторном этапе составляет лечебная гимнастика и тренировочная ходьба (табл. 3.3). Кроме того, в зависимости от опыта работы санатория и условий в эти программы можно включать плавание, ходьбу на лыжах, дозированный бег, тренировку на тренажерах (велоэргометр, третбан), спортивные игры, греблю и др.

Лечебную гимнастику в санатории выполняют групповым методом. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмическим дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени. Физическая нагрузка может быть повышена за счет включения упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.), на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), использования циклических движений (различные виды ходьбы, бег трусцой) и элементов подвижных игр. После заключительного раздела занятий показаны элементы аутогенной тренировки, способствующие постепенному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Таблица 3.3.

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда,

на санаторном этапе (по Л.Ф.Николаевой, Д.М.Аронову, Н.А.Белой, 1988)

Ступень активности	Объем и виды физической реабилитации	Бытовые нагрузки	Досуг	Ориентировочная продолжительность ступени у больных разных классов, дни
1-й	2-й	3-й
IV	ЛГ до 20 мин; тренировочная ходьба 300 – 500 м (темп до 70 шагов в минуту); пик ЧСС при нагрузках – 90–100 уд./мин, продолжительность пика до 3–5 мин 2 – 3 раза в день	Прогулки по коридору и на улице 2 – 3 раза в день (темп до 65 шагов в минуту, расстояние 2 – 4 км в день); подъем по лестнице на 2-й этаж (темп – одна ступенька за 2 с.); самообслуживание, душ	Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино)	1–3	2 – 4	4 – 7
V	ЛГ до 30 – 40 мин; тренировочная ходьба до 1 км (темп 80– 100 шагов/мин); пик ЧСС при нагрузках 100 уд./ мин, продолжительность пика до 3–5 мин 3 – 4 раз в день	То же; прогулки в темпе до 80 шагов в минуту, расстояние до 4 км в день; подъем по лестнице на 2 – 3-й этаж (темп – ступенька за 2 с)	То же; крокет, шахматы-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт)	6 – 7	6–7	10 – 12
VI	ЛГ 30–40 мин; тренировочная ходьба до 2 км (темп 100– 110 шагов в минуту); пик ЧСС при нагрузках 100– 110 уд./мин, продолжительность пика до 3–6 мин 4 – 6 раз в день	То же; прогулки (темп менее 100 шагов в минуту) на расстояние 4–6 км в день; подъем по лестнице на 3 – 4-й этаж (темп – ступенька за 1 с)	То же; кольцеброс, кегельбан, небыстрые танцы	7 – 8	9–10	7 – 8
VII	ЛГ 35–40 мин; тренировочная ходьба 2 – 3 км (темп 110 – 120 шагов в минуту); пик ЧСС при нагрузках 100– 120 уд./мин, продолжительность пика до 3–6 мин 4 – 6 раз в день	То же; прогулки (темп менее 110 шагов в минуту) на расстояние 7-–10 км в день; подъем по лестнице на 4–5-й этаж (темп – ступенька за 1 с)	То же; танцы, спортивные игры по облегченным правилам (15 – 30 мин)	7 – 8	3–4	7-я ступень активности не показана

На V-й ступени активности больным назначают дозированную тренировочную ходьбу (до 1 км) с примерным темпом ходьбы 80 – 100 шагов в минуту. Кроме дозированной по темпу и расстоянию тренировочной ходьбы больным рекомендуется прогулочная ходьба (в 2– 3 приема) общей продолжительностью до 2,0 – 2,5 ч.

При удовлетворительной реакции на нагрузки V-й ступени активности, отсутствии усиления явлений коронарной и сердечной недостаточности переходят на режим активности ступени VI.

Режим двигательной активности расширяется за счет интенсификации тренировочных и бытовых нагрузок, продолжительность занятий ЛГ увеличивается до 30 – 40 мин.

Активность в пределах VII-й ступени доступна больным 1-го и 2-го классов тяжести. Больным 3-го класса тяжести она разрешена лишь в единичных случаях при адекватной реакции на все виды нагрузок предыдущей ступени активности и отсутствии усиления или появления коронарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.

На санаторном этапе ЛФК – основной, но не единственный метод реабилитации. Определенную роль играют такие специфические курортные факторы, как бальнео-, физио- и климатотерапия, лечебный массаж. Используют естественные факторы природы, воздушные ванны, умеренное солнечное облучение, сон на воздухе.

Амбулаторный этап. Третий (амбулаторный) этап реабилитации начинается с 3 – 4-го месяца от начала заболевания и продолжается при установлении инвалидности в течение всей жизни.

При условии регулярных занятий на предыдущем этапе физическая работоспособность приближается к такой, как у здоровых людей того же возраста, – 700 – 900 кгм/мин.

Задачи этого этапа:

■ поддержание и увеличение физической работоспособности;

■ вторичная профилактика ИБС и повторного инфаркта.

На втором-третьем месяце выздоровления больные находятся дома под наблюдением участкового врача поликлиники. Они занимаются ЛФК во врачебно-физкультурном диспансере (ВФД), поликлинике 3 – 5 раз в неделю или самостоятельно в домашних условиях. При занятиях ЛГ, тренировках на велотренажере, беговой дорожке от 10 до 20 мин в конце месяца оптимальным считают увеличение ЧСС на 20 – 25 уд./мин, но не более 120 уд./мин. В дополнение к ЛГ показаны прогулки 2 раза в день на 3 – 5 км, к концу месяца допустима на 2 – 3 мин. ускоренная ходьба с увеличением ЧСС до 135 – 145 уд./мин.

При этом физические упражнения аналогичны применяемым у людей с ослабленным здоровьем и сниженной физической работоспособностью. Применяют ЛГ, ходьбу, подъем по лестнице на 3 – 5-й этаж 2 – 3 раза, занятия на тренажерах общего действия, спортивные игры с облегченными правилами, массаж. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных с инфарктом миокарда составляют от 2 до 4 мес.

В дальнейшем больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями противопоказаны значительные физические нагрузки, работа, связанная с нервно-психическим напряжением, в неблагоприятной экологической или экстремальной обстановке, при интенсивном шуме, вибрации, смене температур, вдали от населенных пунктов.